Prinsip-prinsip Dasar

ANEMIA
Dr. Fery H Soedewo
Bagian/Instalasi Patologi Klinik F.K Unair/
RSU Dr.Soetomo, Surabaya
2006
 ANEMIA → gejala-2 / sindroma
 Kadar Hb↓
 PCV ↓ Hipoksia → Otak , Otot
 Juml.Eri ↓
Kompensasi :
-heart rate↑→ kardiomegali →
payah jantung (sesak) → †
-prioritas flow (acral dingin ,
pucat)
Pendekatan pada pend.Anemia :
 Anamnesis :
onset gejala/tanda2 perdarahan / obat2 (rutin /
tradisional) / pekerjaan / hobby / riwayat
perjalanan / keluarga / diet / keluhan
gastrointestinal / pola haid / riwayat kehamilan-
partus / alkohol , dll

 Pemeriksaan fisik :
pucat pd konjungtiva / bibir / mulut / lidah / gusi ,
kuku / rambut , ikterus , petekhiae , hepar- lien ,
kelenjar limfe ,rectal / vaginal toucher , colok
dubur , kaki (ulkus,arthritis)
 Pemeriksaan Laboratorium&Penunjang:

- Full blood count →bukti adanya anemia (Hb,

PCV, Eri) & kelas anemia (MCV/ MCH/
MCHC)
- Hitung retikulosit → refleksi respons sum.
tulang
- Status besi (Besi Serum,TIBC,% saturasi
transferrin, cadangan besi)
- Kimia darah (bilirubin direk/total),Urine
dan Tinja .
 -Pemeriksaan radiologik (X-foto, USG,
MRI)
-Pemeriksaan kardiologi (EKG, Treadmill,
Echokardiografi)

Penting ! :

- Buktikan adanya Anemia (Hb,PCV,Eri)

- Tentukan jenis anemianya
- Tentukan kausa anemianya
 KLASIFIKASI ANEMIA :
I. Berdasarkan proses/mekanismenya :

- Anemia krn gangguan produksi →

pada SIH disum.tulang → produksi
sel drh terganggu ( anemia /
lekopenia / trombositopenia =
pansitopenia) pd An.Aplastik atau
krn hambatan produksi eritropoitin dari
ginjal (anemia karena gagal ginjal
kronik)
- Anemia krn destruksi eritrosit
(hemolisis) ↑ :
pada anemia hemolitik .

- Anemia krn hilangnya darah :

anemia pada perdarahan akut /
kronik .
II. Berdasarkan Patofisiologinya :
- Anemia krn gangguan pada SIH
(anemia aplastik)
- Anemia krn gangg.proliferasi normoblast (krn
gangg/hambatan sintesis DNA atau Eritropoitin
pd an.megaloblastik atau Gagal Ginjal Kronis)
- Anemia krn gangg/hambatan sintesis Hb atau
maturasi normoblast (defisiensi Fe, Nutrisi,
Protein) atau krn infeksi / inflamasi .
- Anemia krn hemolisis (An.Hemolitik)
- Anemia krn perdarahan akut / kronis
III. Berdasarkan morfologi Eritrosit :

- Klasifikasi anemia dpt ditentukan dari morfologi

eritrosit (Ukuran dan Warna / kepucatan), yaitu
dari pengamatan dibawah Mikroskop , atau
dengan kalkulasi Indeks Eritrosit (MCV, MCH,
MCHC)
- Kriteria ukuran: Normositik, mikrositik, makrositik
- Kriteria warna: Normokromik, hipokromik
- Menentukan ukuran eritrosit :

* ukuran eri dibandingkan dg inti limfosit kecil :

→ bila sama = normositik
lbh kecil = mikrositik , lbh besar = makrositik

* ditentukan dgn MCV(Mean Cell Volume)

MCV= PCV/Eri X 1000 (fL)
(1 fL=10-12L= 1μm3)
N : Dws= 80-100 fL , Anak<1 thn = 76- 86 fL
MCV : normositik , mikrositik , makrositik

* ukuran eri yg ber-macam2= anisositosis

Bandingkan ukuran eritrosit dengan inti limfosit kecil .
 Menentukan warna eritrosit :

- ditentukan dari diameter central pallor(CP)

dibandingkan thdp diameter eritrosit .

- CP terjadi krn bentuk eritrosit yg

bikonkaf sehingga bagian sentral krn tipis dan
kandungan Hb yg lbh sedikit akan tercat
lebih pucat .
CP≤ 1/3 Diameter Eri = normokromik
CP> ½ Diameter Eri = hipokromik
- Eritrosit dgn central palor(CP)nya → perhatikan
perbandingan CP dgn diameter eritrosit
- Warna ditentukan dari MCH (Mean Cell Hb) :
MCH= Hb/Eri (pg)
Dws :MCH=27-32 pg , anak-2 : MCH=23-31 pg
(1pg=10-12g=1μμg)

MCH= normal → normokromik

MCH< normal → hipokromik

- MCHC(Mean Cell Hb Concentration) :

MCHC=Hb/PCV (g/dL)
Normal: MCHC = 32-36 g/dL
 Klasifikasi Anemia berdasarkan
morfologi:

I. Anemia Hipokromik-Mikrositik

II. Anemia Normokromik-Normositik

III. Anemia Makrositik

- Gambaran hapusan Hipokromik-Mikrositik
- Gambaran hapusan Normokromik-
Normositik , perhatikan perbandingan ukuran
eritrosit dengan inti limfosit kecil .
- Gambaran hapusan Makrositik , disini tampak
oval-makrosit, ciri yang dapat dijumpai pada
Anemia Megaloblastik
 Anemia Hipokromik-Mikrositik
- Semua keadaan yg menurunkan sintesis
Hb memberikan gambaran hipokromik-
mikrositik .

- Anemia Kurang Besi (AKB) adalah

penyebab tersering dari kasus-2 anemia
dan Anemia Hipokromik-Mikrositik →
harus diperhatikan juga kausa2 lainnya
(DD) sebelum menegakkan diagnosis AKB
 Kausa tersering An.Hipokromik-Mikrositik:
Anemia Kurang Besi (AKB)

Perjalanan AKB:
Cad.Fe SI Morfologi
Normal + + Norm-Norm
Def.Prelaten ↓ + Norm-Norm
Def.Laten ↓↓/- ↓ Norm-Norm
Hipo-Norm
AKB - ↓↓ Hipo-Mikro
 Jml besi dalam tubuh = 35-50 mg/kgBB:
±80% - Fe-fungsional, pu besi heme
(2/3nya Hb, mioglobin, enzim
heme : sitokrom-C,A,A3,B,
katalase , peroksidase)
- sedikit Fe-non-heme
20% - Besi depo (ferritin,
hemosiderin)
Pada wanita hanya ± 15%
0.2% - sirkulasi (terikat Transferrin)
 Status Besi Tubuh
 Besi Serum (Serum Iron = SI)
 Total Iron Binding Capacity (TIBC)
 % Saturasi Transferrin = SI/TIBCx100%
 Besi Cadangan :

- Hemosiderin → hsl degradasi ferritin → dlm

lisosom makrofag (endapan di sum.tulang / hati
→ biopsi/aspirasi → tindakan invasif !

- Ferritin → kadar dlm serum << - deteksi

dgn Immunoassay .
 Perjalanan Fe dlm tubuh :

 Fe-diet → sbg Fe-heme (Hb, myoglobin,

enzim-Fe), 5-35% diserap dari
produk-hewan .
Mudah diserap
→ sbg Fe-non-heme (sayur ,
kacang2an), 90% dari diet-Fe ,
2-20% diserap → tergantung
status Fe dan ratio
Enhancer:Inhibitor
Enhancer (bhn2 yg merangsang absorpsi)
Askorbat, Sitrat, asam2-organik/as.amino lain
dlm Fe-nonheme / sayuran (askorbat
mereduksi Fe3+ → Fe2+).

Inhibitor (Bahan2 yg menghambat absorpsi)

- Karbonat, Phytat, Tannate, Fosfat, Oksalat

dpt mengikat (Chelate) Fe-nonheme → sukar
diabsorpsi .
 Bhn lain dlm makanan yg menghambat
absorpsi besi non-heme :
- Phytat (komponen dari biji2an,sayur)
- Tannin & Polifenol (dari teh,kopi,wine,
cocoa)
- Fosfat/fosfoprotein dari egg-yolk
- Mineral (Ca, Zn, Cd)
- Tetrasiklin bereaksi dgn Fe → hambat
absorpsi
 Daging me↑ absorpsi → semua protein
juga me↑ absorpsi ? → ternyata TIDAK !
Putih telor & Protein susu sapi
menghambat absorpsi

 ASI
justru me↑ penyerapan besi non-
heme
* Cairan lambung me↑ absorpsi besi

* Cairan pankreas me↓ absorpsi besi

 Protein regulator untuk Fe :

 Transferrin

 Transferrin-receptor

 Ferritin

Ke-3 regulator tsb diatur oleh IRE-BP (Fe-

Responsive Elements Binding Protein)
 Transferrin
Transferrin-jenuh-Fe → Transferrin-
Receptor (TrfR) pd membran sel

 Transferrin-Receptor (TrfR)
Afinitas TrfR thdp transferrin tergantung
kandungan Fe dan pH .
Pd pH 7.4 dan juml.Fe cukup → TrfR punya afinitas
tertinggi thdp Transferrin-diferric dibandingkan dgn
thdp Transferrin-monoferric atau apoTransferrin .
 IRE-BP (Fe-Responsive Elements
Binding Protein)
= Fe-regulatory Factor
= Ferritin-repressive protein
= P90

Mengkoordinasi ekspresi TrfR , ferritin

intrasel .
IRE-BP mengatur sintesis Apoferritin dan
Transferrin .
Sintesis transferrin dipicu oleh Fe-deficient .

 BilaFe intrasel ↓↓ → IRE-BP me↑

translasi & stabilitas m-RNA utk TrfR dan
ALA-synthase , serta me↓ translasi dari m-
RNA Apoferritin .
→ me↑ jumlah mol. TrfR
→ me↓ Ferritin-trapping dari Fe saat
masuk sel .
 Siklus Besi Dalam Tubuh :

Besi (dlm makanan/diet) → duodenum /

bag.proximal jejunum .

Besi dari usus kemudian diikat oleh transferin

→ keseluruh jaringan / ke sumsum tulang (
bagian dari heme / Hb ) → beredar dlm darah
bersama eritrosit .
 Heme Non-heme

Duod/Jejunum Hb,myoglb Fe3+ + Chelator

------------------------------------------------------------------------------
Membr.enterosit Heme
hemeoxygenase
Fe2+,Bili,CO Fe 2+ + binding
protein
Pool enterosit Fe 2+ Fe 2+
mobilferrin,paraferritin
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Plasma (Transferrin carrier protein + Fe 3+)
 Kausa Kurang Besi :
- Intake <: diet, kebutuhan↑
- Absorpsi↓: malabsorpsi
- Hilang↑: perdarahan kronis

Transferrin :
- protein transport utk Fe
- 1/3 mol.mengikat Fe(=%saturasi
Transferrin normal) → terukur sbg
Serum Iron (SI)
 Transferrin

SI Unsaturated Iron Binding

Capacity (UIBC)

SI + UIBC =
( TIBC )
 Gejala Morfologi SI - TIBC Ferritin

AKB Anemia Hipo - SI↓ - ↓↓

Mikro TIBC ↑

A.Peny.K Anemia Hipo - SI ↓ - N/ ↑

ronis Mikro TIBC ↓/N
 Pendekatan Diagnosis
Anemia Kurang Besi

1. Anamnesis – pola haid, kehamilan/partus,

riwayat perdarahan, peny.kronis,
diet , pekerjaan, perjalanan, dll

2. Pem.Fisik – sistematik, teliti luar s/ dalam

(organ: hati, limpa, kelenjar)
3. Laborat – Hema (CBC,LED,HDT,Retik)
- Serum (SI,TIBC,Ferritin, Bili)
- Aspirasi Sum.Tulang
- Urine, Feces

4. Penunjang lain – Radiologi (EKG, USG,

Scan)
- Endoskopi
 SI TIBC

Normal N N
(1/3 mol.Trsf)
An.Kurang Besi ↓ ↑

An.Peny.Kronis ↓ N/↓

Ekses besi ↑↑ N/↑

 Pemeriksaan Laboratorik
An.Kurang Besi
1. CBC – buktikan Anemia & klasifikasinya
(Hb,PCV,MCV,MCH,MCHC)

2. SI – Fe2+ serum (terikat pd Transferrin) +

Kromagen → kompleks berwarna
TIBC – serum + ekses FeCl2 → Fe yg tak
terikat Transferin diikat dg Mg-karbonat
→ serum jenuh besi diperiksa (= TIBC)
 % Saturasi Transferrin = SI/TIBC X 100%
Eritropoisis terganggu bila % Sat.Tf < 15%

3. Ferritin Serum :
Kadar Ferritin serum ~ cadangan Fe
Ferritin <15 ug/L → Diagn. Defisiensi Fe
Ferritin bisa N/↑ pada AKB yaitu krn :
- Gg.fungsi hati (sel-2 hati rusak),
hemolisis, radang/infeksi/keganasan
( Ferritin = acute-phase protein )
4. Transferrin Serum :
sudah dpt diperiksa dgn metode
imunodifusi
Harga normal : 2-4 g/L

5. Hapusan Sumsum Tulang

(dgn pengecatan Perls atau Prussian
Blue)
 Anemia Pada Peny.Kronis

 Gejala klinis = AKB

 Gambaran hematologis = AKB (An.Hipo-Mikro,
MCV↓, MCH↓, SI↓) , tapi TIBC N/↓ dan Ferritin
N/↑
 Patogenesis :
Fe → depo // Transferrin

Jaringan / RES
Penanganan sangat berbeda dgn AKB !
Menurunnya Fe sirkulasi karena :

1. Terganggunya pelepasan Fe dari

makrofag (kompetisi dgn
laktoferin) padahal Fe di depo
masih cukup .

