1

BAB I PENDAHULUAN

Dalam bab ini akan dibahas tentang penyakit-penyakit yang memiliki karakteristik berupa lesi yang terpigmentasi. Dimulai dari lesi yang berwarna ungu / biru hingga diskolorisasi yang terjadi pada gigi. Kesemuanya memiliki etiologi dan manifestasi oral yang khas masingmasing. Jenis penyakit lebih sering ditemukan pada pasien dengan penyakit immunosuppresi daripada yang normal. Jenis kelainan yang memiliki ciri lesi berwarna ungu yang akan dibahas terdiri dari Hemangioma, Varix, Angiosarcoma, Kaposis Sarcoma, dan Telangiectasia. Kesetiapnya memiliki ciri khas, seperti Telangiectasia yang merupakan penyakit herediter, yang agak berbeda dengan yang lain. Berbeda dengan penyakit-penyakit di atas , Amalgam Tatto, Hairy Tongue, dan Grahite Tatto merupakan jenis penyakit yang memiliki ciri khas adanya pigmentasi berwarna abu-abu / hitam, atau diskolorisasi pada gigi yang memiliki ciri berupa pewarnaan pada gigi. Tentunya , ciri khas tersebut perlu diketahui secara detail agar dapat dilakukan diagnosis yang tepat , tidak hanya melalui visualisasi, tapi juga dengan miskroskopis yang digunakan untuk pertimbangan pengobatan secepatnya.

BAB II Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral

1.

Blue/ Purple Vaskular Lesions

1.1. Hemangioma Lesi vaskular yang timbul karena adanya proliferasi melalui saluran vaskular yaitu hamartomas yang menyerupai tumor dan timbul pada masa kanak-kanak; dewasa (terutama orang tua), proliferasi yang tidak berkembang dengan cepat pada umumnya disebut varicositis.

Hemangioma yang terjadi pada masa kanak-kanak ditemukan pada kulit, pada telapak tangan, dan jarikan ikat pada membran mukosa. Kira-kira 85% onset hemangioma pada masa kanak-kanak akan membaik setelah pubertas dan hal itu terjadi secara spontan.

Gambar 1. Hemangioma pada anak-anak

Pembuluh epitelium yang terkena lesi akan tersumbat dan tampak berwarna biru kemerahan atau jika tidak terlalu dalam jaringan ikatnya

maka akan berwarna biru tua, tergantung pada kedalaman proliferasi vaskular dalam submukosa mulut. Lesi angiomatosa yang terjadi dalam otot (biasanya disebut intramuskular hemangioma) agak sulit untuk

menunjukkan permukaan yang mengalami diskolorisasi. Kebanyakan hemangioma berbentuk nodular dan meninggi, beberapa mungkin datar, makular, difus, terutama pada kulit wajah yang ditunjukkan dengan sisi yang berwarna merah tua. Hemangioma yang berwarna merah tua di kulit wajah, biasanya mukosa mulut, dimana angioma akan berkembang terus ke dalam bentuk makular atau menjadi tumefaktif. Jadi bentuk secara klinis dari hamartoma vaskular yang tidak berbahaya dapat sangat bervariasi, meningkat dari macula yang tampak datar biru kemerahan hingga nodular tumefaktif berwarna biru. Kebanyakan kemangioma oral berlokasi di lidah, dimana hemangioma membentuk multinodular dan berwarna merah kebiruan. Angioma pada lidah sebagian besar meluas dengan kedalamannya antara otot intrinsik dari lidah. Mukosa bibir merupakan sisi yang biasanya terkena hemangioma pada anak-anak; tumornya biasanya terlokalisasi, berwarna biru dan meninggi atau menonjol. Sisi yang berwarna merah tua tersebut ada pada kulit wajah dan terlihat datar dan berwarna magenta. Ketika hal itu kembali menyerang, maka kondisi akan muncul kembali

encephalotrigeminal angiomatosis (Sturge-Weber syndrom). Lesi vaskular yang terjadi pada otak, jika dilihat dengan radiografi akan tampak dinding pembuluh yang berkalsifikasi dan terlihat radioopak tram line.

Gambar 2. Hemangioma pada lidah dan mukosa bibir

Hemodinamik dalam angioma tidak jelas dan stasis karena dijumpai adanya trombosis. Trombi pada angioma akan berkalsifikasi dan lesi akan terasa keras jika dipalpasi. Nodul yang terkalsifikasi, atau phleboliths, mungkin dengan radiografi akan terlihat jelas. Secara mikroskopik, hemangioma terdiri dari sejumlah besar dilatasi saluran vaskular oleh sel endotelial dengan selaput otot; lesi meliputi cavernous hemangioma. Cavernous hemangioma ditunjukkan pada media muscular. Jenis seluler atau kapiler hemangioma menunjukkan adanya proliferasi endotelial yang signifikan, dan vaskular lumina sangat kecil. Diantara keduanya hanya terjadi pada jaringan ikat subepitelial atau lebih dalam lagi antara otot fiber (disebut intramuscular hemangioma).

1.2. Varix Dilatasi patologis pada vena atau venul disebut varises atau varicosities, dan sisi utama yang terlibat dalam jaringan mulut adalah pada lidah bagian ventral. Varicosities menjadi progresif prominent tergantung

pada umur. Jadi, varicosities lingual timbul sebagai elevasi tortuous serpentine berwarna biru, merah, dan ungu yang mengalir ke permukaan ventrolateral dari lidah, dengan ekstensi anterior. Perubahan secara degenerative digambarkan pada adventitia dari dinding vena. Keadaan ini dirasakan tidak terlalu sakit dan tidak menunjukkan adanya rupture dan hemoragi. Dilatasi fokal dari vena atau sekelompok venul disebut varix. Lesi ini juga terjadi pada orang tua dan lokasi awal terjadinya pada bibir bagian bawah, dan tampak pigmentasi fokal yang menonjol berwarna biru,merah, dan ungu, dan permukaan mukosa seringkali berbentuk lobular dan nodular. Dimana seharusnya bentuk dari lesi intravascular trombi, dapat terlihat memucat, dan lainnya tidak.

