EVALUASI TRIWULAN

PELAKSANAAN PISPK
PUSKESMAS ………………..

CAPAIAN, PROGRES, ANALISIS DAN

PERMASALAHAN PISPK TAHUN 2018
2018
DASAR HUKUM
Profil Puskesmas
Sumber Daya Manusia
 REGULASI

 SK Kepala Puskesmas No……. Tentang Pengelola PIS-PK Puskesmas

…… ( Fotokan SK)
 Pemenuhan Sarana Prasarana Pendataan PIS-PK 2018

1) Pengadaan Formulir Pendataan -> BOK & BLUD

2) Pengadaan PINKESGA -> BOK & BLUD
3) Sarana Pendataan -> Pengusulan melalui DAK Fisik 2019
 PUSKESMAS YANG SUDAH DILATIH PISPK &
MANAJEMEN PUSKESMAS

No (Nama dan Jabatan) (Nama dan Jabatan) Yang Pelatihan Oleh

Yang Sudah Dilatih MP Sudah Dilatih PISPK

1
2
3
PROSES PELAKSANAAN
 IMPLEMENTASI PENDATAAN
KELUARGA SEHAT DI PUSKESMAS
 Rekapitulasi Hasil EntryPendataan PIS-PK

JUMLAH Okt-18 Desa Total

NO DESA Nilai KS
PENDUDUK KK Jumlah Persentase Coverage

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Nama Desa

2 Nama Desa

3 Nama Desa

4 Nama Desa

5 Nama Desa

6 Nama Desa

JUMLAH
Perbandingan Jumlah Pendataan, Entrian dan Realisasi BOK
 INTERVENSI YANG SUDAH DILAKUKAN

 Intervensi Langsung
- ……
- ……
 Intervensi Lanjutan
- ……
- ……
 Pengawasan dan Pengendalian
- ……
 KEGIATAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN
13

Waktu Anggaran (pusat, Dekon,

NO Kegiatan Vol Sasaran
pelaksanaan APBD, BOK, dll)
 Permasalahan dan Solusi

No PERMASALAHAN ALTERNATIF SOLUSI

 Plan of Action
15

Anggaran
Waktu (pusat,
No Kegiatan Vol Sasaran
pelaksanaan Dekon, APBD,
BOK, dll)
 TARGET CAPAIAN PENDATAAN PIS-PK

NO Puskesmas Variabel Baseline 2019 2020 2021 2022 2023

 ANGGARAN 2019 UNTUK PISPK

No Sumber Dana Realisasi

1 APBN DAU
BOK
UKM sekunder

2 APBD DPA

3 BLUD Puskesmas
Program Inovasi Berdasarkan Data Pis-PK
Kesimpulan
 S A L A M S E H A T

TERIMA KASIH