PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

KECAMATAN HARJAMUKTI
KELURAHAN KALIJAGA
Jl. Pramuka No.45 Kebon Pelok Telpon : 0231 485164 Kode Pos 45144 Cirebon
Website : www.kecharjamukti.cirebonkota.go.id email : kelurahankalijaga45@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 517/214/Kel.Kjg/V/2024

Yang bertanda Tangan dibawah ini Lurah Kalijaga Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon,
menrangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ROMLAH

NIK : 3274036102790001

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 Th

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Status Perkawainan : Kawin

Adalah benar-benar warga Desa Pengampaan, kelurahan kalijaga, Kecamatan Harjamukti,

Kota Cirebon dan Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada hari Senin, Tanggal 04
Maret 2019 Jam 21.30 Wib di RSUD Gn. Jati Kota Cirebon. Serta di Makamkan dipemakaman
umum ( TPU ) Mungsi Kelurahna Kalijaga Kecmatan harjamukti Kota Cirebon.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Segala akibat dari keluarnya surat ini menajdi tanggung jawab
pemohon dan pihak yang bekepentingan.

Cirebon, 16 Mei 2024

an. Lurah Kalijaga
Kasi Administrasi Pemerintahan dan Pelayanan

Sunarto, S.Sos
NIP. 19710601 200801 1 004