Diklat IBS RS PKU Muhammadiyah

Gombong
2008
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Lk/Pr
Ruang Rawat :
Dokter Konsulen :
No. RM :
Jenis Pembedahan :

I. PERSIAPAN FISIK PASIEN

Status Kesehatan
1. Kesadaran CM Somnolent Koma
Apatis Sopor

VS :T : mmHg Nadi : X/Mnt

Resp : X/Mnt Suhu : °C
2. Riwayat Kesehatan Alergi DM
Asma Nyeri dada
Hipertensi Lainn ……..
3. Status Nutrisi : BB : kg
TB : cm

4. Cairan Parenteral :
Infus : Sudah Belum
Jenis cairan : RL Na Cl
D5% Lainnya …..
Loading : Ya Tidak
Jumlah : CC
5. Kebersihan Collon Lambung :
Puasa : Ya Tidak
Lama : Jam
NGT : Ya Tidak
Huknah : Ya Tidak
6. Pencukuran daerah Operasi
Skeren : Sudah Belum
7. Kompres daerah operasi dengan kassa alcohol
Kompres : Ya Tidak
8. Personal Hygiene ( Mandi ) : Ya Tidak

9. Pengosongan Kandung Kemih :

DC : Sudah Belum
BAK : Sudah Belum
10. Latihan : Batuk Efektif
Nafas Dalam
Latihan Gerak sendi

11. Baju Operasi : Sudah Belum

1. Laboratorium
Darah Lengkap : Sudah Belum
GDS : Sudah Belum
Elektrolit : Sudah Belum
Urine Rutin : Sudah Belum
2. Radiologi : RO Thorak
USG
CT Scan
EEG
EKG
Ro Lainnya
3. Pemeriksaan lain : PA
Lainnya …...
III. INFORM CONSENT : Sudah
Belum
 Kondisi Mental : Takut Cemas
Bimbingan Rokhani : Sudah Belum
Pre Medikasi : Sudah Belum
Jenis : ……………………

Kebumen ,Tgl .... Bln …Th…

Pengirim Penerima

( Nama Jelas dan TT ) ( Nama Jelas dan TT )

 SEE YOU
AGAIN
EEMMUA…HG