Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap

NO RM : 059982
Nama : Tn. M
Tgl Lahir : 10-05-1946

1. Tiba di Ruangan : 28-01-2022 Pukul : 05.10

2. Pengkajian : 28-02-2022 Pukul : 05.10
3. Cara masuk : Dengan Bantuan (Brankar)
4. Asal masuk : IGD

Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk RS) : Keluarga pasien mengatakan

pasien lemah anggota gerak tubuh sebelah kiri karena terjatuh dikamar mandi dan
sakit kepala belakang.
2. Alat kesehatan yang terpasang : Infus IV Line dan DC
3. Riwayat kesehatan yang lalu (dirawat, dioperasi) : Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien memiliki keturunan penyakit hipertensi.
5. Riwayat pemeriksaaan radiologi yang pernah dilakukan : Thorax AP (terlampir)
6. Riwayat alergi : Tidak ada
7. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
8. Riwayat kemotherapi : Tidak ada
9. Riwayat radiotherapi : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : CM (E: 4 M: 6 V:5)

2. Tanda-tanda vital : TD : 160/90 N : 90 S : 36’5 RR : 22 SpO2 : 93%
3. Berat badan :-
4. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : Sawo Matang
b. Nyeri dada : Tidak
c. Denyut nadi : Teratur
d. Sirkulasi : Akral Hangat
e. Pulsasi : Kuat
5. Respirasi
 a. Pola nafas : Normal
b. Volume pernafasan : Normal
c. Jenis pernafasan : Pernafasan Dada
d. Irama pernafasan : Teratur
e. Kesulitan bernafas : Tidak
f. Batuk dan sekresi : Tidak
6. Gastrointestinal
a. Mulut : Asimetris
b. Gigi : Tidak ada karang gigi
c. Lidah : Kotor
d. Tenggorokan : Sulit Menelan
e. Abdomen : Supel
7. Neurologi
a. Penglihatan : Normal
b. Pendengaran : Normal
c. Bicara (artikulasi) : Pelo
d. Sensorik : Kebas dan Kesemutan pada bagian tubuh kiri
e. Motorik : Hemiparese, Disatria, Disfalgia
f. Kekuatan otot : Lemah

Penilaian Sistem

1. Kenyamanan
Apakah anda nyeri : Iya
P : Nyeri jika bangun
Q : Nyeri seperti berdenyut
R : Nyeri daerah kepala belakang
S:4
T : <10 menit hilang timbul
Riwayat merokok : Iya (Filter)
Riwayat minuman keras : Tidak
Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak
2. Kebutuhan isirahat/tidur : Pasien tampak sulit tidur
3. Pengkajian fungsi
a. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Tergantung Total
 b. Aktivitas : Tirah Baring
c. Berjalan : Penurunan aktivitas ROM
d. Alat ambulasi : Kursi Roda
e. Ekstremitas atas : Ada kesulitan tangan kiri lemah
Kemampuan menggenggam : lemah tangan kiri
Kemampuan koordinasi : Anggota tubuh sebelah kiri lemah
f. Ekstremitas bawah : Lemah pada kaki kiri
4. Integumen
a. Warna : Normal
b. Turgor : Baik
c. Kulit : Normal
d. Kriteria risiko dekubitus : > 60 tahun dan tirah baring
5. Proteksi
a. Status mental : Kooperatif
b. Status psikologis : Cemas
c. Adakah alasan penggunaan restrain : Tidak
d. Pengkajian resiko jatuh
Risiko jatuh : Morse Fall Scale Dewasa (Resiko Tinggi)
6. Eliminasi
BAB : Pakai Pispot
BAK : Terpasang DC
7. Seksualitas/reproduksi
a. Wanita :-
b. Laki-laki : Sirkumsisi (Iya)
8. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
a. Bicara : Pelo
b. Bahasa sehari-hari : Madura
c. Perlu penerjemah : Iya
d. Hambatan belajar : Tidak
e. Cara belajar yang disukai : Mendengar
f. Tingkat pendidikan : SD
9. Kebutuhan edukasi
Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Terapi Obat
10. Spritiual
 a. Agama : Islam
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap: Tidak
11. Sistem sosial
a. Pekerjaan : Lain-lain (Kyai/Ustadz)
b. Tinggal bersama : Istri
c. Kondisi lingkungan dirumah
Kondisi lantai : Licin
Tangga rumah : Tidak ada
Penerangan : Cukup
Tempat tidur : Aman
WC : Duduk
Kebersihan lingkungan : Bersih
12. Skrining gizi
a. Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam
6 bulan terakhir : Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) = 2
b. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan : Iya = 1

