SPONDILITIS TUBERKULOSA

Dyah Lauqu Mizrida

2008.04.0.0142
Pembimbing: dr. Tanjung,Sp.OT

Pendahuluan
2012 -> masalah kesehatan yang utama di

dunia.
Diperkirakan terdapat >8,6juta kasus di dunia

per tahun
Angka kematian perkiraan mencapai 1,3juta
kasus
Indonesia menduduki peringkat ke-4 negara

dengan beban TB (high TB burden country)

terbesar di dunia
penemuan kasus baru 450.000 orang per tahun
angka kematian 65.000 orang per tahun.

Intrapulmonal
TB

TB

Ekstrapulmonal
TB

Termasuk TB skeletal SPONDILITIS TB

FUNGSI VERTEBRA
Secara fungsional, dorsum terlibat dalam 3 tugas utama, yaitu:
1. Penyangga: columna vertebralis membentuk aksis tubuh dan

sangat penting untuk postur tegak lurus (berdiri atau duduk),

sebagai penyangga kepala, sebagai titik pasang dan
penyangga gerakan lengan, sebagai poros untuk kepala
berputar, dan sebagai penyangga untuk memindahkan berat
batang tubuh ke tungkai.
2. Perlindungan: columna vertebralis melindungi corda spinalis

dan bagian proximal dari nervus spinalis sebelum mereka

didistribusikan ke seluruh tubuh.
3. Pergerakan: otot-otot di dorsum berfungsi dalam pergerakan

kepala dan lengan serta dalam menyangga dan pergerakan

dari columna vertebralis.

ANATOMI VERTEBRA
columna vertebralis terdiri
dari 33 ruas, yaitu:
7 ruas tulang leher (vertebra
cervicalis)
12 ruas tulang dada
(vertebra thoracica)
5 ruas tulang panggul
(vertebra lumbalis)
5 ruas tulang duduk
(vertebra sacralis)
dan 3-5 (umumnya 4) ruas
tulang ekor (vertebra
coccygeal)

ANATOMI VERTEBRA
Perkembangan lengkung
vertebra

Semua vertebra, kecuali

ANATOMI VERTEBRA

vertebra cervicalis I (atlas)

dan II (axis), terdiri dari
elemen-elemen struktural
dasar yang sama, yaitu:
Corpus vertebra
Arcus vertebra
Processus spinosus
2 processus transversus
4 processus articularis
Incisura vertebralis
Foramen intervertebrale
Foramen vertebrale
Foramen transversarium

Semua vertebra, kecuali

ANATOMI VERTEBRA

vertebra cervicalis I (atlas)

dan II (axis), terdiri dari
elemen-elemen struktural
dasar yang sama, yaitu:
Corpus vertebra
Arcus vertebra
Processus spinosus
2 processus transversus
4 processus articularis
Incisura vertebralis
Foramen intervertebrale
Foramen vertebrale
Foramen transversarium

Semua vertebra, kecuali

ANATOMI VERTEBRA

vertebra cervicalis I (atlas)

dan II (axis), terdiri dari
elemen-elemen struktural
dasar yang sama, yaitu:
Corpus vertebra
Arcus vertebra
Processus spinosus
2 processus transversus
4 processus articularis
Incisura vertebralis
Foramen intervertebrale
Foramen vertebrale
Foramen transversarium

Vertebrae

Corpus vertebrae

Foramen

Processus transversus

vertebrale

Processus

Processus

articularis

spinosus

Vertebrae cervicales Berukuran kecil

Berukuran besar

Berukuran kecil (mungkin

Miring, semakin

Pendek (C3-C5);

C3*-C7

(triangular)

tidak ada di C7);

menurun ke

bifid (C3-C6);

tuberculum anterius dan

arah dorsal

panjang (C7)

(berbentuk seperti
ginjal)

posterius mengelilingi
foramen transversum
Vertebrae

Berukuran sedang

Berukuran kecil

Besar dan kuat;

