PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONGGEOK
Jln.Satar Mese - Iteng, Desa Ponggeok, Kec. Satar Mese, Kab.Manggarai, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Email: puskesmasponggeok11@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PONGGEOK
NOMOR : 002/ 400.7.2.13 / PP/ VIII /2023

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN, JADWAL PELAYANAN, TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI UPTD PUSKESMAS PONGGEOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONGGEOK,

Menimbang : a. Bahwa UPTD Puskesmas adalah fasilitas kesehatan

tingkat pertama yang bertujuan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Agar kualitas pelayanan
di UPTD Puskesmas Ponggeok transparan dan akuntabel
serta efektif dan efisien maka perlu menyediakan Jenis-
Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif Retribusi
Pelayanan yang memenuhi kebutuhan masyarakat;
b. bahwa Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan yang dimaksud pada huruf a, perlu
diinformasikan kepada masyarakat melalui brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster, dan spanduk;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok
tentang Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan yang disediakan di UPTD Puskesmas
Ponggeok;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
 2023 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor : Per/20/M.PAN/04/2006 tentang
Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
7. Surat Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur NegaraNomor : 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Manggrai No.6 Tahun 2023
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PONGGEOK

TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
DI UPTD PUSKESMAS PONGGEOK.
Kesatu : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif Retribusi
Pelayanan di UPTD Puskesmas Ponggeok sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif Retribusi
Pelayanan di UPTD Puskesmas Ponggeok yang disediakan
 wajib diberitahukan kepada masyarakat sesuai
permintaan dan wajib dilakukan oleh tenaga Kesehatan
yang kompeten di bidangnya.
Ketiga : Semua petugas klinis yang melaksanakan pelayanan
bertanggung jawab kepada Kepala UPTD Puskesmas
Ponggeok.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponggeok
Pada tanggal : 1 Agustus 2023
Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok

Adrianus Gaur
Lampiran I :Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok
Nomor : 002/ 400.7.2.13 / PP/ VIII /2023
Tanggal : 01 Agustus 2023
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan Yang Disediakan Di Uptd Puskesmas
Ponggeok

NO JENIS-JENIS PELAYANAN

A. UKM Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Keluarga yang bersifat UKM
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

B. UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer
3. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
4. Pelayanan Kesehatan Lansia
5. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olah Raga
6. Pelayanan Kesehatan Jiwa

C. UKP
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan Kesehatan Keluarga bersifat UKP
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Gizi Bersifat UKP
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Kefarmasian
8. Pelayanan Laboratorium
1. Pelayanan Rawat Inap
2. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit/Sehat (MTBS)
D. Jaringan Pelayanan UPTD Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Yankes
1. UPTD Puskesmas Pembantu
2. UPTD Puskesmas Keliling
3. Bidan Desa
4. Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya
E. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan & K3
1. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
2. Pengelolaan Kebakararan Puskesmas Ponggeok
3. Pengelolaan Sistem Utilitas

Ponggeok, 01 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas
Ponggeok

Adrianus Gaur
Lampiran II : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok
Nomor : 002/ 400.7.2.13 / PP/ VIII /202
Tanggal : 01 Agustus 2023
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan Yang Disediakan Di Uptd Puskesmas
Ponggeok

JENIS-JENIS PELAYANAN DALAM GEDUNG DAN LUAR

NO
GEDUNG
A. Dalam Gedung
1. Semua pelayanan yang bersifat UKP
2. Pelayanan Administrasi

B. Luar Gedung
Semua pelayanan yang bersifat UKM

Ponggeok, 21 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas
Ponggeok

Adrianus Gaur
Lampiran III : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok
Nomor : 002/ 400.7.2.13 / PP/ VIII /2023
Tanggal : 01 Agustus 2023
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan Yang Disediakan Di Uptd Puskesmas
Ponggeok

JENIS-JENIS PELAYANAN DI JARINGAN PELAYANAN UPTD

NO
PUSKESMAS
A. UPTD Puskesmas Pembantu
1. Pelayanan yang bersifat UKM, dan
2. Pelayanan yang bersifat UKP
3. Pelayanan Administrasi

B. UPTD Puskesmas Keliling

1. Pelayanan yang bersifat UKM
2. Pelayanan yang bersifat UKP

C. Bidan Desa
1. Pelayanan yang bersifat UKM
2. Pelayanan yang bersifat UKP
3. Pelayanan Administrasi

Ponggeok, 01 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas
Ponggeok

Adrianus Gaur
Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok
Nomor : 002/ 400.7.2.13 / PP/ VIII /2023
Tanggal : 01 Agustus 2023
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan Yang Disediakan Di Uptd Puskesmas
Ponggeok

NO JADWAL PELAYANAN DIUPTD PUSKESMAS PONGGEOK

A. Pelayanan yang bersifat UKM (Pelayanan Luar Gedung)

Setiap hari, sesuai jadwal, jenis dan tempat kegiatan.

