Anda di halaman 1dari 27

APPENDICITIS INFILTRATE Oleh: Kevin Jonathan

NIM : 406172069
Pembimbing: dr. Radian Tunjung
Baroto, Sp.B., Msi., Med.
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Tarnoni Budiono Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 55 Tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang bangunan Pendidikan : SD

Alamat : Karang 002/005.


Tgl Masuk RS : 20 mei 2018
Mranggen Demak
KELUHAN UTAMA
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 Mei 2018 pukul 18:00
WIB di bangsal Prabu Kresna dan di dukung dengan rekam medis pasien di RSUD
K.R.M.T.Wongsonegoro.
Keluhan Utama
Nyeri perut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tn. Tarnoni Budiono berumur 55 tahun datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro
Semarang pada hari minggu tanggal 20 Mei 2018 pukul 09:21 WIB dengan keluhan nyeri
perut yang menyeluruh. Sakit perut terdebut tiba tiba muncul pada hari minggu subuh skitar
jam 3-4, terus menerus, menyeluruh. Rasa sakit juga dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk dari
belakang. Rasa sakit terutama berada pada kanan bawah dan pusar namun tetap rasa
sakit terutama adalah pada kanan bawah seperti di tusuk-tusuk dengan score sakit 7. Rasa
sakit tersebut dapat menjadi semakin sakit terutama apa bila pasien batuk, ataupun duduk
daripada terlentang.
Keluhan demam tidak diketahui pasien dikarenakan pasien tidak mengukurnya. Pasien
mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2x sebelum ke IGD RSUD
Wongsonegoro, dengan isi mutahan seperti bekas makanan yang dimakan. Pasien sudah
tidak dapat BAB sejak hari sabtu sore, terakhir BAB, pasien merasakan agak sulit, butuh
mengedan keras dan feses yang dikeluarkan agak keras. Pasien tidak mengeluhkan BAK. BAK
berwarna putih kekuningan, lancar, tidak nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mempunyai riwayat keluhan serupa sebanyak 4x dan sebelum rasa sakit ini muncul,
pasien pernah di opname sekitar 2 bulan lalu di RSUD Wongsonegoro akibat nyeri perut
yang sama. Pasien mempunyai riwayat sakit batu ginjal dan sudah dilakukan laser pada RS
Karyadi. Riwayat penyakit gula atau kencing manis disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi
disangkal. Pasien tidak mempunyai asma dan tidak ada alergi. Riwayat penyakit kanker
disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi dengan sayuran dan glendir. Pasien tidak
makan sambal atau cabe. Pasien sangat jarang akan buah-buahan. Pasien biasa
meminum air putih, dalam sehari dapat mencapai 2 teko besar.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluarga dengan keluhan serupa di sangkal. Ayah pasien mempunyai
riwayat penyakit kencing batu. Riwayat penyakit gula atau kencing manis di keluarga
disangkal. Riwayat alergi di keluarga disangkal. Riwayat penyakit kanker pada
keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan seorang tukang bangunan, tinggal bersama istri dan kedua
anaknya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS NON PBI
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Prabu Kresna RSUD KRMT
Wongsonegoro pada tanggal 21 Mei 2018, jam 18:10 WIB
Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis


 Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 81 kali/menit
 Suhu : 36,2C
 Pernapasan : 17 kali/menit
Antropometri
 Berat Badan : 64 kg
 Tinggi Badan : 162 cm
BB 64
 BMI = = = 24,38
TB2 1,622

Interpretasi berdasarkan BMI adalah Normoweight


STATUS GENERALIS
Kepala
 Mesocephal, jejas (-), rambut hitam keputihan tidak mudah dicabut, dan benjolan (-)

Mata
 Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung
 Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)

Telinga
 Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).

Mulut
 Bibir kering, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Leher
 Pembesaran KGB (-)
Paru Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal, simetris saat [STATUS LOKALIS]
statis dan dinamis,
 Palpasi : stem fremitus sama kuat
pada seluruh lapang paru, nodul (-) Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang pada keempat ekstremitas. Tidak edema,
paru sianosis. CRT <2 detik
 Auskultasi : suara napas vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak
 Palpasi: iktus kordis teraba
 Perkusi: Batas atas jantung di ICS II midclavicula
line sinistra, batas kanan jantung sejajar ICS IV
parasternal line dextra, batas kiri jantungdi ICS V
midclavicula line sinistra
 Auskultasi: bunyi jantung I/II regular, murmur (-),
gallop (-)
STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-),striae (-), hernia (-)
perut distensi (-)
Auskultasi : bising usus (N)
Palpasi: supel, defens muscular (-), nyeri tekan pada kuadran kanan bawah abdomen (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Pemeriksaan Khusus :
•McBurney sign +
•Blumberg sign -
•Rovsing sign -
•Psoas Sign -
•Obturator Sign -
 Ginjal pada regio costovertebral
 Palpasi : ballottement (-); nyeri tekan (-)
 Perkusi : Nyeri Ketuk (-)
 Vesical urinaria pada regio suprapubic
 Inspeksi : tidak terlihat distensi bladder
 Palpasi : nyeri tekan (+ menjalan ke perut kanan bawah)
 Perkusi : Nyeri Ketuk (+)
LABORATORIUM (20 MEI 2018)
HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 15,9 12,2 – 17.9 g/dl