2. Respons EPO yg inadekuat

terhadap anemia .
 Diagnosis An.Peny.Kronis :

 Lab.Hema :
- Anemia Hipokromik Mikrositik
- SI ↓ , TIBC ↓/N , Ferritin N/↑
(bila Ferritin ↓, pasti AKB)
- Tanda-2 keradangan/infeksi (+) mis :
CRP dan LED ↑

Kesulitan : AKB yg disertai inflamasi → ferritin ↑

(didiagn. sbg APK) ; bisa dibedakan dgn px sTfR
(serum transferrin receptor) yg ↑ pd AKB tapi
tetap normal pd APK .
 Penanganan An.Peny.Kronis :

 Harus dipastikan diagn. A.Peny.Kronis

atau AKB , krn penanganannya amat
berbeda ; utk AKB hrs diberi suplemen Fe
sedangkan pd APK justru tidak boleh
diberi Fe !
 Anemia Sideroblastik
 Defeksintesis Heme → akumulasi Fe di
mitokondria → degenerasi Fe →
tumpukan granula Fe sekitar inti
normoblast spt cincin (pengecatan Perls)
→ Ringed Sideroblast (khas Anemia
Sideroblastik)

 Sideroblast
bisa dijumpai pada sumsum
tulang normal
Sideroblast dan Ringed Sideroblast (pada
Anemia Sideroblastik)
 Klasifikasi An.Sideroblastik :

1. Herediter : X-linked, defek enzim jalur

sintesis heme, pada orang muda, anemia
dimorfik, splenomegali , basophilic stippling,
normoblast (+)

Absorpsi Fe ↑ → Saturasi Transferrin dan

Ferritin ↑
2. Dapatan (Acquired) :

- Primer :
mutasi klonal stem cell (MDS =
MyeloDysplastic Syndromes , RARS) → pada
orang tua .
Anemia normokromik-makrositik
Sum.Tulang : hiperplasia eritroid dgn
gambaran displastik atau megaloblastik
- ringed sideroblast pada sel prekursor .
-Sekunder :
Gangg.metabolisme Vit.B6 (alkoholisme,
malabsorbsi), gangg. sintesis heme
(keracunan Pb) , Artritis Rematoid , atau
pd An.megaloblastik .

Sekunder terkait kelainan mieloproliferatif

(AML, Mielofibrosis, Polisitemia atau MDS
tipe yg lain)
 Anemia Makrositik
An.Makrositik Non-Megaloblastik :
 Retikulositosis
 Peny. Hati / Alkoholism
 Sindroma Mielodisplasia
 Eritrolekemia (FAB-M6)

An. Makrositik Megaloblastik :

Anemia Makrositik Megaloblastik :

makrosit = eritrosit dgn MCV > normal

makrosit/mikrosit tergantung dari balans antara
maturasi inti & sitoplasma .

(Pembelahan inti berhenti bila produksi Hb

intrasel mencapai nilai tertentu) .
Bila maturasi inti terlambat (defek sintesis DNA)
atau maturasi sitoplasma ↑ (ke↑ aktivitas EPO)
→ kadar kritis Hb tercapai lbh cepat → Makrosit
Megaloblast = normoblast dgn ukuran
besar → perubahan megaloblastik =
menjadi besarnya ukuran sel-2 prekursor
di sumsum tulang (bukan hanya
normoblast !)

Letak kelainan : Defek sintesis DNA

(mengenai semua sel2 jaringan aktif, a.l
jar.hemopoisis, epitel, mukosa, dll)
 Kausa Defek sintesis DNA :

defisiensi vit.B12 dan Asam Folat →

disharmoni maturasi inti & sitoplasma
(maturasi inti terlambat) → sel-2
membesar (perub.megaloblastik) →
eritropoisis inefektif di sum.tulang →
hemolisis intrameduler → Bili total/indirek
dan LDH ↑.
 Defisiensi Asam Folat :

- Diet Inadekuat
(intake < / kebutuhan ↑ pd kehamilan-
laktasi, anak2 / gangg.absorpsi pd sprue-
reseksi usus kecil-radang usus)
- Efek obat (anti-epilepsi)
- FA loss ↑ (dialisis)
 Defisiensi Vit.B12 :

- Diet inadekuat :
Intake < pd vegetarian , kebutuhan ↑ ,
Gangg.absorpsi krn Fak.Intrinsik <
( gastrektomi , an.pernisiosa)
Malabsorpsi pd radang usus , cacing /
blind loop syndr.
VITAMIN B12 ASAM FOLAT

-Sumber >> produk hewan -Sumber terbatas (sayur,

-Tahan panas buah)
-Cadangan : utk 3 thn -Tidak tahan panas
-Kebutuhan relatif sdkt -Cadangan hanya utk 3 bln
-Kebutuhan lbh besar
KAUSA DEFISIENSI KAUSA DEFISIENSI