B. Pelayanan yang bersifat UKP (Pelayanan Dalam Gedung)

1. Pendaftaran ;
• Hari Senin sd Kamis : 07.30 - 12.00 WITA
• Hari Jumat : 07.30 - 11.00 WITA
2. Pelayanan Umum ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
2. Pelayanan Gigi dan Mulut ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
4. Pelayanan Gawat Darurat ;
• Setiap Hari 1 x 24 jam
5. Pelayanan Persalinan ;
• Setiap Hari 1 x 24 jam
6. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
7. Pelayanan Pasca Persalina (Nifas) ;
• Setiap Hari sesuai Persalinan
8. Pelayanan Farmasi ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
 Pelayanan Laboratorium ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
9. Pelayanan MTBS ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
10. Pelayanan Rujukan ;
• Setiap Hari 1 x 24 jam
11. Pelayanan Kesehatan Jiwa ;
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
12. Pelayanan Rawat Inap ;
• Setiap Hari 1 x 24 jam
B Jaringan Pelayanan UPTD Puskesmas
1. Pelayanan di UPTD Puskesmas Pembantu (Pustu) :
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
• UGD dan Persalinan 24 Jam
2. Pelayanan di UPTD Puskesmas Keliling
Sesuai jadwal, jenis dan tempat kegiatan
3. Pelayanan di Bidan Desa
• Hari Senin sd Kamis : 08.00 - 16.00 WITA
• Hari Jumat : 08.00 - 15.00 WITA
Istirahat Makan (12.00 s. d 13.00)
• UGD dan Persalinan 24 Jam

Ponggeok, 01 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas
Ponggeok

Adrianus Gaur
LampiranV: Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ponggeok
Nomor : 002/ 400.7.2.13 / PP/ VIII /2023
Tanggal :01 Agustus 2023
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan, Jadwal Pelayanan, Tarif
Retribusi Pelayanan Yang Disediakan Di Uptd Puskesmas
Ponggeok berdasarkan PERDA Nomor 6 Tahun 2023 Tentang
Pajak daerah dan Retribusi Daerah.

a. PELAYANAN RAWAT JALAN

JASA
SARANA PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
(Rp) (Rp)
Paket Pemeriksaan Rawat
1. 10.000,00 6.000,00 4.000,00
Jalan

b. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT DAN RUANG TINDAKAN

JASA
NO PELAYANAN
JENIS PELAYANAN SARANA (Rp) Tarif
(Rp)
Perawatan Luka Post
1 6.000,00 4.000,00 10.000,00
Heacthing Tanpa Infeksi
Perawatan Luka Post
2 Heacthing Dengan 9.000,00 6.000,00 15.000,00
Infeksi
Perawatan Luka Bakar 6.000,00 4.000,00 10.000,00
3 < 7,5 %
Perawatan Luka Bakar 15.000,00 10.000,00 25.000,00
4 8< 5%
5. Buka Jahitan 1-3 3.000,00 2.000,00 5.000,00
jahitan
6. Buka jahitan 4-9 6.000,00 4.000,00 10.000,00
jahitan
Buka jahitan lebih dari
7. 12.000,00 8.000,00 20.000,00
10 jahitan
8. Angkat Drain 9.000,00 6.000,00 15.000,00
9. Perawatan Luka 30.000,00 20.000,00 50.000,00
Gangren
10. Pemasangan Kateter 60.000,00 40.000,00 100.000,00
Tetap
11. Pencabutan Keteter 6.000,00 4.000,00 10.000,00
Tetap
12. Pemeriksaan Visus dan
Buta Warna 3.000,00 2.000,00 5.000,00
13. Pemasangan Tampon 9.000,00 6.000,00 15.000,00
Hidung
14. Incisi Absces 24.000,00 16.000,00 40.000,00
15. Cross Incisi 12.000,00 8.000,00 20.000,00
16. Extraksi Kuku 12.000,00 8.000,00 20.000,00
17. Spoeling Telinga 12.000,00 8.000,00 20.000,00
18. Irigasi Mata 12.000,00 8.000,00 20.000,00
Exterpasi
19. Lipoma/aterom/ganglion 60.000,00 40.000,00 100.000,00
20. Pelayanan EKG 30.000,00 20.000,00 50.000,00
Fiksasi jari tangan dan
21. 6.000,00 4.000,00 10.000,00
kaki di
22. Nebulisasi dengan obat 27.000,00 18.000,00 45.000,00
23. Per-jenis Suntikan 3.000,00 2.000,00 5.000,00
(IV/IM/SC/IC)
Mengeluarkan benda
24. asing dari telinga, 9.000,00 6.000,00 15.000,00
hidung, mata
25. Re haechting 30.000,00 20.000,00 50.000,00
26. Sircumsisi 120.000,00 80.000,00 200.000,00
Reposisi Manual
Prolapsrekti,
27. haemoroid, prolaps 15.000,00 10.000,00 25.000,00
uteri
pemasangan kateter
28. 6.000,00 4.000,00 10.000,00
urin tidak tetap
29. Jahit
jahitan
luka 1 s/d 3
30.000,00 20.000,00 50.000,00
30. Jahit
Jahitan
Luka 4 s/d 9 57.000,00 38.000,00 95.000,00
31. Jahit luka lebih dari
10 jahitan 90.000,00 60.000,00 150.000,00
Perawatan luka lecet
32. dibawah 4 lokasi
12.000,00 8.000,00 20.000,00
Luka
perawatan luka lecet di
33. atas 4 lokasi 30.000,00 20.000,00 50.000,00
luka(Multiluka lecet)
Perawatan post trauma
34. 4.000,00 6.000,00 10.000,00
tanpa luka
35. Pemasangan NGT (RJ) 57.000,00 38.000,00 95.000,00
perawatan post
36. amputasi jari 9.000,00 6.000,00 15.000,00
kaki/tangan
Pemasangan
37. penyanggah Leher
90.000,00 60.000,00 150.000,00
(Neck Collar)
Pemakaian
O2/liter
38. pemberian/me 120,00 80,00 200,00
nit
Pasang Spalk
39. Ekstermitas 30.000,00 20.000,00 50.000,00
Atas/Bawah
40. Resusitasi/RJP
sederhana 45.000,00 30.000,00 75.000,00
41. Pemasangan infus 24.000,00 16.000,00 40.000,00
Pemasangan
42. infus ulang 12.000,00 8.000,00 20.000,00
43. Pencabutan infus 6.000,00 4.000,00 10.000,00
44. Pemberian ATS 60.000,00 40.000,00 100.000,00
45. Pemberian ABU 60.000,00 40.000,00 100.000,00
46. Kumba Lambung 30.000,00 20.000,00 50.000,00
Pemberian obat
47. suppositoria vaginal dan 6.000,00 4.000,00 10.000,00
rectal
48. Visum
Luar
Et Repertum 15.000,00 10.000,00 25.000,00
49. Pemasangan Cerobong 3.000,00 2.000,00 5.000,00
 Angin
50. Buli-buli panas/dingin 6.000,00 4.000,00 10.000,00
51. Suction 9.000,00 6.000,00 15.000,00
52. Pemasangan Mitella 3.000,00 2.000,00 5.000,00
53. Lavamen/klisma 6.000,00 4.000,00 10.000,00

a. POLI KIA DAN KB

JASA
SARANA PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
(Rp) (Rp)
1.Pemeriksaan Neonatus 9.000,00 6.000,00 15.000,00
2.Tindik Telinga 15.000,00 10.000,00 25.000,00
3.Inspekulo 15.000,00 10.000,00 25.000,00
4.Pemeriksaan Balita Sakit 6.000,00 4.000,00 10.000,00
5.Perawatan Neonatus Komplikasi 12.000,00 8.000,00 20.000,00
6.Pelayanan Akupresur 12.000,00 8.000,00 20.000,00
7.Pemasangan IUD 48.000,00 32.000,00 80.000,00
8.Pencabutan IUD 36.000,00 24.000,00 60.000,00
9.Pemasangan IMPLAN 48.000,00 32.000,00 80.000,00
10.Pencabutan IMPLAN 48.000,00 32.000,00 80.000,00
11.Komplikasi IUD 90.000,00 60.000,00 150.000,00
12.Komplikasi
IMPLAN
post pencabutan 60.000,00 40.000,00 100.000,00
13.Pelayanan KB suntik 6.000,00 4.000,00 10.000,00

b. POLI GIGI DAN MULUT

JASA
N SARANA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
O (Rp) (Rp)
I Tindakan Sederhana
Tumpatan sementara 1 (satu)
1. 15.000,00 10.000,00 25.000,00
gigi tanpa bor
Cabut gigi sulung dengan
2. 15.000,00 10.000,00 25.000,00
topical anastesi
Cabut gigi permanen dengan
3. 15.000,00 10.000,00 25.000,00
topical Anastesi
4. Kontrol dry soket 12.000,00 8.000,00 20.000,00
pembersihan kapaitas
5. 12.000,00 8.000,00 20.000,00
gigi/lubang gigi