Frontal,

Panjang, terjal ke

thoracicae T1-T12

(berbentuk seperti

(circular)

panjangnya berkurang

semakin

arah postero-

jantung); memiliki

dari T1-T12; memiliki

menurun ke

inferior; ujungnya

facies costalis

facies costalis

arah dorsal

mengarah ke
caudal

Vertebrae lumbales

Berukuran besar

Berukuran sedang

Panjang dan ramping;

Bagian lateral

L1-L5

(berbentuk seperti

(triangular)

processus accessories

terletak sagittal;

berada di permukaan

bagian medial

posterior

terletak frontal

ginjal)

Pendek dan lebar

Vertebrae sacrales

Ukurannya semakin

Canalis sacralis

Melebur menjadi crista

Melebur

Melebur menjadi

(os sacrum) S1-S5

mengecil dari basis

(oval)

sacralis lateralis

menjadi crista

crista sacralis

sacralis

mediana

ke apex

intermedia
*C1 (atlas) dan C2 (axis) dianggap atipikal

VASKULARISASI VERTEBRA
Arteria spinalis yang

mengantar darah kepada

vertebra, adalah cabang dari:
Arteria vertebralis dan arteria

cervicalis ascendens di leher.

Arteria intercostalis posterior

di daerah thoracal.
Arteria subcostalis dan arteria

lumbalis di abdomen.
Arteria iliolumbalis dan arteria

sacralis lateralis.

VASKULARISASI VERTEBRA

SPONDILITIS TUBERKULOSA
Spondilitis tuberkulosa atau spinal tuberculosis atau
tuberkulosa tulang belakang atau Potts disease
adalah :
Penyakit infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang
mengenai satu atau lebih tulang belakang (vertebra).
ETIOLOGI
Bakteri berbentuk batang yang bersifat tahan asam

(acid-fast bacilli), obligate aerobic, dan non-motile.

Pewarnaan Ziehl-Nielson bakteri tahan asam (BTA)
berbentuk batang dan berwarna merah BTA positif
Paling sering Mycobacterium tuberkulosis

EPIDEMIOLOGI
vertebra (kurang lebih 50% kasus), tulang

panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki,

sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang
terkena.
Area torako-lumbal terutama thoracal bagian

bawah (umumnya T10) dan lumbal bagian atas

merupakan tempat yang paling sering terlibat ->
pada area ini pergerakan dan tekanan dari
weight bearing mencapai maksimum

Patofisiologi

TB intrapulmonal hematogen dan limfogen infeksi

dan inflamasi paradiskus bagian anterior badan

vertebra
Terdapat beberapa stadium perjalanan penyakit:
a. Stadium implantasi.
Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan
tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi
membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu.
Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan
pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.
4 pola:
Pola paradiscal
Pola anterior
Pola central
Pola posterior

b. Stadium destruksi awal.

Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi
destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang
ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6
minggu.
c. Stadium destruksi lanjut.
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps
vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang
berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah
stadium destruksi awal. Pada saat ini terbentuk tulang
baji terutama di sebelah depan (wedging anterior)
akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan
terjadinya kifosis atau gibbus.
d. Stadium gangguan neurologis.
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya
kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh
tekanan abses ke kanalis spinalis.

Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat

kerusakan paraplegia, yaitu :
Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi
setelah melakukan aktivitas
atau setelah berjalan jauh.
Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah
tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.
Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah
yang
membatasi
gerak/aktivitas
penderita
serta
hipoestesia/anesthesia.
Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris
disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis
paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini
atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.
Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh
karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau
akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh
adanya granulasi jaringan.

e. Stadium deformitas residual

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah
timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus
bersifat permanen oleh karena kerusakan
vertebra yang masif di sebelah depan.

Cold abscess
Infeksi menyebar ke ligamen dan jaringan

ikat sekitar
Akumulasi produk likuefikasi dan eksudasi
reaktif proses infeksi

Defisit Neurologis
Secara umum karena proses infeksi atau

proses penyembuhan
Penyempitan kanal spinalis oleh abses
Subluksasio sendi
Jaringan granulasi
Vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis
Materi dari elemen tulang akibat kolaps
vertebra
Abses epidural
Invasi duramater secara langsung

Klasifikasi Potts paraplegia

Stadium
I.

