Dr. Siswanto, SpM.

, SpKL
Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin
Komite Medik RSPC
27 Maret 2019
PENDAHULUAN
 Inspirasi dari Prof. Rianto Setiabudy, Anggota MKEK IDI
PUSAT, 25 Maret 2018.
Judul : Etika Pemberian Informasi Kepada Pasien dengan
Prognosis Buruk.
 Protokol adalah langkah atau tata cara untuk memberikan
infomasi tersebut.
 Prognosis buruk merupakan berita buruk
 Prognosis buruk dibidang oftalmologi.
PROGNOSIS/BERITA BURUK
 Kondisi dan situasi :
- tak ada harapan lagi, fase terminal
- ancaman terhadap kesejahteraan fisik dan mental
- menuntut adanya perubahan gaya hidup
- informasi negatif thd masa depan
PROGNOSIS/BERITA BURUK
OFTALMOLOGI
 Fase terminal : kanker anak dan dewasa
 Kebutaan : - kornea – refraksi
- lensa
- glaukoma
- retina – makula
- N. Optikus
....trauma, kongenital, infeksi, degenerasi, keganasan, penyakit
sistemik dll.
(Mata& Kedaruratan Mata- Chicago Manual, 2015)
BUTA WARNA ??...TREMOR ??...KEL REFRAKSI..??
Tiap dokter pernah mempunyai pengalaman menghadapi
psn/ klg psn, yang :

 Mempunyai penyakit dg prognose buruk atau berpotensi

buruk.
 Psn/ klg psn yang sangat ingin tahu diagnosa pasti dan
tindakan dokter (..jaman NOW...cocokkah dg mbah
Google?). Namun, mungkin akan terpukul bila diberi tahu
sebenarnya.
 Dokter juga bimbang memberitahu sebenarnya atau
tidak?
Masalah etika yang sering timbul
dalam menghadapi hal tsb.:
 Sikap overacting, menunjukkan betapa luasnya
pengetahuan dan pengalamannya.
 Memberi informasi sekenanya (kodrat/nasib)
 Tidak memberi informasi sama sekali, terkesan ingin
menghindar.
 Membohongi pasien
 Menakut- nakuti pasien.
Kesalahan yang sering dibuat
oleh dokter:
 Memberikan janji yang muluk ..kepastian?
 Memberikan gambaran yang menakut- nakuti pasien
 Menyembunyikan informasi tentang prognosis yang
kurang baik.
 Tidak mengisi RM dengan baik
PASIEN DG PROGNOSIS BURUK

Potensi Penuntutan

“Malpraktek”

PERISAI DIRI
YAN MEDIS BERMUTU
PELAYANAN MEDIS BERMUTU
KEWAJIBAN DPJP
Memahami dan mematuhi/melaksanakan :
1. Kode Etik Kedokteran Indonesia - PB IDI
2. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
3. UU RI No 29/2004 Praktik Kedokteran
4. UU RI No 24/2009 Rumah Sakit
5. UU RI No 8/1999 Perlindungan Konsumen
6. UU RI No 36/2009 Kesehatan
7. PMK No 4/2018 Kewajiban RS dan Kewajiban Pasien
8. PMK No 290/2008 Persetujuan Tindakan Kedokteran
9. PMK No 269/2008 Rekam Medis
10. PMK No 55/2013 Penyelenggaraan RM
11. Produk KKI
......... REGULASI OPERASIONAL.........
REGULASI OPERASIONAL
Rumah Sakit dan Akreditasi
 STR, SIP, SPK & RKK
 Rekam Medis…Fungsi ALFRED, Identitas
 Pemberian Informasi DPJP - Form RM
 Catatan Edukasi Pasien dan Keluarga – Form RM
 Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) – Form
 Pemberian Informasi Terpadu- Form RM
 Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran – Form RM
 Pemberian Persetujuan Tindakan – Form RM
 Keselamatan Pasien di Kamar Operasi & Site Marking –
Form RM
 PNPK/SPM yang disahkan Direktur
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA
(KODEKI)
PASAL 5 : PERBUATAN MELEMAHKAN PSIKIS MAUPUN FISIK

Tiap perbuatan atau nasihat dokter yang mungkin

melemahkan daya tahan psikis maupun fisik, wajib
memperoleh persetujuan pasien/keluarganya dan
hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan
pasien tersebut.
Cakupan Pasal .
Setiap dokter wajib :

