REFRAT

GONITIS TB

Kiki Febriani
01.211.6430
Pembimbing : dr. H. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr. R. Soedjati – Purwodadi

 Pendahuluan
Tuberkulosis, adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru, sehingga
disebut dengan TB paru atau Pulmonary TB. Tetapi kuman TB juga
bisa menyebar ke organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih
berbahaya dari pulmonary TB..

Bila menginfeksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal, jantung,

saluran kencing, tulang, sendi, otot, usus dan kulit disebut
extrapulmonary TB.(1) Tuberkulosis artritis termasuk 1% dari bentuk
tuberkulosis ekstrapulmoner. Artritis tuberkulosis dapat bermula dari
sinovium atau tulang. TB ekstrapulmoner diperkirakan terjadi pada 20%
pasien dengan TB

TB arthritis (TB pada sendi) merupakan monoarthritis kronik

progresif, kadangkala bersifat intermiten, yang apabila tidak
dilakukan pengobatan akan membentuk abses dan fistula pada tahap
lanjut dari penyakit. Tuberkulosis yang pada sendi lutut (Gonitis
TB) dapat timbul pada semua usia, tetapi lebih sering pada
anak-anak daripada orang dewasa.
Insiden & Epidemiologi
Tuberkulosis merupakan
penyakit menular pembunuh
nomor satu di dunia. TB yang menyerang
tahun 2014, 9.6 juta jiwa muskuloskeletal diperkirakan
terinfeksi TB dan 1.5 juta 1-3% dari infeksi tuberkulosis.
meninggal akibat penyakit ini

Faktor predisposisinya berupa

trauma, pecandu alkohol,
penyalahgunaan obat, injeksi
steroid intraartrikular, atau
penyakit sistemik yang
berkepanjangan banyak
terdapat pada pasien dengan
TB artritis
Etiologi & Patofisiologi

 Penyebab utama dari TB artritis adalah

Mycobacterium tuberculosis dan hanya beberapa
kasus yang disebabkan oleh Mycobacterium bovis.
 TB pada sendi merupakan proses hematogen yang
penyebarannya melalui pembuluh subsinovial atau
secara tidak langsung melalui lesi epifisis (sering terjadi
pada orang dewasa) atau metafisis (sering terjadi
pada anak-anak) yang mengalami erosi sampai ke
celah sendi.
 Pada lesi sinovial membutuhkan beberapa bulan agar
bisa dikatakan sebagai sinovitis tuberkular. Membran
sinovial padat, edema dan memiliki banyak tuberkel.
 Pemeriksaan secara kasat mata didapatkan pinkishblue
atau pinkish-grey appearance.
Lesi granulomatosa sinovial yang menjadi luas, pada
perkembangan selanjutnya terjadi erosi dan destruksi
kartilago

Pada penyakit yang lebih lanjut, terbentuk lesi tulang

osteolitik. Pada penyakit yang lebih lama, terbentuk
kartilago artrikuler nekrotik dan terjadi akumulasi dari fibrin
pada cairan sinovial yang dapat memproduksi rice bodies
yang didapatkan pada sendi sinovial, tendon dan bursae.

Apabila tidak mendapatkan pengobatan, progresi TB sendi

dapat mengakibatkan massa jaringan lunak para-artrikuler
dan abses dingin, dan dapat terbentuk saluran sinus.
Anatomi & Fisiologi
Lutut (Knee joint) merupakan sendi sinovial terbesar
dari tubuh, yang terdiri dari sambungan antara tulang
femur dan tibia yang berfungsi untuk menopang
berat badan dan sambungan antara tulang patella
dan tulang femur yang berfungsi untuk menarik otot
kuadrisep femoris agar berada pada anterior lutut
menuju tulang tibia tanpa menggunakan tendon.
Permukaan kondilus femoris yang tersambung dengan tibia
pada saat flexi dari sendi lutut melengkung atau bulat dan
permukaan sendi pada saat ekstensi maksimal rata.
Terdapat dua meniskus pada sendi lutut yang merupakan
fibrokartilago berbentuk C, satu pada medial dan pada
lateral. Meniskus meningkatkan kongruensi antara tulang
femur dan tibia pada saat pergerakan sendi.
Sendi Lutut
Permukaan sendi lutut.
A. Ekstensi.
B. Fleksi.
C. Tampak anterior (Fleksi).
Membran sinovial sendi lutut.
A. Tampak superolateral; patella dan femur tidak nampak.
B. B. Potongan paramedial sagital lutut.
 Gambaran Klinik
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu
gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala
sistemik.