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Terlampir

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax AP Terlampir

Daftar Diagnosa Keperawatan

Tanggal 28-01-2022

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d hipertensi

2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (iskemia)

Intervensi dan Implementasi

Paraf
Tujuan dan dan
Diagnosa
Tgl Kriteria Intervensi Jam Implementasi Nama
keperawatan
Hasil Teran
g
28-01- Risiko Setelah 1. BHSP 05.2 - Operan dengan S
2022 perfusi dilakukan 2. obs ttv + 0 perawat IGD
serebral tindakan K/u - Mengkaji
tidak efektif keperawatan 2. Kaji fungsi 05.3 keluhan pasien
 b/d selama 1x24 persarafan px 0 - Mengobservasi
hipertensi jam 3. kaji ttv + k/u :
diharapkan anggota 06.0 TD :160/90
risiko gerak/aktivitas 0 N : 90
perfusi ROM S : 36’5
serebral 3. Atur posisi RR : 22
tidak efektif px semi k/u : lemah
teratasi fowler (kepala - Mengkaji fungsi
dengan lebih tinggi persarafan px
KH : dari jantung) 06.0 R/ Hemiparase
-Tekanan 4. Anjurkan 5 (S) dan
darah dalam px untuk Kelemahan
batas bedrest menelan
normal 5. anjurkan - Mengatur posisi
(<140/<100) melatih 06.3 px dengan
-kognitif anggota gerak 0 posisi semi
meningkat yang lemah fowler
-tekanan 4. kolaborasi - Menganjurkan
intra kranial dengan 06.1 px untuk bedrest
menurun fisioterapi jika 5 - Menganjurkan
-sakit kepala dibutuhkan keluarga px
menurun 5. kolaborasi untuk melatih
-refleks dengan tim anggota gerak
saraf medis : dokter px yang lemah
membaik spesialis - Memberikan O2
neuro nassal 3lpm
- KIE keluarga
pasien untuk
pemasangan
selang NGT
28-01- Nyeri akut Setelah 1. obs ttv + 05.3 - Mengkaji S
2022 b/d agen dilakukan K/u 0 keluhan pasien
pencedera tindakan 2. kaji skala - Mengkaji skala
fisiologis keperawatan nyeri 06.1 nyeri : 4
(iskemia) selama 1x8 3. Atur posisi 0 - Mengatur posisi
jam pasien px senyaman
diharapkan senyaman 06.1 mungkin (rileks
nyeri akut mungkin 5 are leher
teratasi (rileks area belakang)
dengan leher - Operan Jaga
KH : belakang) 07.3 Dinas
-keluhan 4. berikan 0 Selanjutnya
nyeri lingkungan
menurun yang nyaman
- 5. kolaborasi
penggunaan dengan tim
analgesik medis dalam
menurun pemberian
-melaporkan analgetik
nyeri
 terkontrol
meningkat
28/01/22 1. Resiko 07.3 -Operan dinas R
perfusi 0 -Operan dinas ke
jaringan pasien
cerebral -Mengkaji
tidak efektif keluhan px
b/d 10.0 -Mendampingi
Hipertensi 0 dokter Ruangan
visite
2. Nyeri 12.0 -Mengobservasi
akut b/d 0 TTV
agen TD : 160/100
pencidera N : 96
fisiologis S : 36.6
(iskemia) RR : 22
SpO2 : 98%
dengan O2 3 lpm
- Mengkaji
keluhan px
- Memberikan tx
sesuai advis

