LAPORAN JAGA

08 MARET 2017

Dokter muda Irahmal

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 09/03/2017

IDENTITAS

I. Identitas Pasien
No. MR : 07 83 08
Tanggal masuk : 08/03/2017 jam 10.00 wib
Nama : Maulana Alhafis
Umur :13 thn 3bln
Jenis kelamin : laki-laki
Anak Ke :1
Agama : Islam
Alamat : kampung kemuning muda
KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis (ibu)

KU :
Demam terus menerus sejak 5 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSUD Tengku Rafian rujukan dari kampung kemuning muda dengan keterangan

OBS Febris H5 ec susp DHF grade I. Pasien mengeluhkan demam tiba-tiba sejak 5 hari yang lalu.

Demam tinggi dirasakan terus menerus. Menggigil (-), berkeringat (-). Selain itu pasien merasakan nyeri

kepala terutama disekitar bola mata dan nyeri pada persendian. Selain demam pasien juga mengeluhkan

nyeri ulu hati, mual dan muntah sebanyak 1 kali, kira kira gelas, berisi air campur makanan, diare

disangkal

Keluhan mimisan, gusi berdarah di sangkal, muncul bintik - bintik merah di kullit (+) dan bab hitam

disangkal oleh pasien. Keluhan batuk pilek (+), nyeri tenggorokan, sesak napas(-), keluhan nyeri saat

buang air kecil dan kejang juga disangkal oleh keluarga pasien.. Nafsu makan pasien menurun.
RPS
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien dibawah oleh

orang tuanya ke puskesmas dan diberikan obat paracetamol

oleh dokter, 4 hari pengobatan demam pasien tidak

berkurang disertai muncul bintil dilengan pasien kemudian

pasien dirujuk dari puskesmas ke IGD RSUD Tengku Rafian

3 jam sebelum masuk rumah sakit muncul bintik bintik

merah di kaki pasien dan setelah dilakukan pemeriksaan

darah didapatkan leukosit 1500/mm3 dan tombosit 281.000.

kemudian pasien antar ke bangsal anak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.
Jika terluka darah pasien cepat berhenti
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk
Sumber air minum : air galon isi
ulang
Pekarangan : bersih
Sampah : di bakar

Kesan : lingkungan kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di bidan
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal

Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat

vitamin dari bidan
Lama hamil : 38-39 minggu

Ditolong oleh Bidan Panjang badan lupa

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis ya Indikasi -

saat lahir
Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Hepatitis B : saat lahir
Polio : lupa
BCG : lupa (scar BCG + lengan kiri)
DPT : lupa
Campak : bulan ke 9
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari -
Miring lupa Gigi pertama tumbuh 8 bulan
Tengkurap lupa Bicara 1 tahun
Duduk lupa Membaca 6 tahun
Merangkak lupa Sekolah 6 tahun
Berjalan 9 bulan

Riwayat pemberian ASI :

ASI eksklusif sampai umur 6 bulan kemudian
dilanjutkan dengan MPASI sampai 2 tahun
PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Somnolen

Frekwensi Nadi : 78 x/menit

Tekanan darah : 90/60 mmhg

Frekwensi Pernafasan : 32x/menit

Suhu tubuh : 37,7OC

Data Antropoemetri

Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 145 cm
BB/U : 30/36x100% = 83,3%
TB/U : 145/147x100% = 98,6%
BB/TB : 30/46x100% = 65,2%
Status gizi : gizi baik
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat -/- ,

sklera ikhterik -/- , edema palpebra - /- , mata

cekung -/-, pupil isokor.
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (+), gusi
berdarah (-), sianosis (-), tonsil T1-T1, hiperemis
(-).

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

retraksi otot suprasternal (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi intercosta (-)

Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-

Toraks (cardio)
Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis

sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)tampak datar
Auskultasi: BU (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)

splenomegaly (-)

Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (+)

Ekstremitas
Superior : akral dingin, edema (-), CRT >2 sianosis (-)
Inferior : akral dingin, edema (-), CRT >2 , sianosis (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
13/07/2016
Hemoglobin : 12,5 g/dl
Leukosit : 1.500/mm3
Eritrosit : 4,51 juta/mm3
Hematokrit : 38.2 %
Trombosit : 281.000/mm3
:+
DIAGNOSIS KERJA
DHF tanpa shok

DIAGNOSIS BANDING
Demam zika
RENCANA TINDAKAN
Tirah baring
Observasi TTV

Terapi cairan

Terapi simptomatik

Periksa darah rutin / 6 jam

Observasi balance cairan

TATALAKSANA
TERAPI CAIRAN
IVFD RL : BB 30 kg
kebutuhan : 3cc/kgbb/jam
30 tpm/makro)
Pct 3x1tab jika demam
Echinatur syr 3x1 cth
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fingsionam : bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH