IMPLEMENTASI SISTEM

JAMINAN SOSIAL NASIONAL

dr. Andi Ashar, AAK

Kepala Cabang
 PROFIL

• NAMA : dr. ANDI ASHAR, AAK

• PENDIDIKAN:
– S-1: Fakultas Kedokteran UNISSULA Semarang
• KARIR :
– PT ASKES (PERSERO) CAB BOYOLALI
– PT ASKES (PERSERO) CAB BOYOLALI: KOORD. ASKES CENTER RSUP dr.
SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
– PT ASKES (PERSERO) CAB. SURAKARTA: KASIE. HUB. KEMITRAAN EKSTERNAL
– PT ASKES (PERSERO) CAB. UTAMA SEMARANG : KABAG. ADMINISTRASI
KLAIM.
– BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SEMARANG : KANIT. MPKR
• CONTACT :
- Email : andi.anshar@bpjs-kesehatan.go.id
- No HP : 081 228 32 648
 AGENDA
PENDAHULUAN

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PENDAHULUAN
 Dilemma Indonesia
Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan
masyarakat.
Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar,
kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan
limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak,

gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial
merenggang individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan:

Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan
kadar lemak gerak, peningkatan berat badan

So what next…………………………………..
 Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !

80,000,000,000 900,000 80,000,000,000 1,000,000

70,000,000,000 800,000 70,000,000,000 900,000

700,000 800,000
60,000,000,000 60,000,000,000
700,000
600,000
50,000,000,000 50,000,000,000 600,000
500,000
40,000,000,000 40,000,000,000 500,000
400,000
30,000,000,000 30,000,000,000 400,000
300,000
300,000
20,000,000,000 20,000,000,000
200,000 200,000
10,000,000,000 100,000 10,000,000,000 100,000
- - - -
2008 2009 2010 2008 2009 2010
Diabetes Mellitus Primary Hypertension

35,000,000,000 350,000 90,000,000,000 250,000

80,000,000,000
30,000,000,000 300,000
70,000,000,000 200,000
25,000,000,000 250,000
60,000,000,000
150,000
20,000,000,000 200,000 50,000,000,000

15,000,000,000 150,000 40,000,000,000

100,000
30,000,000,000
10,000,000,000 100,000
20,000,000,000 50,000
5,000,000,000 50,000
10,000,000,000

- - - -
2008 2009 2010 2008 2009 2010
Hypertensive Heart Diseases Stroke Non Haemorrage

Data PT.Askes 2010

SOS International
Global Health

7
Dalam Negeri Internasional
• 62,1% dari semua
kebangkrutan pada
penelitian disebabkan
oleh penyakit yang
diderita

• Semua pasien yang

berutang berasal dari
kelompok kelas
menengah dan
berpendidikan baik,
¾-nya memiliki asuransi
kesehatan

• Terjadi kenaikan
kasus
kebangkrutan
akibat penyakit
yang diderita
sebesar 50 % dari
2001 dan 2007
Himmelstein et al. (2009)
 PROVIDER HUBUNGAN PROVIDER - PASIEN
 Defensive medicine - Bipartit
 Perkembangan alat/ - Asimetri
teknologi baru Pasien Provider
 Belum sadar biaya
SUMBER PEMBIAYAAN SAAT SAKIT
 Tidak ada insentif jika
efisien  Uang sendiri
 Dibantu keluarga / Orang lain
 Standar Pelayanan
 Perusahaan / Kantor
 Kecenderungan
menjadi entitas  Asuransi
pencari laba:  Jamkesmas (Bansos)
• Malaysia : Institut  Pemda
Jantung Nasional : Rp
21.000/hari POLA BEROBAT
• Amerika : pasien  Self Medicine
terancam jiwa RS
(termasuk swasta) tanpa  Tenaga Non Medis
uang muka, tdk boleh  Tenaga Paramedis
tanya penduduk/ tdk,
warga legal/ tdk,  Tenaga Medis
9
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
 Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

Konvensi ILO 102 sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tahun 1952 tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

DIBENTUK SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL MELALUI UU NO. 40 TAHUN 2004

TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNTUK MEWUJUDKAN
MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 2, 3, 4 UU No. 40 Tahun 2004