28/01/22 1. Resiko 14.0 - Operan dinas A

perfusi 0 -Operan dinas ke
jaringan px
cerebral -Mengkaji
tidak efektif keluhan px
b/d 15.0 -Mengatur posisi
Hipertensi 0 px semi fowler
-Mengganti
2. Nyeri 16.3 cairan infus
akut b/d 0 -Mengobservasi
agent 17.0 TTV + K/u
pencidera 0 TD : 150/100
fisiologis N : 94
(iskemia) S : 36.4
RR : 22
SpO2 : 99%
- memberikan tx
sesuai advis

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

TGl/JAM Profesional Hasil Asesmen Instruksi PPA Verifikasi

Pemberi Penatalaksanaan Termasuk Pasca DPJP
Asuhan Pasien Bedah
Keperawatan
28-01-2022 / Perawat S S: - MRS H1
07.30 Keluarga pasien - Obs ttv + k/u
mengatakan - Kaji ROM pasien
terjatuh dari kamar - Anjurkan untuk
mandi kemudian melatih anggota
lemah tubuh gerak
sebelah kiri, bicara - Pertahankan px
tidak jelas dan dalam posisi
kepala terasa rileks
pusing bagian - O2 3 lpm
belakang - Kolaborasi
O: dengan tim medis
k/u : lemah - KIE ulang untuk
TD : 160/90 pemasangan NGT
N : 90
S : 36’5
RR : 22
SpO2 : 93 % tanpa
O2 dengan O2
3lpm : 98%
VAS : 4
ROM : 55/11
A:
- Resiko perfusi
serebral tidak
efektif belum
teratasi
- Nyeri akut
belum teratasi
P:
- Resiko perfusi
serebral tidak
efektif teratasi
- Nyeri akut
skala 0-1
- Lanjutkan
intervensi
28/01/22 Perawat R S : Keluarga px - Obs. TTV + K/u
12.00 mengatakan - Kolaborasi
bahwa nyeri dengan tim medis
kepala px - MRS H 1
berkurang, kaki - Pertahankan
dan tangan kirinya posisi px
masih lemah. senyaman
mungkin (rileks)
O : K/u Lemah - Anjurkan
GCS : 4-5-6 keluarga px untuk
TD : 160/100 melatih ROM
N : 96 pada ekstrimitas
S : 36.6 px yg lemah
 RR : 22 - KIE NGT (+)
SpO2 : 98% keluarga masih
dengan O2 3 Lpm berembuk
VAS : 3 - O2 3 lpm
- Advis DPJP
A : - Resiko Cek SE +
perfusi jaringan Kolesterol + TG
cerebral tidak
efektif belum
teratasi
- Nyeri akut
teratasi sebagian

P : - Resiko
perfusi jaringan
cerebral teratasi
- Nyeri akut
berkurang / hilang
dengan vas 0-1
- lanjutkan
intervensi
28/01/22 Perawat A S : keluarga px - Obs ttv +k/u
17.00 mengatakan - Kolavorasi dgn
bahwa px mulai tim medis
tampak segar, - MRS H 2
bicara mulai jelas, - O2 3 lpm
nyeri kepalanya - Anjurkan
berkurang dan keluarga px untuk
mulai bisa melatih vokal
menelan meskipun bicara px
masih lambat - Pertahankan
posisi px se rileks
O : K/u Lemah mungkin
GCS : 4-5-6 - Cek
TD : 150/100 SE+Kolesterol +
N : 94 TG (+) hasil (-)
S : 36.4 lapor (-)
RR : 22
SpO2 : 99%
dengan O2 3 lpm
Vas : 2

A : - Resiko
perfusi jaringan
perifer teratasi
sebagian
- Nyeri akut
teratasi sebagian

P : Resiko perfusi
jaringan tidak
efektif teratasi
- Nyeri akut
hilang/ berkurang
dgn vas 0-1