Gambaran Klinis
Tidak

terdeteksi/

terabaikan

Pasien

tidak

sadar

akan

gangguan neurologis, klinisi menemukan adanya klonus pada

ekstensor plantaris dan pergelangan kaki.
II.

Ringan Pasien menyadari adanya gangguan neurologis, tetapi

masih mampu berjalan dengan bantuan.

III.

Moderat Tidak dapat berpindah tempat (non-ambulatorik)

karena kelumpuhan (dalam posisi ekstensi) dan defisit
sensorik dibawah 50 persen.

IV.

Berat Stadium III+ kelumpuhan dalam posisi fleksi, defisit

sensorik di atas 50 persen, dan gangguan sfingter.

Manifestasi klinis
Gejala TB
berat badan menurun selama 3 bulan

berturut-turut tanpa sebab yang jelas

demam lama tanpa sebab yang jelas
pembesaran kelenjar limfe superfisial yang
tidak sakit
batuk lebih dari 30 hari
diare berulang yang tidak sembuh dengan
pengobatan diare disertai benjolan/massa di
abdomen dan tanda-tanda cairan di abdomen
Nyeri punggung yang bersifat kronik
Kifosis -> 3-4 bulan

 Keluhan deformitas pada tulang belakang (kifosis)

terjadi pada 80% kasus disertai oleh timbulnya

gibbus, yaitu punggung yang membungkuk dan
membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak stabil
serta dapat berkembang secara progfresif.
Defisit neurologis: paraplegia, paresis, hipestesia,
nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina
Potts paraplegia dibagi menjadi dua jenis:
paraplegia onset cepat (early onset) dan paraplegia
onset lambat (late-onset).
Paraplegia onset cepat terjadi saat akut, biasanya

dalam dua tahun pertama.

paraplegia onset lambat terjadi saat penyakit sedang
tenang, tanpa adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis

Pemeriksaan Fisik

1. Pada beberapa kasus terjadi pembesaran dari nodus

limfatikus. 2
2. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang
belakang.Langkah kaki pendek karena mencoba
menghindari nyeri punggung. 2
3. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasian tidak
dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala
dalam keadaan ekstensi dan duduk dalam posisi dagu
disangga oleh satu tangannya, sementara tangan yang
lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat
asimetris sehinga menyebabkan timbulnya gejala klinis
torticollis
4. Infeksi di region thorakal akan menyebabkan punggung
tampak menjadi kaku. Tulang belakang pada pasien Potts
disease memiliki pergerakan yang terbatas pada semua
arah.

5. Tampak adanya deformitas, dapat berupa

kyphosis yang disertai oleh timbulnya gibbus
(yaitu angulasi tulang belakang. 2

LABORATORIUM
LED
Tuberculin skin test atau Mantoux test atau Tuberculine

Purified Protein Derivative (PPD) positif

Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan
Mycobacterium tuberculosis
HDT leukositosis dengan limfositosis relatif
ICT :Uji immunochromatographic tuberculosis (ICT TB)
adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi
M.tuberculosis dalam serum. Uji dinyatakan positif bila
setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu
dari empat garis antigen pada membran.

LABORATORIUM
Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus

dengan meningitis tuberkulosa)

Xanthochromia
Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal
Pleositosis
Protein
Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel
merupakan test konfirmasi yang absolut.

X-RAY
CLASSIC RONTGEN TRIAD:
1.lesi primer vertebra
2.penyempitan ruang discus
intervertebralis
3.abscess paravertebra

Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (dua per

tiga kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal).

Foto polos seluruh tulang belakang untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang tapi,
tanda radiologis baru dapat terlihat bila telah terjadi kerusakan tulang lebih dari 50% dan proses ini
memakan waktu sekitar 6 bulan foto polos tidak bisa digunakan untuk deteksi dini spinal tuberculosis.

RONTGEN

Foto polos lateral vertebra lumbalis. A = Tampak kolaps anterior dari L1 dan

L2 dengan penyempitan ruang discus (anak panah warna biru); tampak

central lucency di dalam corpus vertebra L1 (anak panah warna kuning). B =
Tampak penyempitan ruang discus (anak panah warna biru); tampak lateral
lucency di corpus vertebra yang berdekatan (lingkaran warna kuning).