-Vegetarian (jarang) -Nutrisi (alkoholik, diet susu

-Gangg.Fakt.Intrinsik kambing)
(anemia pernisiosa) -Prematuritas
-Gastrektomi -Hemodialisis
-Gastritis atropikans -Reseksi usus
-Antikonvulsan, alkohol -Kehamilan
-Antikonvulsan, MTX
 Peran Asam Folat & Vitamin B12
pada sintesis DNA :
 Defisiensi FA → efek langsung terutama
hambatan pd metilasi dUMP menjadi dTMP ;
juga terjadinya hyperhomocysteinemia

 Defisiensi Vit.B12 → secara indirek

menghambat produksi THF (4H-Folat) dari
5-me-THF → 5-me-THF >> (tak dpt men suplai
THF kesiklus folat) dan hyperhomocysteinemia
krn homocystein tak dpt diubah jadi metionin .
Metabolisme B12 & Asam Folat
 Patogenesis An.Megaloblastik :

 Anemia megaloblastik
 Penipisan epitel lidah & GI tract →
glossitis dan gastritis, nausea , konstipasi .
 Defis.B12 → demielinisasi korda spinalis
& saraf tepi → hilangnya keseimbangan
tungkai bawah / sensori jari2 kaki
(Neuropatia)
 Defis.FA → hiperhomosisteinemia →
trombosis dan oklusi vaskular .
 Metabolisme Vit.B12 :

-Vit.B12 → sintesis purin & pirimidin → sintesis

DNA & RNA → mitosis dan maturasi .

-Vit.B12 berasal dari sumber mikrobiologis krn

tak dpt disintesis oleh tanaman (kadar
B12 tinggi dlm daging,hati,ginjal,telor dan
sedikit dlm susu)
-Diet mengandung 5-3ug/hari, kebutuhan
fisiologis 1-3 ug/hari, cadangan B12 tubuh = 2-
5 mg (cukup utk 3 tahun)
 Absorpsi Vit.B12 :

 B12 diet → dilambung diikat oleh IF (Intrinsic Factor

produk sel parietal) → kompleks IF-B12 → di usus halus
(ileum), B12 diserap, IF lepas kelumen

 Gangguan IF (gastrektomi,gastritis,Oto-Ab-antiIF atau

OtoAb-antiparietal) → Absorpsi B12 tak berjalan →
gangguan sintesis DNA → (klinis: Anemia Pernisiosa
dgn Achlorhydria)

 An.Pernisiosa =kelainan otoimun → oto-Ab thdp sel

parietal (Anti-IF atau Anti-Parietal)
 Perubahan hematologik
An.megaloblastik

 Sumsum Tulang :
- megaloblastosis
- eritropoisis inefektif

 Darah tepi :
- Oval makrositosis
- Hipersegmentasi netrofil ( 5 sel dgn
segmen-5 atau 1 sel dgn segmen-6) atau
rata2 lobus pd 100 netrofil > 3,4
- Anemia Megaloblastik , perhatikan sel oval-
makrosit dan hipersegmentasi netrofil .
 Uji Diagnostik Spesifik :

 Hapusan Sum.Tulang :
- megaloblastosis & perubahan
megaloblastik, aktivitas eritropoitik ↑
(eritropoisis inefektif)

 Asai Folat & Vit.B12 (RIA)

 Analisis cairan lambung (achlorhydria)

 Tes
Schilling (utk diagnosis
An.Pernisiosa):

- prinsip :
setiap vit.B12 oral diserap, sebagian
yg tak digunakan oleh tubuh akan
diekskresi via urine → bila B12 tak
terdeteksi diurine, berarti ada
malabsorpsi .
- Tahap uji Schilling :

1. Tahap deteksi malabsorpsi →

- pasien diberi Co57 vit.B12 p.o
- bbrp jam kemudian diberi B12/i.m
(flushing dose) utk menjenuhkan hati
sehingga B12-isotop dpt diekskresi
via urine .
N: stlh 24 jm B12-isotop terdeteksi
diurine .
(bgmn hasilnya jika flushing dose tdk
diberikan ?)
2. Tahap utk menentukan apakah
kekurangan IF sbg penyebab
malabsorpsi :
- bila pd tahap-1 ada malabsorpsi , uji
dilanjutkan dgn menambahkan IF pd
dosis oral B12-isotop .
- bila dgn IF vit.B12-isotop terdeteksi di
urine , berarti ada An.Pernisiosa

(bgmn bila dgn IF, vit.B12-isotop tetap

tak terdeteksi di urine ?)
 Asai Antibodi :

- IF bisa terganggu krn adanya Oto-Ab

thdp IF atau thdp Sel Parietal ; kedua Ab
ini dpt dideteksi di serum , IF-Ab dgn
ELISA dan Parietal Cell-Ab dgn Indirect
Immunofluorescence
 Diagnosis An.Megaloblastik :

 Screening :
- CBC , Hitung Lobus Netrofil
- Bilirubin serum Indirek , LDH (lactate
dehydrogenase)