1. Memberikan informasi yang memadai, jujur dan santun.

2. Menyampaikan informasi secara patut, teliti dan hati-
hati, dengan perkataan yang tepat.
3. Tidak berbohong, agar menimbulkan dan/atau menjaga
rasa percaya diri pasiennya. Namun boleh menahan
sebagian informasi yang dapat melemahkan psikis dan
fisik.
4. Menghormati keinginan pasien yang menolak untuk
mendapatkan informasi ttg penyakit dan kondisinya.
Namun, bila pasien mengijinkan maka dokter dapat
memberikan informasi tsb kepada keluarganya.
5. Menjelaskan penggunaan teknologi baru tentang
manfaat dan kekurangannya.
PASAL 10 : Penghormatan hak- hak pasien dan sejawat.

Seorang dokter wajib senantiasa menghormati hak- hak

pasien, teman sejawatnya, dan tenaga kesehatan lainnya,
serta wajib menjaga kepercayaan pasien.
Cakupan pasal :
Seorang dokter wajib :

1. Memberikan akses kpd psn dan mengobatinya tanpa

prasangka thd ras, agama, suku, kedudukan sosial,
kondisi kecacatan tubuh dan status kemampuan
membayarnya.
2. Menghormati, melindungi dan/atau memenuhi hak-
hak psn sbg bagian dari hak asasi manusia dlm bidang
kesehatan.
3. Berperilaku berwibawa, tutur kata sopan, perilaku
santun, menghormati hak- hak psn, sejawat maupun
tenaga kesh lannya.
4. Tidak menyembunyikan informasi yang dibutuhkan
psn, kecuali dokter berpendapat hal tsb untuk
kepentingan psn, dalam hal ini dokter dapat
menyampaikan informasi ini kpd pihak keluarga atau
wali psn.
5. Dilarang merokok dan minum minuman keras di
depan psn.
Ilustrasi Kasus-1 (Prof. Rianto S.)
 Pria, 75 thn, menderita glaukoma sudut terbuka primer,
menahun. Psn sangat frustrasi krn visus semakin menurun
walaupun sudah berobat secara teratur. Sekarang sudah
tidak bisa baca koran atau nonton TV.
 Setiap kontrol selalu menanyakan, apakah masih bisa
disembuhkan?
 Dokter tahu dengan pasti bahwa penyakitnya akan
berakhir dengan kebutaan.
 BAGAIMANA MENJAWAB PERTANYAAN TSB.?
Dokter memberikan penjelasan:

“Bapak terkena sejenis penyakit mata menahun yang berat

dan menurut pengalaman, sulit disembuhkan. Saya dan
tim dokter mata di RS ini berusaha memberikan
pengobatan terbaik, yang mungkin bisa kami berikan.

Namun, sekalipun demikian kami tidak dapat meramalkan

bagaimana hasilnya nanti.”

(INFORMASI INI DITULIS DALAM RM PSN)

Jawaban, secara etis sdh baik, karena :

 Seluruh informasi yang diberikan sdh benar

 Walaupun tidak dikatakan kepada psn bahwa ia akan
buta, namun tersirat dengan jelas
 Dengan penjelasan seperti ini, psn yang mempunyai
inteligensia normal segera akan menangkap bahwa
kemungkinan besar pengobatan itu bisa gagal
 Bila saat itu datang,kemungkinan besar ia tidak akan
terkejut.
 Informasi telah tercatat di RM psn.
PENGEMBANGAN ILUSTRASI KASUS-1

 DPJP ternyata tidak memberikan jawaban yang

memuaskan psn & klg. Cenderung acuh tak acuh,
menganggap itu adalah takdir.
 Psn dan klg merasa tak nyaman. Mengajukan tuntutan
melalui Direktur.
 DPJP segera minta RM psn, namun RM tersebut sdh di
ambil Direktur dg persetujuan KM (sesuai SPO). DPJP
mendapat fotokopinya untuk menyusun laporan medis.
 Dalam laporan kasus pada sidang oleh KM, didapatkan
bahwa DPJP tidak mengisi dengan benar.
 Proses selanjutnya melibatkan Perdami setempat yang
datang ke RS atas permintaan Direktur dan DPJP ybs.
 Kasus berakhir dengan mediasi damai.