RONTGEN

Foto polos AP. Tampak kolaps multiple pada vertebra thoracalis

(persegi warna kuning) dengan mengakibatkan bowing in of ribs

(garis warna biru tua); tampak abscess paraspinal dengan circular
calcified mass (lingkaran warna biru muda).

CT-SCAN
Abscess dengan kalsifikasi diagnostik dari spinal tuberculosis.
CT-scan merupakan modalitas yang hebat untuk:
1. memvisualisasikan kalsifikasi jaringan lunak (soft tissue

calcification)
2. memvisualisasikan pola dan tingkat keparahan destruksi tulang,
baik itu yang bersifat fragmentary, osteolytic, localized dan
sclerotic, serta subperiosteal
3. memvisualisasi regio yang sulit dilihat pada foto polos, seperti
cranio-vertebral junction, regio cervico-dorsal, regio thoracal dan
keterlibatan tulang rusuk, regio sacrum, sendi sacro-iliaca, dan
posterior spinal tuberculosis.

CT-SCAN

Non-contrast axial CT. A = Tampak abscess psoas yang besar

(lingkaran warna biru) dengan central calcification (anak panah

warna kuning), fitur ini merupakan diagnostik tinggi untuk mengarah
ke spinal tuberculosis. B = destruksi corpus vertebra yang ekstensif
menyebabkan fragmentasi tulang (lingkarang warna hijau).

MRI
Paling baik digunakan untuk melihat dengan tepat sampai

sejauh mana keterlibatan corda spinalis dan jaringan lunak (soft

tissue).
Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang
bersifat kompresif dengan yang bersifat non-kompresif pada
tuberkulosa tulang belakang.
Bermanfaat untuk:
1. Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan
bersifat konservatif atau operatif.
2. Membantu menilai respon terapi.
Kerugian: dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi
di abscess.

MRI

MRI: keterlibatan corda spinalis. Sagittal T2W (A, B, C) dan axial T1W (D).

Aktivitas berintensitas tinggi di vertebra T12-L3 mengindikasikan infeksi (A, garis

warna hijau) (B, persegi warna biru). Destruksi komplit dari corpus vertebra dengan
osseous retropulsion ke dalam canalis spinalis, menyebabkan cauda equina (C,
anak panah warna kuning). Pada potongan axial, perhatikan destruksi corpus
vertebra yang kehilangan bentuk circular (D, lingkaran warna merah).

PATOLOGI ANATOMI
Pemeriksaan biopsy merupakan diagnosa pasti untuk

spinal tuberculosis.
CT-guided fine needle biopsy/aspiration merupakan
cara yang akurat dalam mendapatkan bahan untuk
diagnosis histologik maupun untuk kultur.
Pada pemeriksaan histologi akan ditemukan epithelioid
cell granulomas, nekrotik granular dengan infiltrasi
limfositik, dan sebaran multinucleated Langhans giant
cells, sedangkan bakteri tahan asam tidak ditemukan
dan kultur sering memberikan hasil yang negatif (hanya
pada 50% kasus yang memberikan hasil kultur positif).

PATOLOGI ANATOMI

PATOLOGI ANATOMI

Diagnosa banding
1. Tumor atau penyakit keganasan

(leukemia, Hodgkins disease, eosinophilic

granuloma, aneurysma bone cyst, dan
Ewings sarcoma).
2. Infeksi piogenik (contoh: karena
staphylococcal atau suppurative
spondylitis).
3. Brucella spondylitis
4. Neuropathic spine

MANAJEMEN TERAPI
Tujuan terapi:
1.Untuk mengeradikasi infeksi atau setidaknya

menahan progresifitas penyakit.

2.Untuk mencegah atau mengobati defisit neurologis.
3.Untuk mencegah atau mengkoreksi deformitas.
4.Dan supaya pasien dapat melakukan kembali
aktivitas sehari-harinya secara normal.

TERAPI KONSERVATIF
1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pemberian nutrisi yang bergizi.

