EPISTOTOMI

Apa itu epistotomi ?

Suatu tindakan insisi pada perineum yang dimulai dari cincin vulva kebawah, menghindari anus dan muskulus spingter dimana insisi menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum untuk melebarkan orifisium ( lubang / muara ) vulva sehingga mempermudah jalan keluar bayi dan mencegah ruptur perinii totalis.

Apa tujuan epistotomi ?

Membentuk insisi atau sayatan bedah yang lurus, sebagai pengganti robekan tak teratur yang mungkin terjadi akibat ruptur perineii. Episiotomi dapat mencegah vagina robek secara spontan, karena jika robeknya tidak teratur maka menjahitnya akan sulit dan hasil jahitannya pun tidak rapi. Tujuan lain episiotomi yaitu mempersingkat waktu ibu dalam mendorong bayinya keluar atau dengan kata lain mempercepat persalinan dengan melebarkan jalan lahir lunak atau mempersingkat kala II Epistomi juga bertujuan mengurangi tekanan kepala anak sehingga dapat mencegah trauma kepala pada janin akibat jalan lahir yang sempit dan juga mencegah kerusakan pada spintcher ani akibat desakan kepala bayi.

Kenapa sampai di lakukan Episitomy?

Apabila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kedalam vagina. Dengan tindakan epistomi diharapkan agar bukaan lebih lebar sehingga memudahkan pengeluaran bayi. Tindakan epistomi ini dilakukan, atas indikasi : Pada persalinan anak besar, sehingga untuk mencegah robekan perineum yang dapat terjadi akibat tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan Pada Perineum yang akan robek dengan sendiri ( menipis dan pucat ), sehingga mencegah ruptur perinii yang dapat menyebabkan robekan yang tidak teratur sehingga menyulitkan penjahitan dan hasil jahitannya pun tidak rapi. Pada persalinan prematur, dimana untuk melindungi kepala janin yang prematur dari perineum yang ketat sehingga tidak terjadi cedera dan pendarahan intrakranial

 Pada Perineum kaku, sehingga di harapkan dengan melakukan epistomi dapat mengurangi luka yang lebih luas diperineum atau labia (lipatan disisi kanan dan kiri alat kelamin) jika tidak dilakukan episiotomi. Jika terjadi gawat janin dan persalinan mungkin harus diselesaikan dengan bantuan alat (ekstraksi cunam atau vakum), dimana episiotomi merupakan bagian dari persalinan yang dibantu dengan forsep atau vakum. Pada kasus letak / presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan tempat yang luas untuk persalinan yang aman untuk mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi Adanya Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan.

Kontra indikasi episiotomi

Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.

Apa saja jenis episiotomi?

Sayatan episiotomi umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga sayatan dilakukan dengan pisau. Sebelumnya ada 4 jenis episiotomi berdasarkan arah insisinya yaitu; Episiotomi medialis, Episiotomi mediolateralis, Episiotomi lateralis, dan Insisi Schuchardt. Namun menurut Benson dan Pernoll (2009), sekarang ini hanya ada dua jenis episiotomi yang di gunakan yaitu Episiotomi pada garis tengah (midline epuisiotomy) dan Episiotomi mediolateral

Jenis epistotomi
Episiotomi pada garis tengah (midline epuisiotomy) atau median Sayatan yang di buat di garis tengah, dimana Insisi atau sayatan dimulai dari ujung terbawah introitus vagina atau pada garis tengah komissura posterior sampai batas atas otot- otot sfingter ani (tidak sampai mengenai serabut sfingter an Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah: Perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih sedikit oleh karena daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah. Sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan. Tidak akan mempengaruhi keseimbangan otot dikanan kiri dasar pelvis Insisi akan lebih mudah sembuh, karena bekas insisi tersebut mudah dirapatkan. Tidak begitu sakit pada masa nifas yaitu masa setelah melahirkan Dispareuni jarang terjadi Kerugiannya adalah terjadi perluasan laserasi ke sfingter ani (laserasi median sfingter ani) sehingga terjadi laserasi perinei tingkat III inkomplet atau laserasi menjangkau hingga rektum (laserasi dinding rektum), sehingga terjadi ruptur perineii komplit yang mengakibatkan kehilangan darah lebih banyak dan lebih sulit dijahit.

Episiotomi mediolateral Sayatan yang di buat dari garis tengah kesamping menjauhi anus yang sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinei tingkat III, dimana insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina menuju ke belakang dan samping kiri atau kanan ditengah antara spina ischiadica dan anus. Dilakukan pada ibu yang memiliki perineum pendek, pernah ruptur grade 3, dengan Panjang sayatan kira-kira 4 cm dan insisi dibuat pada sudut 45 derajat terhadap forset posterior pada satu sisi kanan atau kiri tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Keuntungan adalah Perluasan laserasi akan lebih kecil kemungkinannya mencapai otot sfingter ani dan rektum sehingga dapat mencegah terjadinya laserasi perinei tingkat III ataupun laserasi perineum yang lebih parah yang sampai pada rectum.