 Spesifik :
- Analisis Sumsum Tulang
- Asai Folat & Vit.B12
- Analisis cairan lambung
- Tes Schilling
- Asai Antibodi
 Anemia , MCV↑,oval makrositosis
Gejala neurologik +,hipersegmentasi netrofil
↓
Assay Vit.B12

Defisiensi Normal
↓ ↓
Ab-Anti-FI Asam Folat

Pos Neg ↑ ↓

An.Pernisiosa Sum.Tulang Defis.As.Folat

Terapi Megalobl Non-Megalobl

↓
Tes Schilling

Pos Neg MMA,homosistein

← An.Pernisiosa
← Defis.Vit.B12 ← ↑ N
 ANEMIA HEMOLITIK
 Umur eritrosit normal = 110-120 hari →
destruksi oleh makrofag di sum.tulang &
lien .
Bila umur eri memendek → produksi
eritropoitin dipacu (kompensasi) → kadar
Hb dipertahankan → anemia (–) .
 Bila destruksi akut atau kronis dgn umur
eritrosit yg sangat memendek →
kompensasi (–) → anemia .
 - Definisi Anemia Hemolitik :

 Yaitu
anemia krn umur eritrosit yg
memendek akibat destruksi yg ↑ dan tak
dapat dikompensasi oleh sum.tulang .

 Peristiwa hemolisis = setiap proses

destruksi eritrosit tapi mgkn masih dapat
dikompensasi oleh sum.tulang → tidak
selalu terjadi anemia .
 - Daya Kompensasi sum.tulang :

 Yaitu kemampuan me↑ produksi eritrosit , yaitu

sampai 6-8 x normal :
- umur memendek ½ → produksi ↑ 2x
- umur memendek ¼ → produksi ↑ 4x
- umur memendek 1/6 → produksi ↑ 6x
- umur memendek 1/8 → produksi ↑ 8x

pe↑ produksi 6-8 x adalah maksimal .

 Bila umur eritrosit hanya 20 hari → anemia (+).
 - Pendekatan diagnosis Anemia Hemolitik :

1. Buktikan adanya anemia (Hb/PCV/Eri)

Bila akut umumnya dapatan, bila kronis
karena kelainan herediter .
2. Buktikan adanya hemolisis .
3. Ekstra atau Intravaskular ?
4. Herediter atau dapatan ?
5. Tentukan kausa hemolisis nya .
 Bukti adanya Hemolisis :

1. Peningkatan destruksi eritrosit :

- Unconjug.bilirubin serum ↑ → Ikterus
- Urobilinogenuria
- Hb-uria → pada hemolisis
intravaskular
- Nyeri lien → splenomegali, infark lien
- Ulkus tungkai → kelainan intrinsik
eritrosit .
- Haptoglobin serum ↓↓/neg → hemolisis
intravaskular .
 2. Tanda Kerusakan Eritrosit :
- Mikrosferosit, Fragmentosit, Poikilosit
- Fragilitas Osmotik Eritrosit ↑
- Tes Otohemolisis positif
- Umur eritrosit memendek

3. Tanda Peningkatan Eritropoisis :

- Retikulositosis
- Normoblastosis
- Hiperplasia Eritropoitik sum.tulang
 - Klasifikasi Anemia Hemolitik :

1. Anemia Hemolitik Herediter (Intrakorpuskular)

- Kelainan membran (sferositosis herediter

, ovalositosis herediter)
- Kelainan rantai globin (Talasemia, Hb-
patia)
- Kelainan sistim ensim (defisiensi ensim
G-6PD, defisiensi ensim PK)
Sferositosis Herediter :
Ovalositosis Herediter :
2. Anemia Hemolitik Dapatan
(ekstrakorpuskular) :

- Karena bahan fisik, kimia

- Karena infeksi (bakteri, parasit, virus,
jamur)
- Karena trauma mekanik (katub jantung
buatan)
- Karena mekanisme imun (Alloimmune /
Autoimmune / Drug-Induced HA
 - Sferositosis Herediter :

 Diturunkan secara autosomal dominan

 Sferositosis, luas permukaan relatif < volume sel
→ tes fragilitas osmotik (OFT)↑ pada anggota
keluarga .
 Letak gangguan pada me↓nya spektrin dari
cytoskeleton (membran) .
 60% - anemia kronis, ikterus, splenomegali, 20%
jarang terjadi hemolisis / splenomegali .Sering
dgn batu empedu (USG) krn ekskresi bilirubin↑.
 Talasemia :

 Yaitu gangguan sintesis rantai-globin tertentu

(jumlahnya = kuantitatif) :

- defisiensi rantai-globin α → talasemia-α

- defisiensi rantai-globin β → talasemia-β
- defisiensi Rantai-globin δβ → talasemia-δβ

Pada Hb-patia kelainan pada susunan a.a rantai

globinnya (kualitatif)
 Talasemia-α :

 Talasemia-α = kelainan yg disebabkan karena

terganggunya produksi/sintesis dari rantai
globin-α .