Pemberian kemoterapi atau terapi anti-tuberkulosa.
Obat anti-tuberkulosa lini pertama:
isoniazid (H)
rifampicin (R)
pyrazinamide (Z)
ethambutol (E)
streptomycin (S)
sedangkan, obat anti-tuberkulosa lini kedua:
para-aminosalicylic acid (pas)
ethionamide
cycloserine
kanamycin
capreomycin

TERAPI KONSERVATIF
kemoterapi anti-tuberkulosa prinsip utama terapi pada
seluruh kasus tuberkulosis, termasuk spondilitis
tuberkulosa

Pemberian dini obat anti-tuberkulosa dapat secara

signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas

Hasil penelitian Tuli dan Kumar dengan 100 pasien di

India yang menjalani terapi dengan tiga obat untuk
tuberkulosa tulang belakang menunjukkan hasil yang
memuaskan

The Medical Research Council

kemoterapi ambulatory dengan regimen isoniazid dan
rifampicin selama 6-9 bulan
HANYA kemoterapi saja pada penyakit yang sifatnya
dini atau terbatas tanpa disertai dengan pembentukan
abscess
Terapi dapat diberikan selama 6-12 bulan atau hingga

TERAPI KONSERVATIF
WHO dan International Union against Tuberculosis and
Lung Disease
a. terapi spinal tuberculosis = regimen untuk pasien baru
dengan tuberkulosis paru smear-positive, yaitu 2HRZE
untuk fase inisial, dan 4RH atau 6HE untuk fase lanjutan
b. Sebagian besar pasien, kini diterapi secara ambulatory,
tanpa bed rest. Pada penelitian controlled trials,
menunjukkan bahwa penyakit ini selalu dapat dihentikan
dengan kemoterapi.
c. Pembedahan hanya dilakukan bila terdapat komplikasi,
seperti kompresi saraf atau risiko paralisis yang serius
pada kasus tuberkulosis di leher.

US Center for Disease Control and Prevention

fase inisial isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, dan
ethambutol selama 2 bulan
lalu dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampicin selama 612 bulan berikutnya

TERAPI KONSERVATIF
American Academy of Pediatrics
a. paling sedikit 12 bulan kemoterapi efektif untuk terapi
tuberkulosis tulang pada anak
b. yaitu: isoniazid, rifampin, pyrazinamide, dan
streptomycin selama 2 bulan pertama
c. lalu dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampin pada 10
bulan berikutnya

Istirahat tirah baring (resting)

a. Istirahat + memakai gips supaya tulang belakangnya
dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut
atau fase aktif
b. Tujuan: untuk mencegah pergerakan dan mengurangi
kompresi dan deformitas lebih lanjut
c. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu
3.

TERAPI KONSERVATIF
Pemasangan gips bergantung pada level lesi.
a. pada daerah servikal jaket Minerva
b. pada daerah vertebra thoracal, torakolumbal dan lumbal
atas body cast jacket
c. pada daerah lumbal bawah, lumbosakral dan sakral
body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan
fiksasi salah satu sisi panggul

Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan,

dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan.

Selama pengobatan penderita harus menjalani kontrol

secara berkala, dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis
dan laboratoris.

Indikasi absolut
Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi tidak dilakukan
bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis, tetapi ditunda hingga
terjadi kelemahan motorik.
Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun sudah
diberikan terapi konservatif.
Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan walaupun telah
diberi terapi konservatif.
Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga tirah
baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau
terdapat resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit.
Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan tekanan yang
besar yang tidak biasa terjadi dari abscess atau kecelakaan mekanis; dapat
juga disebabkan karena trombosis vaskuler yang tidak dapat terdiagnosa.
Paraplegia berat, paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi, hilangnya
sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik selama lebih
dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan pemberikan terapi
konservatif).
Indikasi relatif
Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan sebelumnya.
Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi diperkuat karena
kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi.
Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan karena spasme atau
kompresi saraf.
Komplikasi seperti infeksi traktus urinarius atau batu.