Kerugian episiotomi mediolateral Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya. Daerah insisi kaya akan fleksus venosus Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar dan penyembuhan terasa lebih sakit dan lama Insisi lateral akan menyebabkan distorsi (penyimpangan) keseimbangan dasar pelvis. Otot ototnya agak lebih sulit untuk disatukan secara benar (aposisinya sulit), sehingga terbentuk jaringan parut yang kurang baik Rasa nyeri pada sepertiga kasus selama beberapa hari dan kadang kadang diikuti dispareuni (nyeri saat berhubungan) Hasil akhir anatomik tidak selalu bagus (pada 10% kasus) dan Pelebaran introitus vagina

Apa saja persiapan yang dibutuhkan sebelum episiotomi?

Jelaskan pada ibu ataupun suaminya mengapa di perlukan tindakan episiotomi dan diskusikan prosedurnya Pertimbangkan indikasi episiotomi dan pastikan bahwa episiotomi penting untuk kesehatan dan kenyamanan ibu dan atau bayi Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Peralatan : baik steril berisi kasa, gunting episiotomy, betadin, spuit 10 ml dengan jarum ukuran minimal 22 dan panjang 4 cm, lidokain 1% tanpa epineprin. Bila bila lidokain 1% tidak ada dan tersedia likokain 2% maka buatlah likokain tadi menjadi 1% dengan cara melarutkan 1 bagian lidokain 2% ditambah 1 bagian cairan garam fisiologis atau air destilasi steril. Contoh : Larutkan 5 ml lidokain 2% ke dalam 5 ml cairan garam fisiologis atau air destilasi steril. Gunakan teknik aseptik setiap saat. Cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

Bagaimana melakukan anastesi lokal sebelum di insisi pada epistomi? Berikan anastesi lokal secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk memberikan efek sebelum episiotomi dilakukan. Episiotomi adalah tindakan yang menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anastesi lokal adalah bagian dari usaha untuk mengurangi rasa sakit. Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu dia untuk merasa rileks. Hisap 10 ml larutan lidokain 1% tanpa epinefrin ke dalam tabung suntik steril ukuran 10 ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisiologis atau air distilasi steril, sebagai contoh larutkan 5 ml lidokain dalam 5 ml cairan garam fisiologis atau air steril. Letakkan 2 jari ke dalam vagina di antara kepala bayi dan perinium. Tusukkan jarum tepat dibawah kulit perineum pada daerah komisura posterior (fourchette) dan arahkan jarum dengan membuat sudut 45 derajat kesebelah kiri atau kanan garis tengah perineum. Aspirasi (tarik batang penghisap) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk kedalam tabung suntik, jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali. Alasan dilakukan tindakan ini karena ibu bisa mengalami kejang dan bisa terjadi kematian jika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah. Tarik jarum perlahan-lahan sambil menyuntikkan maksimum 10 ml lidokain. Tunggu 1 2 menit agar efek anestesi bekerja maksimal sebelum episiotomi dilakukan

Bagaimana melakukan episiotomi?

Episiotomi sebaiknya dilakukan ketika kepala bayi meregang perineum pada janin matur, sebelum kepala sampai pada otot-otot perineum pada janin matur . Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, maka perdarahan yang timbul dari luka episiotomi bisa terlalu banyak, sedangkan bila episiotomi dilakukan terlalu lambat maka laserasi tidak dapat dicegah. sehingga salah satu tujuan episiotomi itu sendiri tidak akan tercapai. Episiotomi biasanya dilakukan pada saat perineum menipis dan pucat serta kepala janin sudah terlihat dengan diameter 3 - 4 cm pada saat kontraksi . Jika dilakukan bersama dengan penggunaan ekstraksi forsep, sebagian besar dokter melakukan episiotomi setelah pemasangan sendok atau bilah forsep

Pertama pegang gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril dengan satu tangan, kemudian letakkan jari telunjuk dan jari tengah di antara kepala bayi dan perineum searah dengan rencana sayatan. Hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah di episiotomi.

Setelah itu, tunggu fase acme (puncak his). Kemudian selipkan gunting dalam keadaan terbuka di antara jari telunjuk dan tengah. Gunting perineum mengarah ke sudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi, misalnya episiotomi mediolateral dimulai dari fourchet (komissura posterior) 45 derajat ke lateral kiri atau kanan. Pastikan untuk melakukan palpasi/ mengidentifikasi sfingter ani eksternal dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk rnenghindari sfingter.

Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari menggunting jaringan sedikit demi sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga akan menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhannya lebih lama.

 Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan di lapisi kain atau kasa disinfeksi tingkat tinggi atau steril di antara kontraksi untuk membantu mengurangi perdarahan. Karena dengan melakukan tekanan pada luka episiotomi akan menurunkan perdarahan. Kendalikan kelahiran kepala, bahu dan badan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi. Setelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episiotomi, perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomi atau laserasi tambahan.

Bagaimana melakukan penjahitan setelah episiotomi ?

Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk ke dalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis. Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul) Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan Menggunakan lebih sedikit jahitan

 Dalam penjahitan episiotomi, penting menggunakan benang yang dapat diserap untuk menutup robekan. Benang poliglikolik lebih dipilih dibandingkan catgut kromik karena kekuatan regangannya, bersifat non alergenik, kemungkinan komplikasi infeksi dan kerusakan episiotominya lebih rendah. Catgut kromik dapat digunakan sebagai alternative, tetapi bukan benang yang ideal.

Bagaimana penyembuhan luka akibat episiotomy?

Menurut Walsh (2008) proses penyembuhan terjadi dalam tiga fase, yaitu: Fase 1: Segera setelah cedera, respons peradangan menyebabkan peningkatan aliran darah ke area luka, meningkatkan cairan dalam jaringan,serta akumulasi leukosit dan fibrosit. Leukosit akan memproduksi enzim proteolitik yang memakan jaringan yang mengalami cedera. Fase 2: Setelah beberapa hari kemudian, fibroblast akan membentuk benang benang kolagen pada tempat cedera. Fase 3: Pada akhirnya jumlah kolagen yang cukup akan melapisi jaringan yang rusak kemudian menutup luka.

Proses penyembuhan sangat dihubungankan oleh : Usia Berat badan Status nutrisi Dehidrasi Aliran darah yang adekuat ke area luka, dan status imunologinya. Penyembuhan luka sayatan episiotomi yang sempurna tergantung kepada beberapa hal : Tidak adanya infeksi pada vagina sangat mempermudah penyembuhan Keterampilan menjahit juga sangat diperlukan agar otototot yang tersayat diatur kembali sesuai dengan fungsinya atau jalurnya dan juga dihindari sedikit mungkin pembuluh darah agar tidak tersayat. Jika sel saraf terpotong, pembuluh darah tidak akan terbentuk lagi

Apa saja faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka?

Status nutrisi yang tidak tercukupi memperlambat penyembuhan luka Kebiasaan merokok dapat memperlambat penyembuhan luka Penambahan usia memperlambat penyembuhan luka Peningkatan kortikosteroid akibat stress dapat memperlambat penyembuhan luka Ganguan oksigenisasi dapat mengganggu sintesis kolagen dan menghambat epitelisasi sehingga memperlambat penyembuhan luka Infeksi dapat memperlambat penyembuhan luka

Apa saja komplikasi dari episiotomi?

Rasa nyeri setelah melahirkan lebih sering dirasakan pada pasien bekas episiotomi, garis jahitan (sutura) episiotomi lebih menyebabkan rasa sakit. Jaringan parut yang terjadi pada bekas luka episiotomi dapat menyebabkan dyspareunia apabila jahitannya terlalu erat. Nyeri pada saat menstruasi pada bekas episiotomi dan terabanya massa . Trauma perineum posterior berat. Trauma perineum anterior Cedera dasar panggul dan inkontinensia urin dan feses Infeksi bekas episiotomi, Infeksi lokal sekitar kulit dan fasia superfisial akan mudah timbul pada bekas insisi episiotomi. Gangguan dalam hubungan seksual, Jika jahitan yang tidak cukup erat, menyebabkan akan menjadi kendur dan mengurangi rasa nikmat untuk kedua pasangan saat melakukan hubungan seksual.

Tips perawatan luka episiotomi

Selagi jahitan belum sembuh, jangan sesekali membawa atau mengangkat barang-barang yang berat dan aktivitas yang berat, terutama yang menggangu perineum Jangan membiarkan diri terlalu stres, banyaklah ciptakan suasana rilek Meminimumkan pergerakan perineum. Minum air secukupnya, karena akan mengurangi jangkitan kuman, terutama pada daerah vagina Usahakan agar jangan sampai terjangkit Infeksi saluran kencing dengan menjaga kebersihan di daerah vagina. Untuk penderita diabetes, diharapkan perahwatan luka yang steril dan pantau atau usahan kestabilan gula darah, sebab jika kadar gula darah tinggi maka akan mempersulit proses penyembuhan luka akibat episiotomi