Gambar 3. Varix pada bibir bawah

Varix mirip dengan hemangioma secara klinis dan histology, untuk membedakan antara keduanya yaitu dengan cara: 1. Umur penderita

2. Etiologi Hemangioma biasanya abersufat congenital dan memiliki

kecenderungan membaik secara spontan, sedangkan varix biasanya timbul pada individu yang sudah tua, dan tidak membaik secars spontan. Varix pertumbuhan potensialnya terbatas; segera sesudah varix terbentuk maka perluasannya akan terjadi luar biasa. Hemangioma merupakan hamartoma vascular yang tidak diketahui etiologinya, varix menggambarkan dilatasi vena yang berkembang dari trauma seperti menggigit bibir atau pipi. Karena kerusakan akibat trauma mungkin akan mengakibatkan kerusakan dan melemahnya dinding vascular dan kerusakan akan memuncak ketika terjadi proses dilatasi. Secara mikroskopik, varices mirip dengan cavernous hemangioma. Keduanya mungkin dapat digambarkan oleh saluran dilatasi yang single dimana sel endothelial akan mengurangi sel selaput otot dan keduanya banyak saluran tortuous. Thrombosis intraluminal dan trombi

menunjukkan secara jelas pengaturannya dan kanalisasi. Varises pada bibir dan mukosa bagian buccal tidak dapat dilihat oleh mata dan akan menyebabkan terganggunya proses mastikasi. Lesi ini dapat dihilangkan dengan metode surgical, yaitu surgery menggunakan elektro dan cryosurgery. Injeksi 1% sodium tetradecosulfat ke dalam lesi akan mendapatkan hasil yang baik, tetapi biasanya lebih sakit daripada eksisi sederhana. Agen sklerosis diinjeksikan secara langsung melalui lumina dengan tuberculin syrin (dimasukkan sebanyak 0,05-0,15 ml/cm)

1.3. Angiosarcoma Neoplasma vascular ganas, berbeda dengan Kaposis sarcoma, angiosarcoma tidak berhubungan dengan HIV dan bisa muncul dimana saja. Walaupun jarang ditemukan di kavitas oral, namun bila ditemukan, angiosarcoma akan muncul sebagai tumor berwarna merah, biru , atau ungu. Angiosarcoma cepat berproliferasi dan biasanya muncul sebagai nodular tumor. Angiosarcoma bisa timbul dari darah atau pembuluh limfa endothelial. Angiosarcoma memiliki prognosis buruk.

Gambar 4. Angiosarcoma pada mamae

1.4. Kaposis Sarcoma Kaposi sarcoma jarang ditemui dalam rongga mulut sebelum 1983. Bentuk klasik umumnya muncul dalam dua bentuk klinis yang berbeda : 1) Laki-laki tua (di mukosa oral dan pada kulit di extrimitas bawah) 2) Anak-anak di khatulistiwa africa (dalam kelenjar getah bening)

Pada awalnya bentuk asli dari Kaposi sarcoma digambarkan oleh Moritz Kaposi dan tumor merupakan indolen dengan perlahan-lahan pertumbuhan progresif. Walaupun diklasifikasikan sebagai keganasan, Kaposi sarkoma klasik tidak menunjukkan kecenderungan besar untuk metastasis dan belum pernah menyebabkan kematian seorang pasien. Tumor Oral dan kulit dianggap berasal multifokal daripada metastasis dari tumor primer yang jauh. Tumor oral berwarna merah, biru, ungu; tumor kulit cenderung lokal dalam aspek dorsal kaki. Bentuk african dicirikan oleh pembesaran kelenjar getah bening dan dapat melibatkan banyak kelompok nodus, menjadi agresif dan potensial penyakit mematikan. Kaposi sarcoma tidak ada pada lesi oral. Setelah 1983, lisan Kaposi sarcoma oral menjadi lebih menonjol dan paling umum yang berdampingan dengan proses neoplastik infeksi HIV. Lesi Karposi Sarcoma seropositive HIV merupakan tanda diagnostik untuk AIDS. Lesi cutaneous lesi mulai sebagai bercak merah dan membesar menjadi biru, ungu, dan akhirnya cokelat. Lesi jarang ditemukan di ekstremitas bawah, dan tetapi lesi dapat muncul di lengan, wajah kulit kepala, atau badan. Lesi oral biasanya terdapat pada palatum posterior, dan dimulai sebagai bercak merah rata dengan ukuran yang tidak teratur. Meskipun Kaposi Sarcoma dapat muncul sebagai lesi fokal, lesi oral Karposi Sarcoma khas yang multifokal. Akhirnya, lesi ini ukurannya bertambah untuk menjadi nodular pertumbuhan, dan beberapa akan melibatkan seluruh palatal. Gusi yang

berada di daerah facial menjadi tempat yang sering dijumpai lesi setelah bagian palatal. Pada tahap awal, diagnosis diferensial dengan Pyogenik Granuloma. Biasanya Kaposi Sarcoma AIDS timbul di mukosa buccal, lidah, dan bibir. Penelitian telah membuktikan bahwa sel-sel neoplastik manusia mengeluarkan berbagai sitokin yang menginduksi lesi Kaposi Sarcoma yang berasal dari penerima transplantasi binatang. Jadi, dalam konteks infeksi HIV, Kaposi Sarcoma dianggap sebagai low-grade sarcoma. Pada mikroskopis, lesi Kaposi Sarcoma berkembang biak

menunjukkan sel-sel spindle dengan pleomorphism terkait dengan sel endotel berorientasi tentang lumina kecil. Biasanya, pengeluaran eritrosit adalah fitur terkemuka, dan hemosiderin butiran yang umum dijumpai. Hemosiderin yang banyak ini, tumor browner akan muncul secara klinis. Secara keseluruhan, pola pertumbuhan yang lebih besar lesi multinodular. Plak awal atau tahap lesi makula adalah tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Lesi nodular dapat mengganggu pengunyahan, dalam situasi ini, terapi mungkin dibutuhkan. Eksisi bedah biasanya tidak sampai pendarahan parah, tapi elektrokauter disarankan, bentuk utama pembedahan atau sebagai tambahan bagi coagulative hemostatic konvensional eksisi.

