Laporan Kasus Bedah Saraf

Seorang Bayi Laki-laki

usia 3 bulan dengan
Hidrosephalus
Identitas Pasien
• Nama : By. AV
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 3 Bulan
• Alamat : Jepara
• Masuk RS : 14 Desember 2016
• No. CM : C614513
Data Dasar
• Data Subjektif
ANAMNESIS
Alloanamnesis pada tanggal 14 Desember 2016 pukul 18.50 WIB di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr.
Kariadi Semarang
Keluhan Utama : Kepala lebih besar dari anak seusianya
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak bayi usia 1 bulan, orang tua merasa kepala bayi agak membesar bila dibandingkan dengan bayi
seusianya. Namun, orang tua tidak memeriksakan bayi ke tenaga kesehatan. Seiring berjalannya waktu,
kepala bayi dirasa semakin membesar. Usia bayi saat ini 3 bulan, orang tua merasa ada yang salah
dengan anaknya karena kepala semakin membesar dan tidak terlihat seperti ukuran kepala normal
seusianya, ubun-ubun dirasa melebar dan agak menonjol sampai ke dahi. Muntah kadang-kadang
terjadi, terutama setelah minum susu. Kemudian bayi dibawa berobat ke RS Jepara, dikatakan bayi
mengalami hidrosefalus. Kemudian bayi di rujuk ke RSDK.
• Riwayat Perinatal
• Ibu berusia 38 tahun dengan riwayat obstetri P3A0. Ibu tidak rutin
melakukan antenatal care selama masa kehamilan. Selama masa
kehamilan ibu pernah mengalami demam ringan, namun dianggap
biasa dan sembuh dengan minum obat anti panas.
• Pasien lahir dengan persalinan normal atau spontan di bidan dengan
usia kehamilan cukup bulan, saat lahir bayi menangis kencang.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat sakit sebelumnya
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Kakak kandung pasien meninggal saat bayi, dikatakan mengalami
penyakit infeksi pada selaput otak.
• Riwayat Sosial Ekonomi
• Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pembiayaan dengan JKN
NON PBI. Kesan sosial ekonomi: cukup
• Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 14 Desember 2016 pukul 19.00 WIB

• Keadaan Umum : baik, cukup aktif

• Kesadaran : compos mentis
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : tidak diukur
• Frekuensi nafas : 32 x/menit, regular
• Frekuensi nadi : 120 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• Suhu : 36,7o C Axiler
• VAS : -
• Status Gizi
• Berat badan :7200 gram
• Panjang badan :62 cm
• Kesan :baik
• Status Generalis
• Kulit :turgor kulit cukup
• Kepala :Makrosefal (lingkar kepala 46 cm), ubun-ubun besar melebar cembung
• Mata :sunset eye phenomenon (+)
konjungtiva palpebra anemis (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
• Telinga :discharge (-)
• Hidung :napas cuping (-)
• Mulut :sianosis (-), mukosa kering (-)
• Wajah:simetris
• Leher :gerak leher bebas
• Thorax
Pulmo :
• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : stem fremitus hemithorax kanan = kiri
• Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi:bunyi jantung I-II murni, Gallop (-), bising (-)

Abdomen :
• Inspeksi : datar
• Auskultasi: bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
• Genitalia eksterna : laki-laki, dalam batas normal
• Rectal : terdapat lubang anus
 Ekstremitas:

EKSTREMITAS Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Capp. Refill <2”/<2” <2”/<2”

Pergerakan Bebas/Bebas Bebas/Bebas

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrof Eutrof

Status Lokalis
• Regio kepala :
I : makrosefal, lingkar kepala 46 cm, ubun-ubun besar melebar
cembung
Pa : ubun-ubun besar tegang
STATUS NEUROLOGIS
• Kepala
• Bentuk :Makrosefal, lingkar kepala 46 cm
• Leher
• Sikap :lurus
• Pergerakan: bebas
• Saraf Otak
• N I (Olfaktorius)
• Subjektif : tidak dapat dinilai
• Objektif dengan bahan : tidak dilakukan pemeriksaan

