PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KOORDINATOR WILAYAH DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN DAMPIT

SD NEGERI 1 PAMOTAN
JL. A.Yani No. 108 Desa Pamotan Kode Pos : 65181 NPSN : 20517136 NSS : 101051818008 E-Mail : sdpamotan1dampit@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022-2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : …………………………………….. (16 digit)
4. No.Akta Kelahiran : ......................................................
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. No. KPS / KKS /KIP(jika menerima) : ……………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm : 2 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS/KHS/KIP (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
....................., .............................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Calon
Diisi oleh Panitia PPDB, Peserta Didik
3 x 4 cm

...............................
................................... ...................................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm 3. Kartu Keluarga (KK) 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 4. KPS / KKS (jika menerima) . 6. ............................................
 PENDAFTARAN SISWA BARU SD NEGERI 1 PAMOTAN PENDAFTARAN SISWA BARU SD NEGERI 1 PAMOTAN
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023 TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Dibuka pendaftaran siswa baru mulai tanggal 1 Maret 2022 dengan persyaratan Dibuka pendaftaran siswa baru mulai tanggal 1 Maret 2022 dengan persyaratan
sebagai berikut : sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah TK/Sederajat ( 1 Lembar ) 1. Fotokopi Ijazah TK/Sederajat ( 1 Lembar )
2. Fotokopi Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ( 1 Lembar ) 2. Fotokopi Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ( 1 Lembar )
3. Fotokopi KK ( Kartu keluarga ) ( 1 Lembar ) 3. Fotokopi KK ( Kartu keluarga ) ( 1 Lembar )
4. Fotokopi KTP Ayah dan Ibu/Wali ( 1 Lembar ) 4. Fotokopi KTP Ayah dan Ibu/Wali ( 1 Lembar )
5. Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan 5. Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan

BEBAS UANG PENDAFTARAN BEBAS UANG PENDAFTARAN

MENDAPAT SUBSIDI MENDAPAT SUBSIDI
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga

Bagi Orangtua/wali calon murid kelas 1 yang sudah melengkapi ketentuan di atas, Bagi Orangtua/wali calon murid kelas 1 yang sudah melengkapi ketentuan di atas,
diharap mengumpulkan berkas ke kantor SD NEGERI 1 PAMOTAN ; diharap mengumpulkan berkas ke kantor SD NEGERI 1 PAMOTAN ;

Hari : Senin s.d Sabtu Hari : Senin s.d Sabtu

Pkl : 08.00 – 12.00 Pkl : 08.00 – 12.00
Atau Atau
Hari : Jum’at Hari : Jum’at
Pkl : 08.00 – 11.00 Pkl : 08.00 – 11.00

Contact Person : Contact Person :

1. Eni Usiyah, S.Pd ( 085 106 320 800 ) 1. Eni Usiyah, S.Pd ( 085 106 320 800 )
2. Puspita Ngesti Rahayu, S.Pd ( 085 335 578 153 ) 2. Puspita Ngesti Rahayu, S.Pd ( 085 335 578 153 )
BEBAS UANG BEBAS UANG
PENDAFTARAN PENDAFTARAN
MENDAPAT SUBSIDI : MENDAPAT SUBSIDI :
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga

BEBAS UANG BEBAS UANG

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
MENDAPAT SUBSIDI : MENDAPAT SUBSIDI :
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga

BEBAS UANG BEBAS UANG

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
MENDAPAT SUBSIDI : MENDAPAT SUBSIDI :
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga

BEBAS UANG BEBAS UANG

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
MENDAPAT SUBSIDI : MENDAPAT SUBSIDI :
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga

BEBAS UANG BEBAS UANG

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
MENDAPAT SUBSIDI : MENDAPAT SUBSIDI :
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga

BEBAS UANG BEBAS UANG

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
MENDAPAT SUBSIDI : MENDAPAT SUBSIDI :
Seragam Batik Seragam Batik
Seragam Olahraga Seragam Olahraga