10

Gambar 5. Kaposis sarcoma pada palatum

Suntikan

intralesional

1%

Natrium

Sulfat

Tetradecyl

akan

mengakibatkan nekrosis dari tumefactions. Intralesional 1% Vinblastin Sulfat juga bermanfaat, karena bukan agen sclerosing, tidak terkait dengan sakit postinjection yang signifikan. Beberapa minggu suntikan vinblastin dapat diberikan untuk membasmi tumor.

1.5. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

Gambar 6. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

11

HHT mempunyai karakteristik berupa papula ungu berbentuk bulat / oval dengan diameter kira-kira 0,5 cm. HHT merupakan penyakit keturunan, yang diturunkan sebagai autosomal dominan. Lesi muncul sebagai microaneurysm yang multiple, dan menjadi lebih parah saat menjadi venula. Lesi terlihat sangat jelas sebagai phatognomonic. 100 lebih papula yang berwarna ungu dapat ditemukan pada pasien HHT pada bagian permukaan mukosa merah pada bibir , lidah, dan mukosa bukal. Kadang-kang juga terjadi pada kulit wajah dan leher. Pemeriksaan pada mukosa nasal akan memperlihatkan lesi yang serupa dan sering kali disertai dengan epistaxis (perdarahan hidung). Bahkan pernah dilaporkan adanya kematian yang disebabkan oleh HHT dan epistaxis. Lesi sering ditemukan pada bayi tapi lebih menonjol pada orang dewasa. Biarpun untuk mendiagnosis petechiae harus memakai diagnosis diferensial, petechiae itu sendiri sudah bisa terlihat dari bentuknya yang lebih menyerupai makula daripada papula dan warnanya yang cenderung merah atau cokelat daripada ungu. HHT merupakan penyakit genetik dan harus dilakukan pemeriksaan pada tiap anggota keluarga. Jika banyak terdapat keraguan, pemeriksaan platelet dapat dilakukan untuk

membedakannya dengan blood dyscaria. Secara mikroskopis, HHT memiliki ciri berupa banyaknya dilatasi saluran vaskular dengan ekstravasi eritrosit di sekitarnya.

12

Tidak ada treatment untuk penyakit ini. Papula dapat dihilangkan dengan dilakukan pembakaran dengan metode elektrocautery dengan anestesi.

2.

Brown Melanotic Lesions

2.1. Ephelis dan Makula Melanotik Oral

Gambar 7. Ephelis dan makula melanotik pada oral

Bintik-bintik yang biasa terdapat pada kulit, atau ephelis,muncul lebih banyak karena sintesis pigmen melanin oleh melanosit pada stratum basal, tanpa penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit, peningkatan melanogenesis dapat dapat dihubungkan dengan pemaparan actinic oleh karena itu epholide dapat muncul pada batas vermilion dari bibir, dengan bibir bagian bawah lebih sering terkena karena cenderung menerima pemaparan sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula dan memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang berukuran cukup kecil sampai lebih dari 1cm. Epholides pada bibir bersifat asimptomatik terjadi sama banyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak.

13

Ephiles intraoral berupa macula malanotic, lesi ini berbentuk oval atau ireguler, berwarna coklat bahkan hitam,dan cenderung terjadi pada gusi, palatum dan mukosa bukal. Saat mencapai ukuran tertentu, ephiles tidak akan membesar lagi. Diagnosis banding termasuk nevus, early superfical spreading melanoma, amalgam tattoo, focal ecchymosis.Jika lesi berpigmen muncul setelah 2 minggu, pigmen hemosiderin bersama ecchymosis dapat disingkirkan dan biopsy specimen harus dilakukan untuk menjamin diagnosis definitif. Secara mikroskopis,lapisan epitel normal dapat terlihat, dan sel basal berisi banyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit. Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi ini didiagnosis sebagai melanoacanthoma.

Gambar 8. Gambaran histologis Ephelis dan makula melanotik

Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak menunjukan adanya proliferasi melanosit, dan tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi

14

melanoma. Jika lesi ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tindakan bedah lebih lanjut.

2.2 Nevocellular Nevus and Blue Nevus

Gambar 9 . nevocellular nevus pada palatum, menonjol dan berwarna coklat keabuan

Berbeda dengan ephelis dan macula melanotic yang merupakan peningkatan sintesis pigmen melanin, nevi merupakan proliferasi melanosit yang jinak. Terdapat dua tipe berdasarkan histologinya, memperlihatkan perbedaan klinis terutama pada warna. Nevoselular nevi berasal dari melanosit basal layer. Pada tahap evolusi, sel nevus mengatur lokasinya pada basal layer, terletak diantara epitel dan membran dasar. Setelah proliferasi minimal, nevi menjadi macula dan diklasifikasikan menjadi junctional nevi. Nevi ini datar, berwarna coklat,dan berbentuk bulat atau oval irregular. Melanosit ini kemudian membentuk cluster pada epithelomesenkimal junction dan mulai berproliferasi ke jaringan ikat tanpa menginvasi pembuluh darah atau limfe. Setelah sel terakumulasi lebih banyak, maka nevi akan berbentuk seperti kubah dan menjadi

15

compound nevi. Pada saat pubertas akhir, melanosit ( sel nevus) akan kehilangan kontinuitasnya dengan epitel dan sel akan lebih ke dalam jaringan ikat. Jika terjadi pada kulit, maka disebut intradermal nevus, sedangkan jika pada oral disebut intramukosal nevus. Nevus pada kulit berupa nodul coklat dengan rambut di atasnya. Jenis yang kedua adalah blue nevus. Blue nevus tidak berasal dari sel basal melanosit. Blue nevus ini berwarna biru pada kulit karena sel melanosit terletak di dalam jaringan ikat di bawah pembuluh darah sehingga warna coklat melanin tertutup dan menghasilkan warna biru pada permukaan kulit. Melanosit pada blue nevus berbeda dengan nevocellular nevus karena lebih berbentuk spindle dan berisi jumlah pigmen yang signifikan. Sel melanosit berada neuroektodermal dan tidak sampai ke epitel. Blue nevus ini tidak berpotensi menjadi melanoma. Pada mukosa oral, blue nevus dan nevocellular nevus berwarna coklat. Nevus ini dapat timbul pada semua usia dan sering ditemukan pada palatum, gingiva, mukosa bukal dan bibir. Nevus akan berhenti tumbuh setelah mencapai ukurannya. Biopsi dibutuhkan untuk diagnosis klinis dan eksisi sederhana merupakan salah satu treatment.

