AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama,

praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan
oleh lembaga independen penyelenggara
akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai
bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi
standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama
yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan secara berkesinambungan.

2
Akreditasi Puskesmas
Penyelenggaraan
Administrasi Manajemen
Pelayanan
Yang Penyelenggaraan
Program Puskesmas
diakreditasi

Pelayanan Klinis

Akred.PKM.Nas. 3
Struktur standar
Bab: 9 bab
Standar:
 Kriteria :
 Pokokpikiran:
 Elemen Penilaian : 776

Akred.PKM.Nas. 4
Penilaian akreditasi dilakukan dg menilai tiap elemen penilaian pd
tiap kriteria
Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria
diukur dengan tingkatan sebagai berikut:

Elemen Pencapaian Nilai

Penilaian Elemen
Terpenuhi ≥ 80 % 10
Terpenuhi 20% - 79% 5
sebagian
Tidak < 20 % 0
Terpenuhi
 Ketentuan kelulusan akreditasi puskesmas

Tingkatan
Akreditasi Nilai
Tidak Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI,
Terakreditasi VIII, IX ≤ 20 %
Terakreditasi Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI,
Dasar VIII, IX ≥ 20 %
Terakreditasi Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab
Madya III, VI, IX ≥ 40 %
Terakreditasi Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥
Utama 60 %
Terakreditasi Semua Bab ≥ 80 %
Paripurna
DOKUMEN AKREDITASI

Adalah semua dokumen/regulasi

internal yg harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.
Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :

Dokumen eksternal: peraturan

perundangan
Dokumen internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun oleh
fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal
 JENIS DOKUMEN AKREDITASI Dibedakan :

 Dokumen induk
 Dokumen terkendali
 Dokumen tidak terkendali
 Dokumen kedaluwarsa
JENIS DOKUMEN YANG
PERLU DISEDIAKAN DI
PUSKESMAS
 Administrasi dan manajemen
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
 PTP (RUK dan RPK)
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan yang terkait dengan administrasi dan
manajemen
 Standar Operasional Prosedur,
 Kerangka acuan kegiatan,
Upaya Kesehatan Masyarakat

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
maupun pengembangan)
 Standar Operasional Prosedur
 Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
 Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
 Pelayanan Klinis/UKP
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Kerangka acuan Kegiatan terkait proyanis
dan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
Format Panduan Pelayanan Puskesmas :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
PROGRAM
rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun
secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja.
contoh : program pengembangan SDM

Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka

Acuan Program
- Program Pengembangan SDM
- Program Peningkatan Mutu Pusk & Keselamatan Pasien
- Program Pencegahan Bencana dan Kebakaran
- Program Plthn Triase Gawat darurat
 Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga
tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan
kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
 SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
1. Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait
dg program.
2. Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
3. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk
tercapainya tujuan program.
5. Cara melaksanakan kegiatan : metode
melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun yg
melakukan audit dsb.
6. Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time
table (Gan Chart).
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
dan Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
:
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
( SOP )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Permenpan No.35 tahun 2012).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.
Tujuan Penyusunan SOP,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP,
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Petunjuk Pengisian SOP :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi,
tanggal terbit, Halaman, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman
pertama.
 Kotak kanan dan kiri diberi Logo Puskesmas
dan Logo pemerintah daerah,
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor
0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

 Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan

Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
 ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala
Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
7. Diagram Alir
Dengan simbol simbol (halaman 37)
 Syarat penyusunan SOP :

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh

mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas. Harus
menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana
Evaluasi SOP.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan atau revisi secara total/
sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2
tahun sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
 SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN.

 Prosedur pengendalian dokumen ditetapkan oleh Ka

Puskesmas
 Tujuan terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan,penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
 lanjutan

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen

Pada tahap self asssesment, dipakai sebagai acuan
identifikasi dokumen.
Ka Sub Bag TU dan Penanggung jawab
Admen,UKM,UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi.
2. Penyusunan dokumen
Dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme :
- SOP yang telah disusun disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi.
- Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan dokumen adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap dokumen yang telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
 Sebagai koordinator proses pembuatan dokumen yang
sudah dibuat ,sehingga tidak terjadi duplikasi
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan dokumen oleh Ka Puskesmas
4. Sosialisasi dokumen,
Perlu pelatihan atau tidak
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan
dokumen,
Ditunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi
sebagai petugas pengendali dokumen
Tugas Petugas Pengendali
Dokumen
 Penomoran dokumen
 Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal atau
eksternal
 Mendistribusikan dokumen dengan stempel
terkendali.
 Menarik dokumen lama dan mengisi format
penambahan/penarikan dokumen
 Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan stempel “kedaluwarsa” menyimpannya
selama 2 tahun.
 Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
sudah ditetapkan.
Tata Cara Penyimpanan SOP
 SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas atau Bagian
Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan kebijakan
pengarsipan dokumen yang berlaku di organisasi
tersebut.
 Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut
dipergunakan.
 Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagian Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut,
 SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas.
 SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut :
 Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai SOP
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
 SOP diunit upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy,
SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SOP
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
Esensi Penyusunan Dokumen
akreditasi puskesmas
 Hirarkhi Dokumen acuannya.
 Sistem pelayanan di Puskesmas yang harus diperkuat
disertai dengan adanya dokumen dan pengelolaannya
serta pengendalian yang sesuai dengan standar
akreditasi.
 Bukan lomba dokumen, tetapi bagaimana puskesmas
meningkatkan mutu pelayanan yang
berkesinambungan
 TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA
BAB HASIL dr Yanto & PKL TARGET AKR TARGET AKR KATEGORI
drg Farida DASAR MADYA
TDK
1 44,92 75 75 TERAKREDITASI
56.78
TDK
2 32,78 75 75 TERAKREDITASI
35.56
TDK
3 9,38 20 40 TERAKREDITASI
10.94
TDK
4 21,7 60 75 TERAKREDITASI
15.09
TDK
5 13,86 60 75 TERAKREDITASI
17.82
TDK
6 3,64 20 40 TERAKREDITASI
4.55
TDK
7 27,48 60 60 TERAKREDITASI
37.09
TERAKREDITASI
8 35,17 20 60 DASAR
36.05
TDK
9 6,03 20 40 TERAKREDITASI
5.17
HAL2 YG PERLU DIPERSIAPKAN :
 @ Tim Pengelola Keluhan Pasien (Tim audit?): dr
Mirah, drg Rosmery, CIP, Yuliati : Buat buku keluhan
px, tindak lanjutnya
 @ Masing2 program (t.u UKM, dan UKP yg berhub
dgn ps) : Buat Buku Kontak
 @ Masing2 program (tu yg dipegang byk org) : Buku
rapat / notulen rapat
 @ Masing2 Poli : buat Buku Rujukan Internal, form
rujukan ---diarsipkan
 @Semua staf: kumpulkan FC ijasah & sertifikat /surat
tugas pelatihan
 Softkopi pelatihan/pertemuan & foto kegiatan ---setor
ke dr Yanto, utk dikumpulkan dlm hardisk pkm
 Grafik laporan program 2015 diprint utk ditempel di
papan capaian program
 Selasa (tgl 12 Apr 16) akan ada pendampingan dari DKK
 Masing2 pemegang program, segera menyusun SOP
(dgn format yg baru)dan mengumpul bahan
referensinya, hasil disetor ke Tim Akreditasi utk
didiskusikan dan finalisasi
Tiap minggu- 1 s/d 3 program akan dibahas bersama