• N II (Optikus)
• Tajam penglihatan : tidak dapat dinilai
• Lapangan penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
• Melihat warna : tidak dapat dinilai
• Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
• N III (Okulomotor) kanan kiri
• Sela mata : 2 cm 2 cm
• Pergerakan mata ke superior: bebas bebas
• Pergerakan mata ke inferior : bebas bebas
• Pergerakan mata ke medial : bebas bebas
• Pergerakan mata ke superolateral: bebas bebas
• Strabismus : - -
• Nistagmus : - -
• Bentuk pupil: bulat, isokor bulat, isokor
• Refleks direk: + +
• Refleks indirect : + +
• N IV (Trochlearis) kanan kiri
• Pergerakan mata ke inferolateral: bebas bebas
• Sikap bulbus: sentral sentral
• Melihat dobel : tidak dilakukan
•
• N V (Trigeminus) kanan kiri
• Membuka mulut : + +
• Mengunyah :sulit dinilai
• Menggigit :sulit dinilai
• Refleks kornea : + +
• N VI (Abdusen) kanan kiri
• Pergerakan mata ke lateral : bebas bebas
• Sikap bulbus: sentral sentral
• Melihat dobel : tidak dilakukan pemeriksaan
•
• N VII (Fasialis) kanan kiri
• Menutup mata : + +
• Memperlihatkan gigi: tidak dilakukan pemeriksaan
• Bersiul : tidak dilakukan pemeriksaan
• Mengerutkan dahi : tidak dilakukan pemeriksaan
• Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan pemeriksaan
• N VIII (vestibulochoclearis)
• Detik arloji : tidak dilakukan pemeriksaan
• Suara berbisik : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
•
• N IX (Glossofaringeus)
• Pengecapan lidah 1/3 belakang :tidak dilakukan pemeriksaan
• Sensibilitas faring :tidak dilakukan pemeriksaan
•
• N X (Vagus)
• Arcus faring : simetris, uvula di tengah
• Bicara : tidak dilakukan pemeriksaan
• Menelan : normal (pasien dapat minum)
• Okulokardiak : tidak dilakukan pemeriksaan
• N XI (Aksesorius) kanan kiri
• Memalingkan wajah : + +
• Mengangkat bahu : sulit dinilai
•
• N XII (Hipoglossus) kanan kiri
• Pergerakan lidah : + +
• Fasikulasi : tidak dilakukan pemeriksaan
• Tremor : tidak dilakukan pemeriksaan
• Artikulasi: tidak dilakukan pemeriksaan
• Deviasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosis Klinis
• Hidrosephalus
Initial Plan
Ip. Diagnosis :
•S :-
• O : MSCT Kepala tanpa kontras
Ip. Terapi :
• Pemasangan VP shunt
Ip. Monitoring :
• Keadaan umum
• Tanda vital
• Lab LCS
Ip. Edukasi :
• Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini
• Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
• Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan, yaitu membuat saluran
drainase cairan otak yang berlebihan dari kepala ke rongga perut. Serta menjelaskan kemungkinan
resiko yang dapat terjadi setiap tindakan yang dilakukan.
Foto Klinis Pasien
Hasil MSCT Kepala dengan Kontras
Hasil:
•Tampak lesi hipodens besar (CT number ± 11 – 19 HU) batas tegas pada fossa anterior kanan dan kiri
disertai penipisan struktur korteks cerebri
•Pasca injeksi kontras tak tampak enhancement patologis
•Tak tampak kalsifikasi patologis pada parenkim otak
•Sulcus kortikalis tampak menyempit
•Fissura sylvii kanan dan kiri sulit diidentifikasi
•Vemtrikel lateralis kanan dan kiri dan III tampak melebar
•Ventrikel IV dan cisterna perimesencephalaic tampak baik
•Tak tampak idle shifting
•Pons dan cerebeli belum baik
Kesan:
•Lesi kistik besar pada fossa anterior kanan dan kiridisertai penipisan struktur korteks cerebri, curiga
gambaran arachnoid cyst DD/ porenphalic cyst
•Hydrochepalus non communicans, curiga et causa stenosis aquaductus sylvii
Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
Foto Durante operasi