2.3. Malignant Melanoma Melanoma adalah kanker kulit, yang terjadi pada sel yang memproduksi pigmen pada kulit, yaitu melanosit. Dalam keadaan normal,

16

melanosit berada di lapisan luar kulit dan memproduksi pigmen coklat yaitu melanin. Melanosit ada dalam jumlah terbanyak pada kulit wajah. Namun melanoma juga dapat timbul pada rongga mulut, disebut Oral Melanoma. Pada kulit wajah, daerah malar merupakan tempat yang lazim untuk tumbuhnya melanoma karena daerah ini paling sering terpapar sinar matahari. Melanoma kutan paling sering terjadi pada orang kulit putih yang tinggal di daerah yang banyak terpapar sinar matahari. Melanoma kutan wajah dapat berupa makul maupun papul, sedangkan warnanya dapat beraneka ragam, mulai dari coklat, hitam, maupun biru, dan biasanya terdapat zona depigmentasi. Melanoma memiliki batas yang tidak beraturan, berbeda dengan nevus pada umumnya yang memilki batas halus. Predileksi penyakit ini yaitu pada orang tua dan laki-laki. Istilah Lentigo maligna melanoma atau Hutchinsons freckle digunakan pada lesi kulit wajah yang menunjukkan adanya hiperplasia melanosit yang tidak khas atau melanoma in situ. Sel tumor melanosit menyebar ke arah lateral dan superfisial, pola ini dikenal sebagai fase pertumbuhan radial. Lesi ini memilki prognosis yang baik apabila dapat terdeteksi dan dilakukan tindakan perawatan sebelum lesi nodular muncul, yang mengindikasikan bahwa sel tumor telah menginvasi jaringan ikat lebih dalam. Level invasi ditentukan oleh metode Breslow, dimana setiap milimeter kedalaman invasi diperhitungkan.

17

Gambar 10. Cutaneous melanoma with characteristic asymetry, irregular borders, and color variation.

Gambar 11. Malignant melanoma. Large, black, exophytic mass originating from the facial maxillary gingiva.

18

Gambar 12. Malignant Melanoma. Large darkly pigmented ulceration of the hard palate.

Melanoma mukosa sangatlah jarang terjadi. Prevalensinya lebih tinggi pada penduduk Jepang dibandingkan populasi pada tempat lain. Melanoma pada mukosa oral mucul di gingiva labial anterior dan bagian anterior palatum keras. Pada fase awal, melanoma oral berupa makula coklat dan plak hitam dengan batas yang tak beraturan. Melanoma ini bisa saja bersifat fokal, difus ataupun mosaik. Secara mikroskopis, pertumbuhan melanoma mukosa oral (seperti melanoma kutan) dapat terjadi dengan pola radial dan juga vertikal. Penyebaran dengan pola radial atau superfisial dapat terlihat pada lesi makula. Fase pertumbuhan vertikal memiliki prognosis yang buruk karena sangat mungkin melibatkan terjadinya metastasis limpatik dan hematogen.

19

Gambar 13. Microscopic appearance of Malignant Melanoma

Perawatannya dapat dilakukan dengan pengambilan jaringan yang terinfeksi dengan batas yang luas. CT scan dan MRI juga harus dilakukan untuk mendeteksi daerah metastasis pada nodus limfatikus servikal dan submandibular. Berbagai macam perawatan kemo dan imunoterapi dapat diterapkan apabila metastasisnya telah teridentifikasi.

2.4. Drug-induced Melanosis Berbagai macam obat dapat menyebabkan pigmentasi mukosa oral. Pigmentasi ini dapat meluas terutama ke arah palatum keras, dan juga dapat bersifat multifocal, menyebar ke seluruh mulut. Pada kasus lain, lesinya bersifat datar, tidak terdapat nodul ataupun bengkak. Pigmentasi ini melibatkan obat-obatan golongan quinolline,

hydroxiquinolline, dan antimalaria modiaquine. Obat-obat tersebut digunakan pada perawatan penyakit autoimun. Minocycline, yang merupakan obat jerawat, juga dapat menyebabkan pigmentasi oral.

20

Pigmentasi ini tidak terbatas pada mukosa oral saja, tapi juga dapat mengenai dasar kuku dan juga kulit. Selain itu obat kontrasepsi oral dan juga kehamilan dapat menyebabkan hiperpigmentasi pada kulit wajah, terutama pada daerah periorbital dan perioral. Kondisi seperti ini berhubungan dengan melasma ataupun chloasma. Penyebab pigmentasi yang melibatkan obat masih belum diketahui dengan jelas, dan biasanya pigmen akan menetap beberapa saat walaupun pemakaian obatnya telah dihentikan. Diagnosis banding dari drug-induced melanosis adalah racial pigmentation, multiple melanotic macule, smokers melanosis, PeutzJeghers syndrome, Addisons disease, heavy metal poisoning,

postinflammatory hyperpigmentation.

Gambar 14. Minocycline pigmentation of the palate

21

Gambar 15. Cyclophosphamide-induced pigmentation of the buccal mucosa

2.5. Physiologic Pigmentation Pada orang kulit hitam, asia, dan ras kaukasia berkulit hitam, sering kali ditemukan melanosis difus pada gusi bagian fasial, biasanya ditemukan juga pada lingual gingival dan lidah yang berbentuk multiple, diffuse, dan ditemukan juga makula kecoklatan.

Gambar 16. Physiologic Pigmentation

22

Gambar 17. Physiologic (ethnic) Pigmentation

Physiologic pigmentation tampak simetris dan tidak mengubah keadaan normal dari jaringan yang terkena, contohnya stippling pada gusi. Pigmentasi ini dapat ditemukan pada segala umur, tanpa predileksi usia. Sering kali tingkat dari pigmentasi intraoral tidak berhubungan dengan warna pada kutaneus. Physiologic pigmentation dapat ditemukan dimana saja, meskipun gingiva adalah bagian yang umum terkena pada jaringan mulut. Physiologic pigmentation tidak meningkatkan jumlah melanosit tetapi meningkatkan produksi melanin. Pada pemeriksaan histopatologi, melanin ditemukan mengelilingi penghubung makrofag. Diagnosis banding dari physiologic pigmentation adalah smokingassociated melanosis, Peutz-Jeghers syndrome, Addisons disease, dan melanoma. Meskipun biasanya physiologic pigmentation dapat basal keratinosit dan subjacent jaringan

didiagnosis secara klinis, pemeriksaan biopsy perlu dilakukan untuk meyakinkan diagnose klinis apabila gambaran klinisnya atypical.

23

2.6. Caf au Lait Pigmentation Sesuai dengan namanya caf au lait pigmentation memiliki gambaran klinis berupa lesi yang berwarna coklat muda seperti kopi susu. Lesi ini bermacam-macam, mulai dari small ephelis-like macule hingga lesi yang difus dan luas, bulat, oval, pinggirannya tidak teratur, multiple. Diameter terkecil kurang lebih 1,5 cm dan terbesar 15-20 cm . Lesi ini dapat muncul saat lahir dan berkembang setelah itu. Meskipun banyak individu dengan cafe au lait spots adalah normal, tapi makula ini dapat merupakan tanda dari neurofibromatosis dan penyakit

neurocutaneuous yang lain. Cafe au lait spots banyak ditemukan pada penderita tuberosklerosis, polyostatic fibrous displasia (Albrights syndrome). Jarang ditemukan pigmentasi pada oral. Pada gambaran mikroskopis, cafe au lait spots terlihat basilar melanosis tanpa proliferasi melanosit, ditemukan peningkatan jumlah melanosit. Tidak ada kecenderungan menjadi ganas. Penatalaksanaan tidak terlalu penting, namun apabila dirasa perlu maka dapat menggunakan kosmetik untuk kamuflase maupun dengan terapi laser.

24

Gambar 18. Caf-au-lait macule (kiri atas) dan axillary frecking pada pasien dengan neurofibromartosis

Gambar 19. Caf au lait melanotic patch

2.7. HIV Oral Melanosis Pasien HIV-seropositiv dengan infeksi opportunis mungkin

mempunyai keterlibatan adrenocortical dengan berbagai parasit, yang mana merupakan manifestasi gejala dan tanda dari addisons disease. Pada pasien terjadi hiperpigmentasi yang progresif seperti misalnya,

hyperpigmentasi pada kulit, kuku dan membran mukosa. Pada

25

kenyataannya

kebanyakan

pasien

HIV-seropositiv

menampilkan

multifocal macular coklat yang tersebar pada mukosa bukal tanpa tanda dari penyakit adrenocortical. Pigmentasi oral tidak bisa dihubungkan dengan pemberian obat karena selama ini ditemukan pada pasien yang belum menerima pengobatan sama sekali. Karenanya etiologi masih belum diketahui. Pigmentasi menyerupai kebanyakan diffuse macular

pigmentation yang umum, bagian mukosa bukal paling sering terkena, namun gingiva, palatum, dan lidah kadang juga terkena. Beberapa kasus pigmentasi dilaporkan berhubungan dengan primary adrenocortical deficiency dan terapi zidovudine (azidothymidine). Seperti kebanyakan diffuse melanoses, HIV-associated pigmentation secara mikroskopis mempunyai karakteristik basilar melanin pigment, dengan perluasan pada dasar submucosa.

2.8. Peutz-Jeghers Syndrome Peutz-jeghers syndrome, adalah gangguan genetic sel autosomal dominan yang dapat diturunkan yang ditandai dengan freckle-like spots (diameter <0,5 cm) pada bibir, mulut dan jari serta polyps pada intestine. Kasus peutz-Jeghers syndrome pada pria dan wanita hampir sama. Ratarata umur pasien yang didiagnosis menderita peutz-jeghers syndrome adalah 23 tahun pada pria dan 26 tahun pada wanita. Prevalensi dari peutz-jeghers syndrome kira-kira 1:25000 sampai 300000 kelahiran.

26

Gambar 20. upper endoscopy image showing multiple gastric polyps

Penderita memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker pada esophagus, perut, colon, rectum, kelenjar susu, ovarium, testis dan pancreas. Polip bisa terdapat pada bagian manapun di traktus gastrointestinal, namun polip pada jejunum (bagian tengah pada usus kecil) merupakan gambaran yang konsisten pada penyakit ini. Intussusception (telescoping pada perut) dan perdarahan pada intestinal juga merupakan gejala yang umum ditemukan. Secara histologist lesi ini terlihat melanogenesis basilar tanpa melanocytic proliferation.

27

Gambar 21. Peutz-Jeghers Syndrome

Pasien peutz-jeghers syndrome biasanya menjalani banyak operasi selama masa hidupnya. Operasi ini termasuk laparotomies dan laparoscopies extraintestinal.

untuk

masalah

gastrointestinal

maupun

masalah

Push enteroscopy dan interoperative enteroscopy dengan polypectomy dilakukan untuk menghilangkan polip yang besar dan dapat juga diulang untuk polip yang kecil.

Laparotomy dan

resection,

diindikasikan,

untuk

small

intestinal

intussusception, obstruction, atau pada persistent intestinal bleeding mungkin juga diperlukan.

Perawatan bedah untuk extraintestinal cancers yang terdeteksi saat diagnosis juga diperlukan.

28

Gambar 22. oral pigmented lesion from a patient with Peutz-Jeghers syndrome.

Diagnosis banding untik peutz-jeghers syndrome adalah BannayanRiley-Ruvalcaba syndrome. Cronkhite-Canada Syndrome, Familial Adenomatous Polyposis, Gardner Syndrome, Juvenile polyposis syndrome

3.

Brown Heme-Associated Lesions

3.1 Ecchymosis Secara umum, ecchymosis adalah suatu bentuk manifestasi cedera pada jaringan biologis akibat kerusakan yang terjadi pada kapiler darah. Kapiler darah yang rusak akan menyebabkan terjadinya

migrasi/penyusupan/perembasan cairan pembuluh darah ke jaringan sekitarnya. Hal tersebut akan menimbulkan perubahan warna pada kulit pada daerah yang mengalami cedera. Trauma ecchymosis biasa ditemukan pada membran mukosa, seperti mulut.

29

Segera setelah trauma terjadi, akan muncul makula berwarna merah terang oleh karena adanya ekstravasasi eritrosit ke jaringan submukosa, atau sebagai suatu hematoma (pembengkakakan). Ekstravasasi adalah migrasi sel dari sirkulasi darah ke jaringan. Setelah beberapa hari karena terjadinya perubahan hemoglobin menjadi hemosiderin, lesi dapat berubah dari warna kemerahan menjadi biru/keunguan, hijau, hingga kecokelatan sebelum akhirnya menghilang. Ecchymosis akan hilang dalam waktu 2minggu. (Burkets Oral Medicine, 2008)

Gambar 23. Ecchymosis pada oral

Pada pasien yang mengkonsumsi obat antikoagulan, sering didapatkan adanya ecchymosis, seperti di pipi atau lidah, dan rasa sakit ketika menelan. Ecchymosis coagulopathic pada kulit dan mukosa oral juga sering ditemukan pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah dan pasien yang mengalami penyakit liver kronis. Pada kasus-kasus

30

tersebut, pasien akan mengalami penyembuhan ecchymosis yang relatif memakan waktu lebih lama. (Burkets Oral Medicine, 2008) Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah, lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh. Tetapi pada penderita hemofilia yang terjadi ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah, lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. Kekurangan jumlah faktor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh. Untuk treatment bagi penderita ecchymosis, dapat diberikan kompres air es (dilempelkan dan ditekankan) pada daerah tubuh yang terdapat lesi, segera setelah terjadinya luka. Kompres es harus diberikan minimal 20 menit pada awalnya, kemudian 20 menit setiap jam selama 24 jam. Setelah itu, kompres harus diganti dengan kompres air panas dengan cara yang sama, namun selama 48 jam. Lesi akan perlahan-lahan berubah warna dari kemerahan ke ungu, kemudian kuning, lalu cokelat, dan akhirnya menghilang. (Jacob L. Heller, 2009)

31

3.2 Petechia Petechiae merupakan suatu bentuk perdarahan ke dalam kulit (intradermal hemoragik) yang disebabkan oleh rupturnya pembuluh darah kecil, terutama venule-venule kecil. Banyak kondisi yang dapat memperlihatkan adanya petechiae. Penyebab utama petechiae di antaranya adalah trauma, reaksi alergi, penyakit autoimun, infeksi virus yang mempengaruhi koagulasi darah (pembekuan), thrombocythemia (tingginya jumlah platelet), pengobatan medis (radiasi dan kemoterapi), idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), leukemia, penyakit keganasan pada tulang sumsum yang mengakibatkan rendahnya jumlah platelet, dan sepsis (infeksi aliran darah). Petekie sering kali terlihat pada bayi yang baru lahir, tersedak, ataupun batuk. Obat-obatan seperti antikoagulant warfarin (Coumadin) atau heparin, aspirin, dan cortisone juga dapat menyebabkan timbulnya petechiae. (Burkets Oral Medicine, 2008-MediceNet) Purpura oral / petechiae bisa muncul sebagai akibat dari trauma, virus ataupun penyakit sistemik. Petechiae yang disebabkan dari defisiensi platelet atau kelainan pembentukan platelet biasanya tidak hanya terbatas pada mukosa oral, tetapi dapat juga muncul pada permukaan kulit secara bersamaan. Penyakit yang disebabkan oleh virus umumnya lebih sering berhubungan dengan oral dibandingkan dengan petechiae pada kulit.

32

Gambar 24. Petechiae pada palatum

Pada kebanyakan kasus, petechiae teridentifikasi pada palatum lunak, walaupun jaringan mukosa lain kemungkinan juga terinfeksi. Ketika dicurigai ada trauma, pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan segala aktivitas yang dapat memperparah lesi. Dalam waktu 2 minggu, lesi diharapkan dapat sembuh. (Burkets Oral Medicine, 2008) Apabila dilakukan perawatan, perawatan diarahkan pada penyebab yang mendasari petechiae. Sebagai contoh, seseorang dengan petechiae yang disebabkan oleh infeksi, dapat diberikan antibiotik. Jika petechiae disebabkan oleh alergi terhadap obat, pengobatan mungkin harus dihentikan. Seseorang dengan petechiae karena jumlah platelet yang rendah mungkin memerlukan transfusi platelet atau faktor-faktor darah lainnya. Seseorang dengan leukemia atau kanker mungkin memerlukan pembedahan, kemoterapi, atau terapi radiasi. (Discovery Health, 2010)

33

Untuk pengobatan petechiae secara umum dapat pula dilakukan transfusi platelet untuk meningkatkan jumlah platelet pada pasien yang jumlah plateletnya rendah, seperti leukemia. (In A Page: Pediatric Signs and Sypmtoms, 2007)

3.3 Hemochromatosis Hemochromatosis adalah sebuah penyakit kronis dan progresif yang dikarakteristikan oleh adanya akumulasi zat besi yang berlebihan di dalam organ hati dan organ-organ atau pun jaringan-jaringan lain.

Hemochromatosis merupakan sebuah jenis penyakit kelebihan zat besi dan dapat menyebabkan komplikasi yang serius, apabila tidak segera ditangani. Hemochromatosis biasanya merupakan penyakit keturunan.