II Tindakan Kecil
1. Cabut gigi permanen dengan 30.000,00 20.000,00 50.000,00
local anastesi tanpa penyulit
2. Cabut gigi sulung dengan 30.000,00 20.000,00 50.000,00
injeksi/local Anastesi
open bur/ekstrasi pulpa per
3. akar gigi termasuk
pengobatan pulpa dan 30.000,00 20.000,00 50.000,00
tumpatan sementara
4. Tumpatan (GIC) pada oklusal 30.000,00 20.000,00 50.000,00
gigi
5. fissure sealent 30.000,00 20.000,00 50.000,00
6. Topical aplikasai per gigi 30.000,00 20.000,00 50.000,00
7. Insisi abses intra oral 30.000,00 20.000,00 50.000,00

III Tindakan Sedang

1. Operculectomy 60.000,00 40.000,00 100.000,00
2. Ginggivectomy 60.000,00 40.000,00 100.000,00
3. Scaling (bersih karang gigi) 60.000,00 40.000,00 100.000,00
per rahang
4. Tumpatan permanen (GIC) 60.000,00 40.000,00 100.000,00
OD/OM/MOD (Per Gigi)
5. Tumpatan permanen
(composite) OD/OM/MOD (Per 90.000,00 60.000,00 150.000,00
Gigi)
6. Eksisi Epulis kecil 45.000,00 30.000,00 75.000,00
7. Curretage per regio 45.000,00 30.000,00 75.000,00
8. Insisi abses ekstra oral 45.000,00 30.000,00 75.000,00
9. Fiksasi Interdental 45.000,00 30.000,00 75.000,00
IV Tindakan Berat
1. Cabut 1 (satu) gigi dengan 90.000,00 60.000,00 150.000,00
lokal anastesi ada penyulit
2. Odontectomy 300.000,0 200.000,00 500.000,00
0
3. Fiksasi fraktur Mandibula 288.000,0 192.000,00 480.000,00
Sederhana 0
4. Reposisi mandibula 180.000,0 120.000,00 300.000,00
0

c. PELAYANAN RAWAT INAP

JASA
N JENIS PELAYANAN SARAN PELAYAN TARIF
O A AN (Rp)
(Rp) (Rp)
1.Biaya perawatan perhari 45.000,00 30.000,00 75.000,00
2.Perawatan Jenazah 60.000,00 40.000,00 100.000,00
3.Pengawetan Jenazah 210.000,00 140.000,00 350.000,00

d. PELAYANAN RUANG BERSALIN

JASA
SARANA PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) TARIF (Rp)
1.Konsul Obgyn 18.000,00 12.000,00 30.000,00
2.Pemasangan IUD Pascasalin 60.000,00 40.000,00 100.000,00
Pengambilam Sekret Vagina
3. 24.000,00 16.000,00 40.000,00
(Pap Smear)
Pertolongan Persalinan
4. 420.000,00 280.000,00 700.000,00
Normal
Pelayanan Penanganan
5. 570.000,00 380.000,00 950.000,00
Komplikasi Kebidanan
Pelayanan Penanganan
6. 105.000,00 70.000,00 175.000,00
Komplikasi Bayi Baru Lahir
 Tindakan Pra-rujukan pada
7.komplikasi Kebidanan dan
Bayi Baru Lahir
8.Perawatan Bayi Risiko Tinggi
9.Tindakan Manual Plasenta
75.000,00 50.000,00 125.000,00
90.000,00 60.000,00 150.000,00
105.000,00 70.000,00 175.000,00

e. PELAYANAN LABORATORIUM
JASA TARIF (Rp)
JENIS SARANA PELAYANAN
NO (Rp) (Rp)
PELAYANAN
Laboratorium
I Sederhana

1. Darah rutin otomatik 33.000,00 22.000,00 55.000,00

(Haematology Analiser)
2. Hemoglobin (HB Sahli) 3.600,00 2.400,00 6.000,00
3. LED 10.800,00 7.200,00 18.000,00
4. Waktu perdarahan (BT) 6.000,00 4.000,00 10.000,00
5. Waktu pembekuan (CT) 6.000,00 4.000,00 10.000,00
Pemeriksaan hapusan
6. 6.000,00 4.000,00 10.000,00
darah tepi
Diferensiasi count
7. 6.000,00 4.000,00 10.000,00
(perhitungan sel darah)
II Pemeriksaan
Klinik
Kimia