Hematokrit 42,80 40 – 52 %

Jumlah leukosit 16,2 3,8 - 10,6 /ul

Jumlah trombosit 267 150 – 400 /ul


Nilai Normal

PPT

Pasien 9.0 11,0 – 15,0 Detik

Kontrol 10,2

INR 0,77

PTTK/APTT

Pasien 23,9 26,0 – 34,0 Detik

Kontrol 25,6
Ureum 19,1 17-43 mg/dl

Creatinin 0,9 0.5 – 0,8 mg/dl

SGOT 16 0 – 50 U/L

SGPT 19 0 – 50 U/L
CK-MB 37 0 – 24 U/L

Natrium 135,0 135-147mmol/l

Kalium 4,30 2.5-5 mmol/l

Calsium 1,23 1.12-2.32 mmol/l


USG ABDOMEN
Kesan :
• Tampak struktur tubular blind end noncompresible ukuran sekitar 1,15cm,
curiga appendicitis akut impending perforasi
• Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi
diatas
RESUME
Tn. Tarnoni Budiono berumur 55 tahun datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro
Semarang pada hari minggu tanggal 20 Mei 2018 pukul 09:21 WIB dengan
keluhan nyeri perut yang menyeluruh. Sakit perut terdebut tiba tiba muncul pada
hari minggu subuh skitar jam 3-4, terus menerus, menyeluruh. Rasa sakit juga
dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk dari belakang. Rasa sakit terutama berada pada
kanan bawah dan puser namun tetap rasa sakit terutama adalah pada kanan
bawah seperti di tusuk-tusuk dengan score sakit 7. Rasa sakit tersebut dapat
menjadi semakin sakit terutama apa bila pasien batuk, ataupun duduk daripada
terlentang.
Keluhan demam tidak diketahui pasien dikarenakan pasien tidak mengukurnya. Pasien
mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2x sebelum ke IGD
RSUD Wongsonegoro, dengan isi mutahan seperti bekas makanan yang dimakan.
Pasien sudah tidak dapat BAB sejak hari sabtu sore, terakhir BAB, pasien merasakan
agak sulit, butuh mengedan keras dan feses yang dikeluarkan agak keras. Pasien
mempunyai riwayat keluhan serupa sebanyak 4x dan sebelum rasa sakit ini muncul,
pasien pernah di opname sekitar 2 bulan lalu di RSUD Wongsonegoro akibat nyeri
perut yang sama. Pasien mempunyai riwayat sakit batu ginjal dan sudah dilakukan
laser pada RS Karyadi.
Pada pemeriksaan fisik ada abdomen didapatkan nyeri tekan pada titik mcburney
(McBurney Sign +), pada regio suprapubic didapatkan rasa nyeri tekan yang
menjalan ke kanan bawah. Pada pemeriksaan penunjang lab darah pasien
didapatkan leukositosis , PTT dan APTT Pasien memendek dan CKMB melebihi nilai
normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak struktur tubular blind end
noncompresible ukuran sekitar 1,15cm, curiga appendicitis akut impending perforasi.
DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja
Appendicitis Infiltrat