Gejala respiratorik Gejala sistemik

Batuk ≥ 3 minggu
• Batuk darah
• Sesak napas Demam
• Nyeri dada

Bervariasi, dari mulai tidak ada gejala
sampai gejala yang cukup berat
tergantung dari luas lesi. Kadang
penderita terdiagnosis pada saat medical
check up.. Batuk yang pertama terjadi
karena iritasi bronkus, dan selanjutnya
batuk diperlukan untuk membuang dahak
ke luar. Gejala tuberkulosis ekstra paru
tergantung dari organ yang terlibat.
Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam,
anoreksia, berat badan menurun. (10)
Gambaran klinik dini pada gonitis TB berupa
nyeri dan pincang, apabila pada anak dapat
mengalami pembengkakan sendi. Otot paha
mengecil sehingga semakin meningkatkan
pembengkakan sendi. Lutut terasa hangat
dan terdapat penebalan sinovial. Gerakan
menjadi terbatas dan sering nyeri.
 Tahap I atau tahap Secara klinis, TB artritis dibagi menjadi 5 tahapan :
sinovitis memperlihatkan
soft tissue swelling
(pembengkakan
jaringan), tidak Tahap IV
terdapat lesi tulang, merupakan
osteoporosis yang tahap artritis Tahap V
terlokalisasi dan yang lebih lanjut
prognosis setelah merupaka
dengan destruksi
diterapi baik. sendi dan sendi n tahap
tidak dapat ankilosis
bergerak setelah sendi.
diterapi.

Tahap II
merupakan tahap
artritis awal
dengan erosi pada Tahap III merupakan
tepi (satu atau artritis lanjutan
lebih erosi atau lesi dengan kista
litik pada tulang; subperichondral dan
penurunan diskrit penyempitan celah
celah sendi). sendi. Prognosis
Prognosis baik cukup dengan
dengan sedikit kehilangan gerak.
kekakuan.
Gambaran Radiologi
 Foto Konvensional X-Ray
Gambaran radiologi biasanya muncul 2 sampai 5 bulan
setelah onset penyakit. Gambaran klasik radiologi TB
artritis adalah osteoporosis periartrikuler, erosi perifer
tulang dan penyempitan bertahap dari celah sendi.
Gambaran radiologi sesuai tahapan.
 Tahap I atau tahap sinovitis memperlihatkan soft tissue swelling
(pembengkakan jaringan), tidak terdapat lesi tulang,
osteoporosis yang terlokalisasi dan prognosis setelah diterapi
baik.
 Tahap II merupakan tahap artritis awal dengan erosi pada tepi
(satu atau lebih erosi atau lesi litik pada tulang; penurunan
diskrit celah sendi). Prognosis baik dengan sedikit kekakuan.
 Tahap III merupakan artritis lanjutan dengan kista
subperichondral dan penyempitan celah sendi. Prognosis
cukup dengan kehilangan gerak.
 Tahap IV merupakan tahap artritis yang lebih lanjut dengan
destruksi sendi dan sendi tidak dapat bergerak setelah diterapi.
Tahap V merupakan tahap ankilosis sendi
Tuberkulosis pada sinovial lutut kiri—infeksi sinovial,
osteoporosis, blurring of trabeculae dan percepatan
maturasi tulang (lutut kiri normal sebagai pembanding)
Erosi Tuberkulosis
dari tepi kondilus
medial tibia dan
kondilus lateral
femur.
 Gambaran Radiologi

 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Studi MRI untuk menilai abnormalitas intraartrikuler
yang mencakup penipisan sinovial. Karakteristik
intensitas sinyal (Signal Intensity) yang abnormal.

Abnormalitas periartrikuler pada tulang maupun

jaringan lunak serta mencakup edema
subchondral marrow, erosi kortikal, selulitis,
myosistis, abses jaringan lunak dan ulserasi kulit/
formasi sinus.
 MRI memberikan gambaran proliferasi sinovial. Proliferasi
sinovial menunjukkan gambaran intensitas sinyal T2-
weighted intermidiet sampai rendah. Pada pasien yang
diberikan kotras, hipertrofik sinovium dapat terlihat.
Edema marrow, osteomyelitis, erosi kortikal, myositis,
selulitis, abses, dan ulserasi kulit terlihat pada tulang dan
sendi.

