Tuberculosis of the Knee

Wednesday, 29/01/2020
 Female, 38 Years Old

• Referred from : Orthopaedic Departement

• Clinical Information : Gonitis TB

• Asked for :
• Right Knee AP/Lateral Projection

• Right Cruris AP/lateral Projection

 Right Knee AP/Lateral Projection
There is erosion and destruction of the
subchondral bone layer (green circle), lateral
et medialis condyles (blue arrow) os femur et
tibia with juxtaarticular osteopenia (black
arrow) and joint effusion (orange arrow) in
suprapatellar et infrapatellar recessus

Bone trabeculation outside the lesion is normal

 Right Cruris AP/lateral Projection

There is calcified in soft tissue, medial cruris

region (blue circle)
AnatomI Genu Proyeksi AP/ Lateral
 Gonitis TB
• Gonitis tuberculosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis yang mengenai sendi lutut
• TB extrapulmoner diperkirakan terjadi pada 20% pasien dengan TB
• TB yang menyerang musculoskeletal diperkirakan 1-3%
 Etiologi

Gonitis TB disebabkan oleh bakteri :

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
• Non-tuberculous mycobacteria
 Patogenesis
• Sebagian besar dari penyebaran hematogenous dari paru, akan tetapi
bisa juga dari lymphatic atau penyebaran langsung
• Penyebaran hematogenous dari tulang panjang umumnya menyerang
synovial, terjadi karena penyebaran infeksi dari erosi tulang epifisis ke
ruang sendi, kemudian menjadi terjadi reaksi inflamasi pada synovial
sendi dan terbentuk jaringan granulasi yang berkembang menjadi
pannus
• Tepi dan permukaan sendi dapat tererosi oleh pannus
• Jaringan granulasi merusak cartilage, menyebabkan demineralisasi
tulang dan nekrosis caseosa.
• Destruksi cartilage dan tulang lebih lambat terjadi daripada septik
arthritis pyogenic, karena M.TB tidak menghasilkan kolagen dan tidak
ada enzim proteolitik pada eksudat TB
 Patogenesis
• Infeksi lebih sering mengenai metaphisis proksimal dan ephipisis
sendi sisi lain melalui pembuluh darah periarticular
• Pada fase lanjut, cold abses sekitar tulang berkembang di sekitar
sendi. Drainage spontan cold abses menghasilkan sinus tract dan
berkembang menjadi fistula cutan
• Sendi perifer yang tersering kena adalah sendi weight-bearing seperti
hip dan genu
• Selain itu juga sering mengenai sendi sacroiliac, shoulder, elbow,
ankle, carpal dan tarsal
• Lebih sering monoarticular, jarang menyerang lebih dari 2 sendi
 Manifestasi Klinis
• Pembengkakan pada sendi lutut
• Nyeri pada sendi lutut
• Gerakan sendi terbatas disertai atrofi otot
• Gejala umum (demam,keringat malam,penurunan BB, lemah, cepat
lelah)
 Pemeriksaan Fisik
• Look
Inspeksi pada pasien akan terlihat pembengkakan di daerah lutut, sulit
berdiri dan berjalan, kadang ditemukan atrofi otot paha dan betis

• Feel
Lutut terasa hangat dan adanya penebalan sinovial
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium

• Laju Endap Darah (LED)

• Tuberculin skin test / Mantoux test
• Pewarnaan Ziehl-Nielsen
• PCR (Polymerase Chain Reaction)
 Gold Standard
• Biopsi synovial merupakan
modalitas gold standar untuk
diagnosis histopatologis awal
dari gonitis TB

• Pada biopsy synovial bias terlihat

granuloma dengan perkejuan,
limfosit, sel raksasa dengan
perkejuan yang sangat khas pada
TB sendi
 Radiologi
Gambaran radiologis dibagi menjadi 4 stages, yaitu :
• Stage I : demineralisasi (osteoporosis) dengan atau tanpa pelebaran
celah sendi yang disebabkan membran synovial.
• Stage II : satu atau lebih fokus tulang atau erosi biasanya disertai dengan
penyempitan ringan dan destruksi cartilage awal. Tampak juga
penebalan synovial membrane yang mengisi celah sendi dan erosi tulang
berkembang di kapsul sendi.
• Stage III : sudah mengenai seluruh sendi, tampak lesi beberapa tulang,
celah sendi sangat menyempit karena penebalan membrane synovial
dan pus. Tampak kerusakan joint cartilage, capsule dan ligament.
Tampak pula abses dan sinus terutama pada sendi superfisial.
• Stage IV : destruksi lanjut pada sendi dengan deformitas.
 Radiologi
Pada radiografi secara umuma :
Tampak tanda-tanda synovitis (juxta-articular demineralisasi, hydrops
atau perifocal hyperemia dengan adanya displacement para-articular
soft tissue, soft tissue swelling, marginal erosion dan joint space
narrowing), focus tulang (bone cavities, juxta-articular demineralisasi,
sequester, marginal osteosclerosis, periosteal bone formation), abses
dan sinus, osteoscleorosis, destruksi sendi, kalsifikasi pada soft tissue
dan fusi tulang
 Radiologi

Phemister triad khas pada gambaran gonitis TB yaitu :

• Periarticular (juxta-articular) osteoporosis

• Marginal erosi

• Penyempitan joint space bertahap

Tuberkulosis dengan aliran pus pada sinus track di aspek medial genu kiri. (kiri) arthritis TB pada genu kiri, pada foto genu
kanan kiri AP tampak destruksi dengan erosi pada perifer (panah terbuka), periarticular osteoporosis, penyempitan celah
sendi (phemister triad). Tampak pula oblitrasi komplei dengan ankylosing kompartemen medial celah sendi.
Genu kanan tak tampak kelainan
 CT dan MRI membantu dalam menggambarkan arthritis TB.

Phemister's triad - Tubercular arthritis: A dan B

Coronal soft tissue window image tampak juxtarticular osteopenia (kepala panah) dan penyempitan joint space
(panah). Bone window image tampak erosi luas juxtarticular (panah titik).
 CT dan MRI membantu dalam menggambarkan arthritis TB.

Arthritis TB Genu joint. Pada foto genu AP tampak periarticular osteopenia (panah hitam), peripheral osseous erosions
(panah putih), dan preservasi relative celah sendi. (b) Sagittal gadolinium-enhanced T1-weighted MR image tampak
peripheral enhancement sekitar low-signal-intensity joint collection (straight arrow). Tampak marginal joint erosions
(curved arrow). (c) Arthritis TB ankle joint. Sagittal T1-weighted MR image tampak hypointense periarticular effusions
(black arrows) dengan bone erosion talus dan tibia (white arrow).(
 Diagnosa Banding

• pyogenic arthritis
• rheumatoid arthritis
• serigenative arthritis
• Osteoarthrosis
• gout arthritis
• tumor primer
• metastasis atau chronic reccurent multifocal
Terimakasih