TERAPI OPERATIF

Terdapat berbagai prosedur pembedahan untuk

dekompresi, stabilisasi, dan koreksi deformitas.
Pilihan pendekatan operasi dilakukan berdasarkan
lokasi lesi (anterior, posterior, atau circumferential),
risiko atau adanya deformitas kyphosis, status
neurologis, status penyakit (aktif atau sembuh),
pengalaman surgeon, dan ketersediaan fasilitas
lokal.

TERAPI OPERATIF
Dalam konteks global, strategi terapi bervariasi:
1. kemoterapi saja (tidak perlu operasi spinal)
2. terapi middle path (operasi dengan indikasi spesifik)
3. rutin dekompresi atau debridement, dan bone grafting

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Terapi middle path yang dipopulerkan oleh Tuli di India,

merekomendasikan operasi dengan indikasi spesifik,
yaitu:
diagnosis yang meragukan
tidak memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi
peningkatan ukuran abscess
keterlibatan element posterior dari vertebra atau
circumferential disease
rekurensi penyakit
tidak ada perbaikan neurologis atau gejala neurologis
semakin progresif

TERAPI OPERATIF

Dekompresi dapat dilakukan melalui pendekatan

anterior (open atau thoracoscopic), posterior
(transpedicular), atau postero-lateral (costotransversectomy atau pendekatan ekstrapleura
lateral).
Pendekatan bone grafting/stabilisasi, meliputi
pendekatan anterior, posterior, anterior dan posterior,
serta pendekatan ekstrapleura lateral. Defek columna
vertebra bagian anterior dapat direkonstruksi
menggunakan tulang autogenous (costa, crista iliaca,
atau fibula), structural allografts, atau titanium cage.

TERAPI OPERATIF
Berikut ini beberapa teknik operasi yang umum digunakan untuk

terapi spondilitis tuberkulosa:

1.Costo-transversectomy.
Caput costa dan processus transversus diambil dari posterior pada

satu level atau lebih, sehingga memfasilitasi drainase cairan

abscess. Akan tetapi, debridement dan grafting tidak dapat
dilakukan.
2.Pendekatan antero-lateral atau ekstrapleura lateral.
3.Merupakan ekstensi dari prosedur costo-transversectomy,

memfasilitasi dekompresi maupun bone grafting, sambil

menghindari masuk ke dalam cavum thorax. Procedure operasi ini
melibatkan pengambilan 2 atau lebih caput costa dan processus
transversus terdekat, dan nervus intercostalis digunakan untuk
mengidentifikasi tiap foramen (dan pediculus), lalu arteri dan nervus
intercostalis diligasi. Dekompresi komplit pada corda spinalis dicapai
dengan mengambil pediculus dan diseased portions pada satu atau
lebih corpus vertebra. Kemudian, vertebra difusikan dengan costa
yang telah direseksi. Laminectomy diperlukan pada kasus yang
langka di mana terdapat keterlibatan isolasi elemen posterior.

TERAPI OPERATIF
3. Dekompresi transthoracic anterior.
Costa dieksisi arteri intercostalis diligasi pleura dibuka

biarkan paru untuk kolaps costa dipisahkan abscess

yang terletak di intrapleura, untuk pertama kali dikonfirmasi
dengan aspirasi lalu, kavitas abscess dibuka dengan insisi
cruciate (dibentuk seperti palang) abscess dievakuasi,
jaringan granulasi dan corpus vertebra dieksisi sampai
tampak corda spinalis yang berdenyut lalu, corpus
vertebra difusikan dengan costa yang sudah dieksisi.
3. Kombinasi anterior dan posterior.
Posterior fusion (Hibbs (1911))
Keuntungan teknik yang sederhana. Karena bone graft
dilakukan di area yang tidak ada lesinya, operasi ini
memiliki hasil fusi yang bagus. Tapi, tidak mungkin
dilakukan pengambilan secara langsung penyebab kompresi
corda spinalis, dan oleh karena itu, akan segera terjadi
rekurensi inflamasi pada banyak kasus.