 Sintesis rantai globin-α diatur oleh 2 pasang

gen-α (4 lokus gen-α) → tergantung dari jumlah
lokus yg defek → ada 3 macam Talasemia-α
(Tal-α trait , HbH Disease, dan HbBart’s
Hydrops Fetalis)
 - Pola gangguan pada Talasemia-α

 Defisiensi rantai-α → gangguan sejak

janin krn sintesis HbF sudah terganggu .
 Defek 1-2 Gen-α = α-trait (klinis baik)
 Defek 3 Gen-α = HbH disease (klinis
ringan, Hb 10-11 g/dl) → ekses rantai-β →
terbentuk tetramer-β4 (HbH) yg
membentuk inklusi dlm eritrosit → tampak
dgn pengecatan BCB .
- Inklusi HbH (β4) pada HbH Disease tampak dgn
pengecatan BCB (bedakan dengan retikulosit)
 Defek 4 Gen-α (HbBarts’hydrops fetalis)
→ klinis berat, bayi lahir-mati dgn hydrops
karena hipoksia berat .
HbBarts = tetramer γ4, karena ekses
rantai-γ yg tak mampu membentuk HbF .

 Inklusi HbBarts dan HbH mengendap dlm

eritrosit → menempel pada membran
eritrosit → destruksi di RES/lien →
hemolisis .
 - Talasemia-β :

 Pola gangguan pada Talasemia-β :

- In-utero tdk bermasalah karena HbF masih

terbentuk normal oleh rantai-α dan rantai-γ .

- masalah mulai timbul saat sintesis HbA (α2β2)

terganggu → ekses rantai-α → kompensasi
produksi rantai-δ dan γ ↑ → HbA2 ↑ (pada
Talasemia-β minor) dan HbF ↑ (pada
Talasemia-β mayor)
 Pada Talasemia-β mayor :

- anemia berat → perlu transfusi berulang

→ Fe↑↑ → hemochromatosis

- eritropoisis inefektif kronis → hipertrofi

sumsum tulang pada anak2 →
perubahan bentuk wajah :
* Frontal bossing
* Hipertrofi os maxillares
* Hipertelorism (mata mongoloid)
 - Bentuk delesi rantai-β :

 Talasemia-β0 : rantai-β tdk terbentuk.

 Talasemia-β+ : sintesis rantai-β <

Bila heterozigot : klinis tidak terlalu berat

Bila homozigot : berat (Cooley’s anemia)
 - Diagnosis Laboratorik Talasemia :

1. CBC, Hapusan Darah Tepi

2. Elektroforesis-Hb pada media Selulose-

Asetat (pH 8.4) sebagai penyaring pada
talasemia dan Hb-patia.
Dgn sampel hemolisat → terbentuk pita
(band), normal : pita A, F, dan A2 ,yg
dapat diukur kadarnya dgn densitometer
3. Penentuan HbA2 untuk diagnosis
Talasemia-β trait dgn metode anion-
exchange resin column chromatography

Dgn cara ELP-Hb dan kromatografi ,

adanya HbC, HbE dan HbO dapat
mengganggu karena terletak pada band
yg sama dgn HbA2 .
4. Penentuan HbF (Denaturasi Alkali) :

HbF lebih tahan terhadap denaturasi oleh

lar.alkali kuat daripada HbA . Hemolisat +
NaOH → denaturasi Hb-2 selain HbF →
reaksi distop dgn ammonium sulfat jenuh
→ pH↓ dan hancuran Hb mengendap →
filtrat yg mengandung HbF dibaca pada
spektrofotometer sbg % total Hb .
HbF dpt diukur dgn RID atau ELISA
atau Tes Elusi-Asam dari Kleihauer
5. Penentuan Benda Inklusi HbH :

- dilakukan dengan pengecatan Brilliant

Cresyl Blue (BCB)
- Inklusi HbH tampak sebagai granula
bulat biru-kehijauan merata dalam
eritrosit (bandingkan dgn retikulosit yg
berupa benang2 / filamen2)
- Pada HbH disease : inklusi HbH
+++
- Pada Talasemia-α-trait : inklusi HbH +
pada 1: 10000 eritrosit .
- Inklusi HbH (β4) pada HbH Disease tampak dgn
pengecatan BCB (bedakan dengan retikulosit)
 Defisiensi Enzim G-6PD :

- Oksidan → produksi H2O2 → oksidasi

gug.-SH bebas (sulfhydryl) dari Hb →
terbentuk Sulf-Hb → membentuk agregat
dan berpresipitasi sbg Heinz Bodies
→ destruksi di lien .