M. tuberculosis. A. T1-weighted sagital B. T2-weighted sagital.

Gambaran MRI memperlihatkan erosi tulang dan abses inhomogen
posterior yang besar.
Gambar 8. Sendi lutut potongan koronal. A. Gambar sendi lutut memperlihatkan
proliferasi ekstensif sinovial dengan intensitas sinyal intermediet. B.
Gambar sendi lutut memperlihatkan patchy, edema hiperintens subkondral marrow
pada distal femur dan proximal tibia. (dikutip dari kepustakaan 13)
Pemeriksaan Laboratorium dan PA
 1. Darah
 Pemeriksaan ini kurang mendapatkan perhatian,
karena hasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya
tidak sensitif dan juga tidak spesifik.
 Pada saat tuberkulosis barumulai (aktif) akan
didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi.
 Jumlah limfosit masih dibawah normal.
 Laju endap darah mulai meningkat.
 Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali
normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap
darah mulai turun ke arah normal lagi.
 Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga anemia
ringan dengan gambaran normokrom dan
normositer.
 2. Sputum
 Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan
ditemukannya kuman Basil Tahan Asam (BTA), diagnosis
tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu
pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi
terhadap pengobatan yang telah dilakukan
 Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah
pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop
fluoresens, pemeriksaan sediaan langsung dengan
mikroskop biasa, pemeriksaan biakan (kultur), dan
pemeriksaan resistensi obat.
 3. Tes tuberkulin
 Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk
membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis
terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai
tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0.1cc
tuberkulin P.P.D (Purified Protein Derivative)
intrakutan. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah
seorang individu sedang atau pernah mengalami
infeksi M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG dan
Mycobacteria patogen lainnya.(15)
 Hasil tes Mantoux dibagi dalam:
 a) Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif
 b) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan
 c) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif
 d) > 15 mm : Mantoux positif kuat.
 4. Pemeriksaan cairan sinovial
 Cairan sinovial selalu bersifat non-hemoragik dan
keruh dengan elevasi sedang dari sel darah putih,
berkisar antara 10.000 dan 20.000 sel/mL dengan
predominan leukosit polimorfonuklear.
 Kultur dari M. tuberkulosis dapat dilakukan.
Aspirasi cairan sendi dari sendi yang terinfeksi
untuk pemeriksaan rutin/standar dan kultur
direkomendasikan apabila memungkinkan pada
pasien yang beresiko, walaupun kultur
sebelumnya menunjukkan hasil negatif. Kultur
cairan sinovial positif pada 20-40% kasus.
Gold standard diagnosis TB artritis

 Biopsi sinovial dengan hasil positif pada 80%

kasus. Biopsi memperlihatkan granuloma
kaseosa, limfosit dan giant cells dengan
kaseosa, yang merupakan karakteristik dari
TB artritis.
Biopsi sinovial memperlihatkan granuloma epitloid dengan Langhan’s
Giant Cell yang terletak pada sentral
 Diferensial Diagnosis
 Piogenik (septik) artritis
 Bakteri Staphylococcus aureus merupakan bakteri
penyebab septik artritis terbanyak di semua usia.
 Septik artritis akut memberikan gambaran klinik berupa
panas, bengkak dan sangat nyeri pada sendi.
 Pada pemeriksaan radiografi, osteopenia merupakan
manifestasi pertama yang ditemukan. Seiring dengan
progresi infeksinya, penyempitan celah sendi mungkin
berkembang.
 Hasil pemeriksaan MRI didapatkan efusi sendi, destruksi
kartilago dan tulang, abses jaringan lunak, edema
tulang dan interupsi kortikal
 Terapi

 Terapi utama dari TB artritis adalah memberikan

terapi anti tuberkulosis.
 Terapi antimikrobial secara umum harus minimal
12-18 bulan, tetapi dilanjutkan pada anak dan
seseorang dengan immunocompromised.
Terapi

 6-9 bulan pengobatan 2 bulan isoniazid

(INH) dan rifampicin (RIF),pirazinamid
(PZA) dan etambutol (EMB) diikuti dengan,
 4-7 bulan INH dan RIF merupakan
rekomendasi sebagai terapi awal kecuali
organismenya diketahui atau suspek resisten
terhadap terapi lini pertama.