Kerusakan gen yang mengakibatkan tubuh menyimpan zat besi yang berlebihan. Ini disebut dengan hereditary hemochromatosis. Insidensi penyakit ini adalah 1:200 sampai 1:300. Besi merupakan sebuah metal yang dalam jumlah kecil sangat vital bagi kesehatan tubuh. Ia dibutuhkan untuk transport normal oksigen dan pertumbuhan sel. Zat besi tersebut diperoleh melalui makanan seperti hati, daging merah dan sayur-sayuran hijau. Dapat pula diperoleh dari penggunaan vitamin C secara berlebihan, transfusi darah, suntikan zat besis, mengkonsumsi suplemen zat besi, dsb. Dalam hemochromatosis,

34

tubuh menyerap zat besi secara berlebihan dari makanan dan tidak dapat dikeluarkan secara efektif. Kelebihan zat besi pada hemochromatosis akan terakumulasi di dalam organ dan jaringan, dan secara tidak langsung dapat mengancam organ hati, jantung, pankreas, kelenjar pituitary, sendi, dan jaringan-jaringan tubuh lainnya. Orang-orang yang menderita hereditary hemochromatosis dilahirkan dengan kelainan, tetapi sering kali tidak menunjukkan simptom khusus sampai usianya menginjak usia remaja. Pada saat itu lah tampat adanya kerusakan-kerusakan organ dan jaringan. Simptom awal dapat tidak begitu jelas. Penderita akan mudah lemas dan lelah, berat badan yang terus menurun, dan sakit abdomen. Seiring dengan perkembangan penyakit ini, simptom akan menjadi semakin parah dan mungkin melibatkan sesak nafas dan sakit abdomen kronis. Tes pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa penderita hemochromatosis adalah tes darah (tes transferrin saturation dan tes serum ferritin), X-ray, CT-scan, MRI, EKG, tes fungsi hati, dan tes darah serta tes urin lainnya. Komplikasi hemochromatosis juga dapat melibatkan terjadinya liver cirrhosis, diabetes, anemia, gagal jantung, hipertensi, dan bronzing pada kulit. Penelitian juga menemukan adanya peningkatan jumlah kasus kanker dimana pasien juga menderita hemochromatosis. (Burkets Oral Medicine, 2008)

35

Pigmentasi kulit dapat ditemukan pada lebih dari 90% orang yang dinyatakan menderita hemochromatosis. Walaupun kurang umum

terobservasi, pigmentasi mukosa oral juga diketahui sebagai akibat dari hemochromatosis. Pigmentasi oral sering kali tidak begitu jelas terlihat dan berwarna kecokelatan sampai keabu-abuan. Palatum dan gingiva merupakan daerah yang paling sering terinfeksi. (Burkets Oral Medicine, 2008) Dalam penelitian yang dilakukan terhadap hemochromatosis barubaru ini, pigmentasi yang terjadi umumnya merupakan hasil dari melanosis sel basal, dibandingkan karena hubungan antara zat besi dan pigmen. Deposis zat besi dalam korteks adrenal akan mengawali terjadinya hypoadrenocorticism dan ACTH hypersecretion, berhubungan dengan perubahan addisonian-type. Pada stage hemochromatosis selanjutnya, biasanya pigmentasi merupakan hasil dari hemosiderosis dan melanosis. (Burkets Oral Medicine, 2008) Hemochromatosis dapat terdiagnosis cukup baik dengan

melakukan biopsi kelenjar labial bagian bawah. Peningkatan pigmen melanin dapat terlihat pada lapisan sel basal, dimana hemosiderin berwarna emas atau kecokelatan dapat terlihat menyebar ke jaringan submukosa dan jaringan kelenjar saliva. Pewarnaan biru Prussian akan menunjukan adanya zat besi. Sejak ditemukan bahwa hemochromatosis dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius, arahan medis merupakan suatu keharusan. (Burkets Oral Medicine, 2008)

36

Gambar 25. Gambaran histologi Hemochromatosis

Treatment yang dapat diberikan kepada penderita hemochromatosis di antaranya adalah : a. Phlebotomy sama dengan mendonorkan darah Mula-mula, 500ml per minggu sampai level serum zat besi menjadi normal dan haemoglobin <110g/L, lalu secara rutin 3-4 bulan (tergantung hasil pemeriksaan kadar zat besi dalam darah) b. Hindari mengkonsumsi suplemen zat besi, vitamin C , alkohol, makanan tinggi zat besi c. Diet rendah zat besi d. Chelation therapy terapi alternatif untuk menurunkan kadar zat besi dalam darah bagi pasien yang tidak dapat melakukan donor darah. (Handbook of Disease, 2003)

37

4.

Gray/Black Pigmentation

4.1 Amalgam Tattoo Sejauh ini, sumber paling umum dari solitary atau focal pigmentation pada mukosa oral adalah tato amalgam. Lesinya berbentuk makular dan berwarna abu kebiru-biruan atau bahkan hitam, biasanya terdapat di mukosa bukal, gingiva, atau palatum. Hal yang penting, tato itu ditemukan di dekat gigi dengan restorasi amalgam yang besar atau gigi yang berantakan yang memungkinkan terjadinya perpindahan amalgam ketika gigi dipersiapkan untuk pemasangan mahkota buatan. Lesi bisa disebabkan oleh bur dokter gigi yang terkontaminasi amalgam, secara tidak sengaja mengenai mukosa sekitar dan secara traumatis menimbulkan flek metal. Partikel metalik cukup halus, tetapi jika cukup besar, mereka teridentifikasi pada radiografi area tersebut. Kepingan amalgam bisa tersimpan di jaringan mulut selama pencabutan gigi multipel. Partikel metal dapat jatuh secara tidak disadari kedalam soket ekstraksi, dan selama proses penyembuhan, amalgam bersatu dengan jaringan ikat ketika proses re-epithelial terbentuk. Pada contoh ini, radiografi selalu menampakkan keberadaan metal.