- Oksidan / Sulf-Hb dikontrol oleh Reduced

Glutathione (GSH)
- X-linked, dijumpai ± 300 varian .
Gen normal G-6PD : - type B (GdB)
- type A (GdA)
- Tipe2 ensim abnormal :
1. GdA– (type A–)
2. Gd-Mediterranean (GdMed)
3. Gd-Canton : banyak di Asia

- Eritrosit yg defisien G-6PD resisten

terhadap Plasmodium Falciparum .
- Bahan2 penyebab lisis pada defisiensi
ensim G-6PD :

1. Antimalaria 6. Kacang2/Fava
2. Sulfonamide 7. Naftalene
3. Vit.K, Vit.C 8. Uremia
4. Infeksi paru 9. Antibiotika
(virus,bakteri) (Penisilin ,
5. Antipiretika streptomisin
 Aktivitas ensim G-6PD paling tinggi di
retikulosit .
 Tes Penyaring G-6PD :

Prinsip :
G-6PD
G-6P + NADP 6-PG + NADPH
UV
(fluoresensi)
 Anemia Hemolitik Dapatan :

- Anemia Hemolitik Sekunder krn infeksi /

kelainan sistemik :

 Proseskeganasan – hemolisis krn rx

otoimun , mikroangiopati atau
hipersplenisme , disertai gambaran
an.peny.kronis, perdarahan, supresi
sumsum tulang
 Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC):

aktivasi koagulasi intravaskular luas → deposisi

fibrin intravaskular / kerusakan endotel
(mikroangiopati) krn sepsis → destruksi Eritr.

 Peny.Hati Kronis : hemolisis krn hipersplenisme

 Peny.Ginjal Kronis: hemolisis krn

mikroangiopati
Anemia Hemolitik Dapatan (Ekstrakorpuskular)
: Anemia Hemolitik Imun

 Yaituhemolisis krn melekatnya antibodi

pada membran eritrosit .
 Kecepatan & tempat terjadinya hemolisis
tergantung IgG atau IgM, dan
kemampuannya mengikat komplemen .
 Suhu optimal pengikatan Ab :
370C – Warm-IgG-Type
<300C – Cold-IgG-Type
 Sel+IgG→ destruksi oleh lien
Sel+IgM → memicu aktivasi kaskade
komplemen → hemolisis intravaskular

 Destruksi
imun sering menyebabkan
kerusakan minimal membran →
perubahan bentuk menjadi sferosit .
 Klasifikasi A.Hemolitik Imun :

1. Alloimmune : Rx transfusi, Hemolytic

Disease of the Newborn (HDN)

2. Autoimmune : Warm/Cold AIHA,

Paroxysmal Cold Hb-uria (PCH)

3. Drug-induced HA : tipe penisilin,

aldomet, dan stibophen .
Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) –
pada ibu Rh-neg , hamil dgn janin Rh-Pos , pada kehamilan-I dan ke-II
 Tes Antiglobulin (Coombs) :

 TesCoombs Direk (Direct Antiglobulin

Test/DAT) = uji deteksi Ab (IgG) dan atau
C3d (komplemen) yg terikat eritrosit .

Tes Coombs Indirek = untuk yg bebas

dalam serum .

 DAT sering positif pada AIHA .

 Drug-Induced hemolytic anemia :

 Tipe Penisilin : obat sbg hapten berikatan dgn

eritr. → antigenik → terbentuk Ab terhadap
Obat-Eritr.

 Tipe Fenasetin/Quinidin: Obat (hapten)

berikatan dgn protein → Ab berikatan dgn Obat-
protein → aktivasi komplemen → lisis eritrosit.

 Tipe Aldomet : Obat merubah struktur membran

eritr.→ asing → Otoantibodi .
 Anemia Aplastik (Hipoplastik?)

 Anemia berat & fatal krn pe↓ produksi

eri/leko/trombo (pansitopenia) akibat gangguan
pada SIH (krn radiasi, bhn kimia, obat, atau
genetik)

 Bahan2 penyebab aplasia / hipoplasia

sum.tulang:
- radiasi ion, benzen, sitostatika (6-MP,
busulfan), arsen, kloramfenikol,
antikonvulsi (fenitoin), analgetik
(fenilbutason), DDT, dlsb
 - Gejala & gambaran Lab.A.Aplastik :

 Lelah, palpitasi, infeksi, perdarahan2

 Lab : - pansitopenia
- normokromik normositik
- sum.tulang ‘dry-tap’, hiposeluler

 Prognosis :
- jelek, bila usia < 40 thn →
transplantasi sum.tulang .
 - Terapi Anemia Aplastik :

1. Hindari bahan2 toksik

2. Hindari infeksi/perdarahan
3. Transfusi (sebaiknya Washed Erythr)
atau Plat.Concentrate (PC) bila ada
perdarahan (bila ringan, beri
kortikosteroid)
4. Marrow stimulants (hormon androgenik)
5. Transplantasi sum.tulang