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

1. Kegotong-royongan
1. Kemanusiaan 1. Jaminan
2. Nirlaba
Kesehatan
3. Keterbukaan
2. Manfaat (BPJS Kesehatan) 4. Kehati-hatian
2. Jaminan 5. Akuntabilitas
Kecelakaan Kerja 6. Portabilitas
3. Keadilan sosial 3. Jaminan Hari Tua 7. Kepesertaan wajib
bagi seluruh
rakyat Indonesia 4. Jaminan Pensiun 8. Dana amanat
5. Jaminan Kematian 9. Hasil pengelolaan
dana digunakan
(BPJS Ketenagakerjaan)
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
 Jaminan Kesehatan
Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004
• Jaminan kesehatan diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial
dan prinsip ekuitas.
• Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan
tujuan menjamin agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan.
 Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua
Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

Jaminan Kesehatan Nasional

• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no
24/21011
 Jaminan Kesehatan Nasional

BPJS Kesehatan Pemerintah

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Single payer, regulated, equity
Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan
Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??

ASURANSI KESEHATAN
Sakit itu • Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk
sesuatu yg
menghadapi risiko sakit yang besar yang
PASTI, hanya
saja kita tdk dapat terjadi di kemudian hari
tahu kapan • Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/
terjadinya iuran), untuk mendapat manfaat yang besar
Biaya (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit.
pengobatan • Membagi risiko sakit pada banyak orang.
makin hari
makin naik dan
belum pernah
turun Pengeluaran nasional kesehatan
SADIKIN :
per kapita :
SAkit menjaDI Th. 2005 : Rp. 260.509,-
MisKIN Th. 2009 : Rp. 576.053,-
Naik lebih dari 2x lipat !!!
(sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)
Kenapa Perlu Asuransi

PT. Askes (Persero)

Konsep Dasar Asuransi
• Transferring
risk from one
individual to a
Risk group
Transfer

Risk
sharing
•Sharing losses
by all members
of the group Insurance
Konsep Asuransi Kesehatan
 Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial
 Asuransi kesehatan sosial tidak dibiayai seluruhnya
oleh Pemerintah

 Kontribusi dari pemberi kerja atau pekerja atau

keduanya

 Kontribusi dikelola oleh institusi independen, terpisah

dari keuangan pemerintah

 Pada umumnya kepesertaan bersifat wajib

 Metode dan paket manfaat yang digunakan oleh peserta

ditetapkan oleh pemerintah berdasarkan undang-undang

 Gotong Royong/ Subsidi Silang

 PRINSIP DASAR KEPESERTAAN
 Azas Kepesertaan bersifat “Wajib”
Kepesertaan bersifat wajib adalah untuk mencegah terjadinya
“adverse selection” atau kepesertaan yang berdasarkan
adanya faktor resiko. Dengan kepesertaan bersifat wajib tidak
lagi dilakukan perhitungan resiko perorangan

 Azas “pooling of risk” / “Hukum Bilangan Besar” dimana

peserta dihimpun dalam satu badan secara nasional sehingga terjadi
subsidi silang yaitu yang membayar premi kecil dibantu oleh yang
membayar premi besar, sehingga dengan premi yang kecil dapat
memperoleh manfaat yang besar  Azas Gotong Royong
Dengan pooling of risk maka manfaat medis yang diterima
peserta tidak dibedakan atas besaran iuran yang dibayarkan.
 PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN ( I )

 Azas ekuitas yaitu setiap peserta memperoleh hak yang sama atas
pelayanan kesehatan ( manfaat medis )
Manfaat medis yang diperoleh PNS gol. I sama dengan gol. IV
harus sama walaupun nilai rupiah iuran berbeda. Yang boleh
berbeda adalah manfaat non medis yaitu kelas perawatan.

 Azas keadilan yaitu setiap peserta memperoleh hak atas manfaat non
medis sesuai besaran premi yang dibayarkan
Dengan pembayaran iuran berbeda tetapi manfaat medis
yang sama maka ada perbedaan manfaat non medis
pada saat rawat inap misalnya saat ini untuk PNS gol. I
dan II di kelas II sedangkan gol III dan gol IV di kelas I.
PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN ( 2 )
 Azas portabilitas yaitu setiap peserta dapat memperoleh
pelayanan dimana saja tanpa dibatasi oleh wilayah geografis atau
wilayah pemerintahan.
Setiap orang berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan
dengan manfaat yang sama di seluruh wilayah Indonesia.