TERAPI OPERATIF
Pendekatan anterior (Ito et al (1934))
Keuntungan lesi diambil secara langsung dan didekompresi,

area defek yang disebabkan oleh destruksi tulang dikoreksi

dengan melakukan bone graft menjadi standard terapi
operatif untuk spondilitis tuberkulosa. Tapi, ketika 2 atau lebih
vertebra terlibat akan menyebabkan defek yang besar pada
struktur anterior, sehingga mengakibatkan ketidakstabilan
vertebra deformitas kyphosis debridement dan bone graft
melalui pendekatan anterior tidak bisa mencegah kolapsnya
corpus vertebra bila 2 atau lebih vertebra terlibat.
Bailey at al posterior fusion dikombinasikan dengan
pendekatan anterior. Kemp et al melaporkan hasil yang baik
bila posterior fusion dilakukan pada kasus spinal instability
yang melibatkan 2 atau lebih corpus vertebra atau destruksi
elemen posterior. Rajasekaran menyarankan second stage
posterior fusion dilakukan 6-12 minggu setelah debridement
dan bone graft melalui pendekatan anterior untuk mencegah
peningkatan sudut kyphosis setelah operasi.

TERAPI OPERATIF
Walaupun dipilih tindakan operatif kemoterapi anti-

tuberkulosa tetap penting kemoterapi tambahan 10 hari

sebelum operasi atau 4-6 minggu sebelum fokus tuberkulosa
dieradikasi secara langsung dengan pendekatan anterior.
Terapi operatif selain tetap disertai pemberian kemoterapi,
juga dikombinasikan dengan 6-12 bulan tirah baring dan 1824 bulan selanjutnya menggunakan spinal bracing.
Pada pasien dengan lesi-lesi yang melibatkan lebih dari dua
vertebra, suatu periode tirah baring diikuti dengan sokongan
eksternal dalam TLSO (Thoraco Lumbar Sacral Orthotic)
brace direkomendasikan hingga fusi menjadi berkonsolidasi.

TERAPI OPERATIF
Oguz E et al menawarkan suatu klasifikasi

spondilitis tuberkulosa berdasarkan 7

kriteria klinis dan radiologis (pembentukan
abscess, degenerasi discus intervertebralis,
kolaps vertebra, kyphosis, sagittal index,
masalah instabilitas dan neurologis) yang
disebut dengan klasifikasi GATA (Gulhane
Askeri Tip Akademisi), yaitu:

PENCEGAHAN
Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) merupakan suatu

strain Mycobacterium bovis yang dilemahkan sehingga

virulensinya berkurang. BCG akan menstimulasi immunitas,
meningkatkan daya tahan tubuh tanpa menimbulkan halhal yang membahayakan. Vaksinasi ini bersifat aman tetapi
efektifitas untuk pencegahannya masih kontroversial.
Percobaan terkontrol di beberapa negara Barat, dimana
sebagian besar anak- anaknya cukup gizi, BCG telah
menunjukkan efek proteksi pada sekitar 80% anak selama
15 tahun setelah pemberian sebelum timbulnya infeksi
pertama.
Saat ini WHO dan International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease tetap menyarankan pemberian BCG pada
semua infant sebagai suatu yang rutin pada negara-negara
dengan prevalensi tuberkulosa tinggi (kecuali pada
beberapa kasus seperti pada AIDS aktif).

PROGNOSIS
Sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien,

derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.
Mortalitas
Seiring dengan ditemukannya kemoterapi menurun hingga <5%
Relaps
Regimen medis saat ini + pengawasan yang ketat hampir mencapai

0%
Kyphosis

terdapat hubungan nyata antara sudut akhir deformitas dan jumlah

hilangnya corpus vertebra.
Y = a + bX
Dengan keterangan:
Y = sudut akhir dari deformitas
X = jumlah hilangnya corpus vertebrae
a dan b adalah konstanta dengan a = 5,5 dan b = 30,5
Dengan demikian sudut akhir gibbus dapat diprediksi, dengan akurasi
90% pada pasien yang tidak dioperasi. Jika sudut prediksi ini berlebihan,
maka operasi sedini mungkin harus dipertimbangkan

PROGNOSIS
Defisit neurologis
Secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya

operasi dini.
Usia
Prognosis anak-anak >> dewasa
Fusi
Fusi tulang yang solid merupakan hal yang penting untuk
pemulihan permanen spondilitis tuberkulosa.