(EPISODE BURUK BAGI RS DAN DOKTER)

PROTOKOL
Penyampaian diagnosa/ berita buruk, merupakan bentuk
komunikasi yang kompleks, yang memerlukan :
 Kemampuan verbal yang baik, pengendalian bahasa
tubuh, merespons reaksi emosional psn.
 Upaya untuk mengajak psn/ klg untuk turut mengambil
keputusan
 Kemampuan untuk menghadapi ekspektasi psn untuk
sembuh.
 Kemampuan menunjukkan dukungan emosi pada pasien
dan klg
 Menunjukkan kesediaan untuk membantu
 Perlu kesabaran dan ketelatenan
 Tidak dominan dalam komunikasi dan mengambil
keputusan
 Perlu pendekatan pasien sentris
 Kesiapan untuk menghadapi tuntutan.
MODEL : ENAM LANGKAH “SPIKES” (Baile, dkk./ 2000)

1. Setting Up the Interview/ Persiapan.

Dalam persiapan, lakukan peninjauan ulang apa saja

yang akan disampaikan, kelengkapan data pendukung
diagnosa, bagaimana cara menyampaikan dan
bagaimana kira- kira respons psn/klg dan bagaimana
sikap kita untuk menghadapi respons tsb.
Langkah yang dilakukan :

 Siapkan ruang privacy

 Tanyakan apakah perlu pendamping/ klg
 Duduk berhadapan langsung, tanpa ada pembatas
 Bina hubungan dengan psn, kontak mata yang cukup
 HP di silent , agar fokus pada psn.
2. P - Assessing the Patient’s Perception/ Persepsi Pasien.

 Sblm menyampaikan informasi, tanyakan dulu

pemahaman psn terhadap penyakitnya.
 Seberapa jauh pemahamannya dan dari mana
sumbernya…(jaman NOW).
 Dapatkan persepsi psn ttg harapan thd penyakitnya.
Persepsi psn bervariasi.
 Variasinya : ingin sembuh total, tdk nyeri (skala nyeri),
ingin tumor diangkat, tdk mau dioperasi, tdk mau makan
obat….pasrah.
 Bila ada kekeliruan pemahaman psn thd penyakitnya,
dokter wajib memberikan koreksi dengan bahasa yang
mudah dimengerti.
3. I - Obtaining the Patient’s Invitation / Cari tahu seberapa
banyak informasi yang ingin diketahui pasien.

 Tanyakan kpd psn seberapa detil informasi yang

diinginkan. Apakah detil atau garis besarnya saja.Kalau
detil, akan lebih mudah menyampaikan.
 Perhatikan bagaimana cara bertanya dan kemungkinan
reaksi pasien.
4. K – Giving Knowledge and Information to the Patient./
Memberi Pengetahuan &Informasi.

 Siapkan data medis pasien dengan lengkap

 Topik yang disampaikan meliputi diagnosa, terapi,
tindakan, prognosis, serta dukungan/ fasilitas apa saja
yang bisa diperoleh psn/klg.
 Berikan informasi dalam porsi keci- kecil, berikan waktu
agar psn dpt memahaminya.
 Awali pembicaraan dengan “dari hsl pemeriksaan, ada hal
buruk yang harus saya sampaikan”…agar psn siap untuk
menerima penjelasan lanjutannya.
 Pahami tingkat pengetahuan psn/ klg
 Gunakan kata-kata yang mudah dimengerti
 Gunakan kata- kata yang tegas, lugas namun tidak
memupuskan harapan psn.
5. Addressing the Patient’s Emotions with Emphatic
Responses./ Menanggapi perasaan/ emosi Pasien.