Diagnosis Tambahan
-
CLIICAL REASONING
Telah dilakukan autoanamnesis terhadap Tn. Tarnoni Budiono berumur 55 tahun
datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada hari minggu tanggal
20 Mei 2018 pukul 09:21 WIB dengan keluhan nyeri perut yang menyeluruh. Sakit
perut terdebut tiba tiba muncul pada hari minggu subuh skitar jam 3-4, terus
menerus, menyeluruh. Rasa sakit juga dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk dari
belakang. Rasa sakit terutama berada pada kanan bawah dan puser namun tetap
rasa sakit terutama adalah pada kanan bawah seperti di tusuk-tusuk dengan score
sakit 7. Rasa sakit tersebut dapat menjadi semakin sakit terutama apa bila pasien
batuk, ataupun duduk daripada terlentang.
Keluhan demam tidak diketahui pasien dikarenakan pasien tidak mengukurnya. Pasien
mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2x sebelum ke IGD
RSUD Wongsonegoro, dengan isi mutahan seperti bekas makanan yang dimakan.
Pasien sudah tidak dapat BAB sejak hari sabtu sore, terakhir BAB, pasien merasakan
agak sulit, butuh mengedan keras dan feses yang dikeluarkan agak keras. Pasien
mempunyai riwayat keluhan serupa sebanyak 4x dan sebelum rasa sakit ini muncul,
pasien pernah di opname sekitar 2 bulan lalu di RSUD Wongsonegoro akibat nyeri
perut yang sama. Pasien mempunyai riwayat sakit batu ginjal dan sudah dilakukan
laser pada RS Karyadi.
Pada pemeriksaan fisik ada abdomen didapatkan nyeri tekan pada titik mcburney
(McBurney Sign +), pada regio suprapubic didapatkan rasa nyeri tekan yang
menjalan ke kanan bawah. Pada pemeriksaan penunjang lab darah pasien
didapatkan leukositosis , PTT dan APTT Pasien memendek dan CKMB melebihi nilai
normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak struktur tubular blind end
noncompresible ukuran sekitar 1,15cm, curiga appendicitis akut impending perforasi.
 Diagnosis Banding Rencana Terapi Non-
Colic Abdomen farmakologis
Low Fat Diet
Urolithiasis
Low Sodium Diet
Cholecystitis Plant based Diet
Pancreatitis Mengubah pola makan
 Rencana Diagnostic : Rencana Operatif
CT Scan Laparotomi Eksplorasi
Appendicogram Rencana Evaluasi
 Rencana Terapi Farmakologis • Mengevaluasi keluhan pasien
• Mengevaluasi penyembuhan luka
Loading RL 1000 cc => 40 tpm • Mengevaluasi infeksi pada luka
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp • Melakukan pemeriksaan
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg laboratorium darah pasien

Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
Edukasi KOMPLIKASI
• menjelaskan kepada pasien
dan keluarga tentang Peritonitis
definisi dari penyakit, Intraabdominal abscess
tatalaksana dan prognosis
terhadap penyakit
appendicitis. PROGNOSIS
• Tidak untuk makan terlalu Ad vitam : dubia ad
pedas setelah operasi, bonam
makan makanan lunak
terlebih dahulu Ad functionam : dubia ad
• Luka operasi agar tidak bonam
terkena air terlebih dahulu. Ad sanationam : ad bonam
KESIMPULAN
Seorang pasien bernama Tn. Tarnoni Budiono berumur 55 tahun datang ke IGD
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada hari minggu tanggal 20 Mei 2018
pukul 09:21 WIB dengan keluhan nyeri perut yang menyeluruh. Sakit perut terdebut
tiba tiba muncul pada hari minggu subuh skitar jam 3-4, terus menerus, menyeluruh.
Rasa sakit juga dikeluhkan seperti ditusuk-tusuk dari belakang. Rasa sakit terutama
berada pada kanan bawah dan puser namun tetap rasa sakit terutama adalah
pada kanan bawah seperti di tusuk-tusuk dengan score sakit 7. Rasa sakit tersebut
dapat menjadi semakin sakit terutama apa bila pasien batuk, ataupun duduk
daripada terlentang.
Keluhan demam tidak diketahui pasien dikarenakan pasien tidak mengukurnya. Pasien
mengeluhkan adanya mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2x sebelum ke IGD
RSUD Wongsonegoro, dengan isi mutahan seperti bekas makanan yang dimakan.
Pasien sudah tidak dapat BAB sejak hari sabtu sore, terakhir BAB, pasien merasakan
agak sulit, butuh mengedan keras dan feses yang dikeluarkan agak keras. Pasien
mempunyai riwayat keluhan serupa sebanyak 4x dan sebelum rasa sakit ini muncul,
pasien pernah di opname sekitar 2 bulan lalu di RSUD Wongsonegoro akibat nyeri
perut yang sama. Pasien mempunyai riwayat sakit batu ginjal dan sudah dilakukan
laser pada RS Karyadi.
Pada pemeriksaan fisik ada abdomen didapatkan nyeri tekan pada titik mcburney
(McBurney Sign +), pada regio suprapubic didapatkan rasa nyeri tekan yang
menjalan ke kanan bawah. Pada pemeriksaan penunjang lab darah pasien
didapatkan leukositosis , PTT dan APTT Pasien memendek dan CKMB melebihi nilai
normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak struktur tubular blind end
noncompresible ukuran sekitar 1,15cm, curiga appendicitis akut impending perforasi.