FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMK DARUL FALAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. DATA SISWA (diisi dengan benar)
1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama Lengkap :
3. Alamat :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Asal Sekolah :
6. Jumlah NEM/Nilai UAS : .
B. DATA ORANG TUA
1. Nama
Ayah :
Ibu :
2. Pekerjaan
Ayah : 1. Tani 2. Guru 3. Wiraswasta 4. Lain-lain ………......
Ibu : 1. Tani 2. Guru 3. Wiraswasta 4. Lain-lain ………......
3. Pendidikan Terakhir
Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. S.1 4. Lain-lain ………......
Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. S.1 4. Lain-lain ………......
4. Alamat :

5. Pendapatan Orang Tua/bln : 1. 0-100 rb 2. 100-500 rb 3. 500 rb-1 juta 4. 1 juta ke atas
6. Berdomisili di Pondok : 1. Ya 2. Tidak
C. PERSYARATAN
1. Uang Pendaftaran : Rp. 30.000,- (tiga puluh ribu rupiah)
2. Pas Photo hitam putih (3 x 4) : 5 Lembar
3. Foto Copy Ijazah legalisir : 4 Lembar
4. Foto Copy SKHU legalisir : 4 Lembar
6 Foto copy kartu peserta UN : 1 Lembar
7 Foto copy kartu NISN : 1 Lembar
8 Foto copy KK (Kartu Keluarga) : 2 Lembar
5 Foto copy KTP (Ayah & Ibu) : 3 Lembar
.7 Map Snail Hacter teransparan
: 1 Buah
warna merah
Daftar ulang dilaksanakan pada tanggal 08 Juni 2021
D. PERNYATAAN SISWA
1. Setelah saya diterima sebagai siswa SMK. Darul Falah, saya bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku
2. Saya bersedia menyelesaikan pelajaran di SMK. Darul Falah sampai memperoleh STTB/Ijazah
3. Saya bersedia mengikuti Ekstra Kurikuler yang diselenggarakan SMK. Darul Falah

Bondowoso, …………………………2021

Pendaftar Petugas

…………………… ………………………

Catatan : Formulir pendaftaran ini disetor kembali paling lambat tanggal 31 Mei 2021