 Respons psn thd berita buruk bervariasi : mulai dari diam,

tidak percaya, marah, menangis, menolak menerima
kenyataan dan menarik diri.
 Dalami perasaan psn dengan menanyakan apa yang
dirasakan.
 Dalami apa yang menjadi alasan emosi psn.
 Nyatakan dukungan terhadap psn, sehingga psn merasa
ada yang menbantunya.
 Bila psn tdk tenang, tunda dulu pembicaraan yang
bersifat teknis medis.
 Bila psn tdk sanggup menerima informasi lagi, lanjutkan
dengan klg yang mendampinginya.
6. Strategy and Summary./ Tindak lanjut dan Kesimpulan.
 Sblm membuat tindak lanjut, pastikan dulu bahwa psn
siap untuk berdiskusi.
 Penentuan/ keputusan tindak lanjut dibangun bersama
antara dokter, psn dan klg.
 Keputusan tindak lanjut , didasarkan atas :
pemahaman psn thd penyakitnya (langkah-2)
 Bila ekspektasi psn lebih tinggi dan cenderung tdk
rasional, mintalah psn menjelaskan lebih lanjut ekspektasi
tsb. Berilah penjelasan yang jujur namun tidak
melemahkan psikis dan fisik.
 Jabarkan semua pilihan terapi dan tujuannya
 Sering didapatkan, psn berharap pilihan terapi untuk
menyembuhkannya, namun dokter wajib meluruskannya.
 Buatlah kesimpulan tindak lanjut secra bersama.
 Psn dalam fase terminal perlu mendapat terapi untuk
meningkatkan kualitas hidupnya. Nyatakan dukungan
secara empatik pada psn/klg. (Panduan Pelayanan dalam
Fase Terminal/ Akhir Hayat & Formulir)
 Pada fase terminal , sebagian besar psn sdh tidak dapat
lagi berkomunikasi dengan baik. Bangun komunikasi
dengan keluarganya.
MODEL : “ABCDE” (VandeKieft./2001)
A - Advance Preparation
B - Build a Therapeutic Environment/Relationship
C - Communicate Well
D - Deal with Patient and Family Reactions
E – Encourage and Validate Emotions
MODEL : “BREAKS” (Vijayakumar N./2010)
B - Background
R – Rapport
E – Exploring
A – Announce
K – Kindling
S – Summarize
KESIMPULAN
Penyampaian prognosis buruk, dalam KODEKI termasuk
dalam Pasal 5 dan Pasal 10.
DPJP wajib :
 Melakukan pelayanan medis yang bermutu, sesuai
dengan regulasi yang telah ditetapkan. Akreditasi rumah
sakit akan menelusuri mutu pelayanan DPJP.
 Mengenali latar belakang dan kepribadian pasien.
 Memiliki sikap dan kemampuan komunikasi yang baik,
karena akan sangat berpengaruh thd reaksi pasien dan
siap menghadapi berbagai jenis reaksi pasien.
 Telah disampaikan beberapa jenis protokol dalam upaya
penyampaian berita buruk.
 BREAKING BAD NEWS IS PART OF THE ART OF MEDICINE.
 SEKIAN

SEMOGA BERMANFAAT

TERIMA KASIH
REFERENSI
1. Kode Etik Kedokteran Indonesia. Pengurus Besar Ikatan
Dokter Indonesia. 2012.
2. Undang- Undang Republik Indonesia, nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang- Undang Republik Indonesia, nomor 24 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang- Undang Republik Indonesia, nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
5. Undang- Undang Republik Indonesia, nomor 9 tentang
Perlindungan Konsumen.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit
dan Kewajiban Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia,
nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
11. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit. Edisi-1.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit. Cetakan 2, 2017.
12. Konsil Kedokkteran Indonesia. Manual Rekam Medis.
Edisi pertama, 2006.
13. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan, nomor 6 tahun
2011 tentang Registrasi Dokter danDokter Gigi.
14. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan, nomor 19
tahun 2006 tentang Kemitraan dalam Hubungan Dokter
dan Pasien
15. Konsil Kedokteran Indonesia. Komunikasi Efektif Dokter-
Pasien. Tahun 2006.
16. Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran. Tahun 2006.
17. Rianto Setiabudy, Prof,. Pemberian Informasi Kepada
pasien dengan Prognosis Buruk. Simposium MKEK- IDI
“Dinamika Etika Kedokteran Jaman Now”. Jakarta, 25
Maret 2018.
18. Walter F. Baile, Robert Buckman, Renato lenze, et al.
SPIKES- A Six-Step Protocol for Delivering Bad News :
Application to the Patient with Cancer. The Oncologist,
2000;5:302-311.
19. Gregg K. VandeKieft, MD. Breaking Bad News. American
Family Physician. 2001; vol 64: 1975-8.
20. Vijayakumar Narayanan, Bibek Bista and Cheriyan
Koshy. “BREAKS” Protocol for Breaking Bad News. Indian
Journal of Palliative Care. 2010; 16(2): 61-65.
21. Tony Back,MD. Breaking Bad News. Ethics in Medicine.
University of Washington School of Medicine.2013.
22. Dan Alexandra Constantin, Ionut- Horia Cioriceanu,
Marilena Monica, et al. Ethical Dilemmas in
Communicating Bad News Following Histopathology
Examination. Rom J. Morphol Embyol, 2017, 58(3):
1121- 1125.
----------