* Pemeriksaan Dengan
Alat Fotometer
1. Pemeriksaan
sewaktu
gula 12.000,00 8.000,00 20.000,00
2. Pemeriksaan
puasa
gula 12.000,00 8.000,00 20.000,00
Pemeriksaan glukosa
3. 12.000,00 8.000,00 20.000,00
2 jam PP
4. SGOT 15.000,00 10.000,00 25.000,00
5. SGPT 15.000,00 10.000,00 25.000,00
6. GGT 15.000,00 10.000,00 25.000,00
7. UREUM 15.000,00 10.000,00 25.000,00
8. CREATININ 18.000,00 12.000,00 30.000,00
9. Asam Urat 18.000,00 12.000,00 30.000,00
10. Bilirubin total 15.000,00 10.000,00 25.000,00
11. Bilirubin Direc 24.000,00 16.000,00 40.000,00
12. Protein Total 24.000,00 16.000,00 40.000,00
13. Albumin 12.000,00 8.000,00 20.000,00
14. Globulin 12.000,00 8.000,00 20.000,00
15. Alkalin Phospat 24.000,00 16.000,00 40.000,00
16. Calcium 18.000,00 12.000,00 30.000,00
17. Kolesterol Total 15.000,00 10.000,00 25.000,00
18. LDL Kolesterol 18.000,00 12.000,00 30.000,00
19. HDL Kolesterol 21.000,00 14.000,00 35.000,00
20. Trigliserida 21.000,00 14.000,00 35.000,00
21. CK 24.000,00 16.000,00 40.000,00
22. CKMB 24.000,00 16.000,00 40.000,00
* Pemeriksaan Kimia
Klinik Accucheck
1. Cholesterol 12.000,00 8.000,00 20.000,00
2. Asam Urat 9.000,00 6.000,00 15.000,00
Rapit Tes Covid-19
3. Darah Kapiler 48.000,00 32.000,00 80.000,00
4. Swab Antigen Covid-19 90.000,00 60.000,00 150.000,00
5. Glucosa 9.000,00 6.000,00 15.000,00

III Pemeriksaan Urinalisa

1. Urine lengkap (stik) 15.000,00 10.000,00 25.000,00
2. Glukosa urine 9.000,00 6.000,00 15.000,00
3. Protein Urine 6.000,00 4.000,00 10.000,00
4. Bilirubin Urin 6.000,00 4.000,00 10.000,00
5. Sedimen Urine 6.000,00 4.000,00 10.000,00
Pemeriksaan Serologi
IV
Dan Imunologi
1. WIDAL TEST 48.000,00 32.000,00 80.000,00
2. Plano test (test 15.000,00 10.000,00 25.000,00
kehamilan)
3. IgM/IgG Thypoid 60.000,00 40.000,00 100.000,00
4. IgM/IgG Dengue 41.400,00 27.600,00 69.000,00
Pemeriksaan golongan
5. 4.200,00 2.800,00 7.000,00
darah A/B/O/Rhesus
6. Pemeriksaan HbAsG 30.000,00 20.000,00 50.000,00
Strip
7. Pemeriksaan Anti HCV 30.000,00 20.000,00 50.000,00
8. Rapid Test Serum 60.000,00 40.000,00 100.000,00
Covid -19
9. VDRL 21.000,00 14.000,00 35.000,00
V Pemeriksaan Mikrobiologi Dan Parasitologi
1. MicroScopis Malaria 24.000,00 16.000,00 40.000,00
(DDR)
f. PELAYANAN RUJUKAN AMBULANCE DARAT
JASA
N JENIS SARANA PELAYANA TARIF
O PELAYANAN (Rp) N (Rp) (Rp)
1. Rujukan Kategori 6.400,00 4.800,00 16.9000,00
Puskesmas
PerdesaanPer-KM (PP)
2. Rujukan Kategori 6.600,00 4.400,00 11.000,00
Puskesmas Terpencil
Per-KM (PP)
3. Rujukan Kategori 7.800,00 5.200,00 13.000,00
Puskesmas Sangat
Terpencil Per-KM
4. Rujukan Dalam Kota 30.000,00 20.000,00 50.000,00
Reo (PP)

Ponggeok, 1 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas
Ponggeok

Adrianus Gaur