NIM : 406172069
Pembimbing: dr. Radian Tunjung
Baroto, Sp.B., Msi., Med.
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Tarnoni Budiono Jenis Kelamin : Laki-laki
Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)
Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
Leher
Pembesaran KGB (-)
Paru Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, simetris saat [STATUS LOKALIS]
statis dan dinamis,
Palpasi : stem fremitus sama kuat
pada seluruh lapang paru, nodul (-) Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang pada keempat ekstremitas. Tidak edema,
paru sianosis. CRT <2 detik
Auskultasi : suara napas vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba
Perkusi: Batas atas jantung di ICS II midclavicula
line sinistra, batas kanan jantung sejajar ICS IV
parasternal line dextra, batas kiri jantungdi ICS V
midclavicula line sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I/II regular, murmur (-),
gallop (-)
STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-),striae (-), hernia (-)
perut distensi (-)
Auskultasi : bising usus (N)
Palpasi: supel, defens muscular (-), nyeri tekan pada kuadran kanan bawah abdomen (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Pemeriksaan Khusus :
•McBurney sign +
•Blumberg sign -
•Rovsing sign -
•Psoas Sign -
•Obturator Sign -
Ginjal pada regio costovertebral
Palpasi : ballottement (-); nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri Ketuk (-)
Vesical urinaria pada regio suprapubic
Inspeksi : tidak terlihat distensi bladder
Palpasi : nyeri tekan (+ menjalan ke perut kanan bawah)
Perkusi : Nyeri Ketuk (+)
LABORATORIUM (20 MEI 2018)
HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal
Hematokrit 42,80 40 – 52 %
PPT
Kontrol 10,2
INR 0,77
PTTK/APTT
Kontrol 25,6
Ureum 19,1 17-43 mg/dl
SGOT 16 0 – 50 U/L
SGPT 19 0 – 50 U/L
CK-MB 37 0 – 24 U/L
Diagnosis Tambahan
-
CLIICAL REASONING
Telah dilakukan autoanamnesis terhadap Tn. Tarnoni Budiono berumur 55 tahun
datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada hari minggu tanggal
20 Mei 2018 pukul 09:21 WIB dengan keluhan nyeri perut yang menyeluruh. Sakit
perut terdebut tiba tiba muncul pada hari minggu subuh skitar jam 3-4, terus
menerus, menyeluruh. Rasa sakit juga dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk dari
belakang. Rasa sakit terutama berada pada kanan bawah dan puser namun tetap
rasa sakit terutama adalah pada kanan bawah seperti di tusuk-tusuk dengan score
sakit 7. Rasa sakit tersebut dapat menjadi semakin sakit terutama apa bila pasien
batuk, ataupun duduk daripada terlentang.
Keluhan demam tidak diketahui pasien dikarenakan pasien tidak mengukurnya. Pasien
mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2x sebelum ke IGD
RSUD Wongsonegoro, dengan isi mutahan seperti bekas makanan yang dimakan.
Pasien sudah tidak dapat BAB sejak hari sabtu sore, terakhir BAB, pasien merasakan
agak sulit, butuh mengedan keras dan feses yang dikeluarkan agak keras. Pasien
mempunyai riwayat keluhan serupa sebanyak 4x dan sebelum rasa sakit ini muncul,
pasien pernah di opname sekitar 2 bulan lalu di RSUD Wongsonegoro akibat nyeri
perut yang sama. Pasien mempunyai riwayat sakit batu ginjal dan sudah dilakukan
laser pada RS Karyadi.
Pada pemeriksaan fisik ada abdomen didapatkan nyeri tekan pada titik mcburney
(McBurney Sign +), pada regio suprapubic didapatkan rasa nyeri tekan yang
menjalan ke kanan bawah. Pada pemeriksaan penunjang lab darah pasien
didapatkan leukositosis , PTT dan APTT Pasien memendek dan CKMB melebihi nilai
normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak struktur tubular blind end
noncompresible ukuran sekitar 1,15cm, curiga appendicitis akut impending perforasi.
Diagnosis Banding Rencana Terapi Non-
Colic Abdomen farmakologis
Low Fat Diet
Urolithiasis
Low Sodium Diet
Cholecystitis Plant based Diet
Pancreatitis Mengubah pola makan
Rencana Diagnostic : Rencana Operatif
CT Scan Laparotomi Eksplorasi
Appendicogram Rencana Evaluasi
Rencana Terapi Farmakologis • Mengevaluasi keluhan pasien
• Mengevaluasi penyembuhan luka
Loading RL 1000 cc => 40 tpm • Mengevaluasi infeksi pada luka
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp • Melakukan pemeriksaan
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg laboratorium darah pasien
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
Edukasi KOMPLIKASI
• menjelaskan kepada pasien
dan keluarga tentang Peritonitis
definisi dari penyakit, Intraabdominal abscess
tatalaksana dan prognosis
terhadap penyakit
appendicitis. PROGNOSIS
• Tidak untuk makan terlalu Ad vitam : dubia ad
pedas setelah operasi, bonam
makan makanan lunak
terlebih dahulu Ad functionam : dubia ad
• Luka operasi agar tidak bonam
terkena air terlebih dahulu. Ad sanationam : ad bonam
KESIMPULAN
Seorang pasien bernama Tn. Tarnoni Budiono berumur 55 tahun datang ke IGD
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada hari minggu tanggal 20 Mei 2018
pukul 09:21 WIB dengan keluhan nyeri perut yang menyeluruh. Sakit perut terdebut
tiba tiba muncul pada hari minggu subuh skitar jam 3-4, terus menerus, menyeluruh.
Rasa sakit juga dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk dari belakang. Rasa sakit terutama
berada pada kanan bawah dan puser namun tetap rasa sakit terutama adalah
pada kanan bawah seperti di tusuk-tusuk dengan score sakit 7. Rasa sakit tersebut
dapat menjadi semakin sakit terutama apa bila pasien batuk, ataupun duduk
daripada terlentang.
Keluhan demam tidak diketahui pasien dikarenakan pasien tidak mengukurnya. Pasien
mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2x sebelum ke IGD
RSUD Wongsonegoro, dengan isi mutahan seperti bekas makanan yang dimakan.
Pasien sudah tidak dapat BAB sejak hari sabtu sore, terakhir BAB, pasien merasakan
agak sulit, butuh mengedan keras dan feses yang dikeluarkan agak keras. Pasien
mempunyai riwayat keluhan serupa sebanyak 4x dan sebelum rasa sakit ini muncul,
pasien pernah di opname sekitar 2 bulan lalu di RSUD Wongsonegoro akibat nyeri
perut yang sama. Pasien mempunyai riwayat sakit batu ginjal dan sudah dilakukan
laser pada RS Karyadi.
Pada pemeriksaan fisik ada abdomen didapatkan nyeri tekan pada titik mcburney
(McBurney Sign +), pada regio suprapubic didapatkan rasa nyeri tekan yang
menjalan ke kanan bawah. Pada pemeriksaan penunjang lab darah pasien
didapatkan leukositosis , PTT dan APTT Pasien memendek dan CKMB melebihi nilai
normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak struktur tubular blind end
noncompresible ukuran sekitar 1,15cm, curiga appendicitis akut impending perforasi.