Buku pedoman

pengelolaan rekam medis

Puskesmas beutong ateuh

Kec.beutong ateuh banggalang
kab.nagan raya
provinsi aceh

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter
dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam
rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien
sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik
mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan
dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh se-
mua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun ru-
jukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tin-
dakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana
proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu
adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara,
pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan
arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala
 pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat daru-
rat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi
merupakan salah satu factor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan
di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam rangka
usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk mene-
gakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat dipergu-
nakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
  Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai seba-
gai bahan pertanggung jawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang diberikan
kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan
pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator rekam D III Rekam Tanpa sertifikat ketrampi-
medis Medis /setingkat lan khusus

2 Administrator Minimal SLTA/ set-  Masa kerja minimal 2 th

rekam medis ingkat mengelola rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu mengoperasion-
alkan komputer

A. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya
berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancaran-
nya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang
administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang
mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit
pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam
medis ke unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator
rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya
tenaganya dapat tercukupi.

BAB III
STANDAR FASILITAS
 A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai
front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ru-
angan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan Puskesmas,
jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka
rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga
sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkam untuk
pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan
sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin,
ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
 3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti kom-
puter, laptop, kunci, cap, dsb.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua suku
kata dengan demikian nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya nama
ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga
atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan
menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas
rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk
keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempur-
nakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata
akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian na-
manya sendiri
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
b. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut nama suku
dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata
pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan
orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya be-
ragama kristen
f. Petunjuk silang
 Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lain-
nya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan
tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang lang-
sung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau
dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samara
ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali

Diindeks menjadi : Albar, Akhmad

Gozalli, Muhammad bin
3. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

4. Nama cina, korea, Vietnam

 Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya (ketu-
runan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
5. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
 Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengin-
deks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH
Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diper-
lukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah
dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang
akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan BukuKartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang per-
nah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
 Tahun kunjungan

Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja

1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke
Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan menggu-
nakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer
- Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kar-
tunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-
waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan di-
belakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk memper-
baiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat
penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan
kerahasiaanya.

D. PROSEDUR REKAM MEDIS

 1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk keper-
luan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain
dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyim-
panan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Per-
menkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9:
“Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disim-
pan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu
sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegu-
naan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegu-
naan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite
yang benar benar mengusasi tentang rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
 Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas de-
nagn beranggotakan sekurang kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis,
unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi dis-
impan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan
dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan

i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan

jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite
rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

F. ALUR REKAM MEDIS

 Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat
yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan
dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .bilamana rekam
medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien,
puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil rekam
medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter
tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , se-
hingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset
akan mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu
sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
personil rekam medis harus berpegang pada pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan
istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan
harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta
telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan
berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative
 - Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan
pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pe-
meriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi
ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis
dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan coordi-
nator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang
sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertataden-
gan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya raha-
sia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. In-
formasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang coor-
dinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk
mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas
pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien
baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara
di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli dan
hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan se-
cara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.