38

Gambar 26. Amalgam tato pada mukosa oral

Secara mikroskopis, tato amalgam menunjukkan stippling coklat bergranular dari serat retikulum, sering terdapat di sekitar dinding pembuluh dan di banyak contoh lainnya potongan besar partikel metal hitam pun dapat terlihat. Reaksi sel besar jarang terjadi, bagaimanapun, sering terdapat inflitrasi sel mononuklear inflamatori. Tato amalgam tidak berbahaya dan tidak diperlukan pengambilan, trutama jika dapat ditemukan secara radiografi. Alternatifnya, biopsy dianjurkan ketika pigmentasi abu tiba-tiba muncul atau ketika timbul lesi didekat gigi yang direstorasi; pada beberapa kasus diagnosa banding harus termasuk nevi dan melanoma.

39

Gambar 27. Gambaran histologis tato amalgam

4.2

Graphite Tatto Grafit tattoo cenderung terdapat di palatum dan menggambarkan trauma implantasi dari sebuah batangan pensil dari grafit. Lesi biasanya berbentuk makular, focal, dan berwarna abu-abu atau hitam. Karena trauma ini biasanya terjadi pada masa sekolah dasar, banyak pasien yang tidak menyadari bahwa mereka telah terluka. Secara mikroskopis, grafit menyerupai amalgam pada jaringan namun dengan pewarnaan khusus dapat membedakan keduanya.

40

Gambar 28. Grafit tato pada mukosa oral

4.3

Hairy Tongue (Black Hairy Tongue) Hairy tongue adalah istilah klinis yang menggambarkan lapisan abnormal pada permukaan dorsal lidah. Hairy tongue dihasilkan dari deskuamasi sel yang tidak sempurna yang mencapai papila filiformis. Penambahan keratin ini dihasilkan pada pembentukan rambut-rambut panjang yang tinggi, yang merupakan tanda khas dari lesi tersebut. Penyebab dari black hairy tongue tidak diketahui; terdapat beberapa faktor pencetus. Faktor ini termasuk tembakau (perokok berat) dan agen psikotropika. Faktor pendukung lainnya termasuk antibiotik broadspectrum seperti penisilin dan penggunaan sistemik steroid. Penggunaan obat kumur oksidasi atau antasida dan pertumbuhan berlebih dari jamur atau bakteri juga berhubungan dengan kondisi ini. Terapi radiasi dan malignansi leher merupakan faktor pertimbangan utama juga. Hal yang penting, kebersihan mulut yang buruk dapat memperburuk kondisi ini.

41

Faktor etiologi umum untuk semua pengaruh mungkin merupakan perubahan flora mulut oleh pertumbuhan berlebih dari ragi dan bakteri kromogenik.

Gambar 29. Black hairy tongue

Hairy tongue biasanya terdapat pada 2/3 anterior dorsum lidah, dengan predileksi untuk midline hanya anterior ke papila sirkumvalata. Pasien menujukkan perpanjangan dari papila filiform dan deskuamasi papila. Lidah terlihat tebal dan matted. Berdasarkan tipe organisme, lesi dapat berwarna kuning kecoklatan atau kehitam-hitaman. Walau biasanya lesi asimtomatik, papil dapat menyebabkan ganggguan refleks atau mengganggu tenggorokkan bila memanjang. Dapat pula menyebabkan halitosis atau rasa yang abnormal. Biopsi biasanya tidak dibutuhkan. Terapi dengan menghilangkan faktor predisposisi. Merokok atau ketidaklanjutan dari antibiotik atau obat kumur menjadi hasil dari resolusi. Peningkatan oral hygiene terutam menyikat gigi atau lidah sangatlah penting. Podophyllin resin ( agen keratolitik ) digunakan dalam terapi,

42

tetapi dipertanyakan keamanannya. Bagaimanapun juga, 1% solusi dari podophyllin resin tersedia untuk terapi hairy tongue. Terapi lain yang telah dicoba adalah topikal tretinoin.

4.4

Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion Beberapa tahun lalu, jenis dari bahan metal digunakan dalam kedokteran, tetapi tidak lama dalam penggunaannya. Penelanan bahan metal atau garam metal dapat terjadi dalam industri dan lukisan. Timah, mercuri, dan bismut ditunjukkan menjadi deposit dalam jaringan mulut bila tertelan atau melebihi dosis. Penelanan logam ini dapat menembus pembuluh darah dalam meningkatkan permeabilitas kapiler sebagai jaringan yang terinflamasi. Dalam kavitas oral, pigmentasi biasanya ditemukan di sepanjang free marginal gingival, sebagai tepi akhiran gingival. Garis metal ini memiliki tampilan abu abu hingga hitam. Logam metal mungkin berhubungan dengan gejala sistemik dari keracunan, termasuk perubahan perilaku, gangguan saraf, dan nyeri usus. Sekarang, kondisi ini jarang terlihat.

Gambar 30. Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion

43

BAB III KESIMPULAN DAN PENUTUP

Berdasarkan dari isi bab di atas dapat disimpulkan bahwa dalam kedokteran gigi terdapat penyakit yang memiliki ciri lesi dengan adanya pigmentasi yang bermacam-macam. Seperti pigmentasi keunguan/ kebiruan yang terjadi pada penyakit Hemangioma, Varix, dan Angiosarcoma. Lesi pigmentasi juga dapat berupa lesi coklat yang terjadi pada Ephelis Macule atau pada Melanosis HIV. Kesemua penyakit di atas memiliki ciri dan karakteristik yang hampir sama tetapi berbeda ,yang sangat berguna untuk penentuan diagnosis. Diagnosis yang tepat sangatlah diperlukan untuk penyembuhan secara tepat. Pigmentasi dan lesi ini banyak terjadi pada bagian-bagian di mulut maupun sekitarnya, seperti pada lidah , mucosa oral, palatum , gigi, bahkan ke kulit wajah. Semuanya itu merupakan manifestasi yang sangat jelas jika penyakit sudah menyebar. Untuk pengobatan penyakit-penyakit ini kadang kala mengalami suatu kesulitan karena adanya persamaan yang membuat diagnosis menjadi rancu. Karena itulah , dalam setiap diagnosis penyakit tersebut diperlukanlah diagnosis banding yang terpercaya, visualisasi yang tepat , bahkan secara mikroskopis.