Anda di halaman 1dari 2

Komite Etik Penelitian (KEP) Tanggal Berlaku :

Fakultas Ilmu Kesehatan


ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
Formulir Permohonan Uji Kelayakan Etik
Penelitian

FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK


(Penelitian dengan Sampel Uji Manusia)

Identitas Penelitian
1 Nama Peneliti YUNITA WAHYU RENANINGTYAS
2 Nama Pembimbing 1 Nurul Istiqomah, S.kep.Ns.,M.Kep
3 Nama Pembimbing 2 Anik Enikmawati,S.kep.Ns.,M.Kep
4 NIM/No. Identitas 02202206229
5 Alamat Rumah Karanggedhe
6 Telp/HP. 082327674241
7 Email
Identitas Institusi
1 Institusi Penelitian RS Karima Utama
2 Alamat Institusi Jln amarta no 8-10, Kartasura
3 Telp. Institusi 0271784040
4 Alamat Institusi Jln amarta no 8-10, Kartasura
5 Email Rskarimautama.solo@gmail.com
Informasi Penelitian
1 Judul Penelitian PENGARUH TERAPI RELAKSASI BERMAIN FIDGET
TERHADAP PENURUNAN TINGKAT NYERI PASIEN
USIA SEKOLAH POST OPERASI EKSTERMITAS BAWAH
2 Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam penelitian yang akan dilakukan
adalah bagaimana Pengaruh terapi relaksasi bermain fidget
terhadap penurunan tingkat nyeri pasien usia sekolah post op-
erasi ekstermitas bawah di RS Karima Utama
3 Tujuan Penelitian Untuk mengetahui pengaruh terapi relaksasi bermain fidget
terhadap penurunan tingkat nyeri pasien usia sekolah post op-
erasi ekstermitas bawah di RS Karima Utama

4 Metodologi Desain yang akan digunakan adalah pre eksperimen dengan


rancangan one group pretest-posttest
A Jenis Bahan Pemeriksaan Tingkat nyeri pasien post operasi usia sekolah
B Cara Pengambilan Menggunakan kuesioner Face pain Scale
C Waktu Pengambilan Desember 2023
D Lokasi Pengambilan RS Karima Utama
E Jumlah Sampel/Responden 56 Responden
F Frekuensi Pengambilan Setiap hari
G Lokasi Penelitian RS Karima Utama

Tanggal :…………………….
Sekretaris KEP Pengusul

(…......................................................) (Nama Terang.)

Anda mungkin juga menyukai