• Pelayanan kesehatan mengacu pada konsep “managed care” yaitu

keterpaduan antara pelayanan kesehatan yang bermutu dan
pembiayaan yang terkendali
Pelayanan kesehatan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif dengan pola pembiayaan yang dapat
mengendalikan kenaikan biaya pelayanan antara lain dengan
Prospective payment
Efisien

Efektif

MANAGED CARE
 DEFINISI MANAGED CARE
(tidak ada definisi yang baku)

MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE YANG

MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN PEYEDIAAN PELAYANAN
KESEHATAN DALAM SUATU SISTEM YANG MENGELOLA :
 KEMUDAHAN UNTUK MENGAKSES PELAYANAN
 KUALITAS PELAYANAN
 BIAYA YG EFISIEN

(Def : LOMA : Prinsip Asuransi)

 FITUR MANAGED CARE

• RISK SHARING DENGAN PROVIDER

• UTILIZATION MANAGEMENT
(PENGELOLAAN PEMANFAATAN)
– UTILIZATION REVIEW :
• PROSPECTIVE / PREADMISSION
• CONCURRENT REVIEW
• RETROSPECTIVE REVIEW
 BAGAIMANA MANAGED CARE
MELAKUKAN RISK SHARING ?

MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN

PROVIDER TENTANG :
• FEE ARRANGEMENT
• KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)
 FILOSOFI MANAGED CARE
RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER

 PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL “UNTUNG” DARI

KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG
 PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
“BERKUALITAS” ( EFEKTIF & EFISIEN)

PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKAN

PELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYA YANG EFISIEN
 Ciri Managed Care

• Ada kerjasama dengan provider

• Ada standar baku dalam memperoleh
pelayanan.
• Ada program dan sistem untuk menjaga mutu
• Ada pengaturan agar peserta menggunakan
provider yang ditunjuk (network provider)
• Ada upaya agar peserta dalam kondisi sehat (
promotif preventif) / menggunakan pelayanan
seperlunya
 LIMA ELEMEN DASAR
IMPLEMENTASI MANAGED CARE

1. SELEKSI PROVIDER
2. SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER
3. SISTEM PELAYANAN BERJENJANG
4. UTILIZATION REVIEW
5. UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE
 Penjelasan 5 elemen dasar
 Seleksi provider/ credentialing: komitmen provider
untuk melayani sesuai kontrak
 Fee arrangement: kapitasi , DRG, perdiem, budget
 Pelayanan berjenjang: pelayanan dasar dan lenjutan,
untuk ke pelayanan lanjutan harus dirujuk dari
pelayanan dasar
 Utilisasi review ( pengendalian biaya dan evaluasi
mutu pelayanan): prospektif, concurrent, retrospektif
 Promotif dan preventif lebih ditekankan untuk
mencegah sakit
 KESIMPULAN :
PENGERTIAN MANAGED CARE

PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG

TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI UNTUK TUJUAN:
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH :

PENGENDALIAN
 PRINSIP DASAR KEUANGAN ( 1 )
 Azas sustainabilitas yaitu program yang dilaksanakan khususnya
jaminan kesehatan adalah program yang menjamin adanya pelayanan
kesehatan bagi semua orang seumur hidup.
Pada saat ini PNS tetap memperoleh pelayanan kesehatan
walaupun sudah pensiun sampai meninggal dunia, misalnya
pelayanan cuci darah diberikan seumur hidup. Sisa dana pada
akhir tahun dijadikan cadangan untuk menjamin
sustainabilitas

• Azas nirlaba yaitu dana yang dihimpun dari premi peserta dipergunakan
untuk kepentingan peserta dan bukan bertujuan untuk memperoleh
keuntungan.
Walaupun dana yang terhimpun tidak dipergunakan untuk
mencari keuntungan namun dana idle / cadangan dapat
diinvestasikan untuk meningkatkan dana cadangan
 PRINSIP DASAR KEUANGAN ( 2 )

 Azas kehati-hatian yaitu manajemen keuangan dilaksanakan

secara hati-hati berdasarkan prinsip keuangan dengan
mempertimbangkan kemampuan dana yang tersedia untuk
mempetahankan sustainaibiltias

 Azas wali amanah yaitu sisa dana pada akhir tahun

dipergunakan semaksimal mungkin untuk kepentingan peserta
Sisa dana akhir tahun tidak menjadi dividen bagi negara tetapi
dipergunakan untuk meningkatkan pelayanan kepada peserta.
Terdapat pemisahan antara asset BPJS dengan asset program.
 SISTEM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
(Thabrany, 2005)

• MENGALIHKAN RISIKO BIAYA KESEHATAN INDIVIDU KE KE

KELOMPOK PESERTA
• BERSIFAT WAJIB
• KONTRIBUSI DIATUR PEMERINTAH
• KONTRIBUSI TERKAIT DG PENDAPATAN
• NOT FOR PROFIT
• SURPLUS DIGUNAKAN UTK PENINGKATAN PELAYANAN
KEPADA PESERTA
• BERLAKU THE LAW OF LARGE NUMBER
• KAYA BANTU YG MISKIN, SEHAT BANTU YG SAKIT, MUDA
BANTU YG TUA, RISIKO RENDAH BANTU YG RISIKO TINGGI
(SUBSIDI SILANG)
Unsur Sistem Pembiayaan Kesehatan Berbasis Asuransi

 Efisiensi tehnis ( penyediaan yan dan murah) dan alokatif (proses

dan tepat)
 Kualitas
 Keterjangkauan( affordibility)
 Keberlanjutan( sustainability)
 Subsidi silang
 Keadilan
 Pemerataan
 Portabilitas( peserta yg pindah tidak boleh kehilangan
hak)
 PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN
(Sulastomo, 2000:118)
PRIVATE
SOCIAL HEALTH VOLUNTARY
REGULATED PRIVATE
NO MASALAH INSURANCE HEALTH
HEALTH INSURANCE
(SOCIAL) INSURANCE
(KOMERSIAL)
1 Kepesertaan Wajib/ Kelompok Sukarela/Peroranga Sukarela/Kelompok
n/Kelompok

2 Perhitungan Grup Rating by Class, Grup Rating/

Premi Rating/Community sex, age Community Rating
Rating

3 Santunan Menyeluruh Sesuai kontrak Sesuai kontrak

Benefit
Package

4 Kegotong kaya - miskin Sehat - sakit Sehat – sakit

royongan Sehat – sakit Tua – muda
Tua – muda High risk – low risk
High risk – low risk
 PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN
(Sulastomo, 2000:118)
lanjutan
PRIVATE
REGULATED
SOCIAL HEALTH VOLUNTARY
PRIVATE
NO MASALAH INSURANCE HEALTH
HEALTH
(SOCIAL) INSURANCE
INSURANCE
(KOMERSIAL)
5 Premi/Iuran Presentasi gaji Angka absolut Angka absolut

6 Kenaikan biaya + +++ ++

7 Peranan +++ + ++
Pemerintah
 Sistem Pembayaran Asuransi
Retrospektif
• Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service
• Tarif diskon

Prospektif
• Diagnostic Related Group
• Kapitasi
• Perkasus/paket
• Per diem
• Global budget

Sistem pembayaran yang baik adalah sistem yang mampu mendorong

provider/dokter untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan medis.
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Kelompok Peserta JKN
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan
medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis ditentukan berdasarkan skala besaran iuran
yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi.

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
 Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran
Penerima Bantuan Iuran (PBI) (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan Orang Tidak

Bukan Pekerja Fakir Miskin
Upah Penerima Upah Mampu

Kelas I dan II Kelas I, II dan IIIKelas I, II dan III Kelas III Kelas III
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Sistem Rujukan
Sistem Pembiayaan
Tertiary

Secondary
rujukan Rujuk balik

Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care

45
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk/Rujuk Balik
FKTP

Kegawat-
daruratan
Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

Kantor Cabang
BPJS Kesehatan

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP

SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP
MANA PUN
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Terima kasih

• Kartu Indonesia Sehat

• Kalau Gotong royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

47