POS CFW Program Kotaku R15

PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS)
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
CASH FOR WORK (CFW)
PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan limpahan
rahmat dan hidayah sehingga tersusun buku Prosedur Operasional Standar (POS)
Penyelenggaraan Cash For Work (CFW) program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) dapat
diselesaikan.
Maksud dari penyusunan buku ini adalah sebagai pegangan pelaku program dalam
penyelenggaraan kegiatan Cash For Work (CFW).
Tujuannya adalah untuk memberikan petunjuk dalam penyusunan proposal, pelaksanaan dan
pengawasan kegiatan pemeliharaan infrastruktur permukiman guna memenuhi ketentuan
teknis dan administrasi sesuai dengan persyaratan kegiatan Cash For Work (CFW) yang telah
ditetapkan program.
Melalui buku POS ini, diharapkan dapat memberikan petunjuk pelaksanaan kegiatan CFW
dengan sumber dana dari Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) kepada semua pelaku
program KOTAKU.
Semoga bermanfaat
Jakarta, Februari 2021
Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman

Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Ir. J. Wahyu Kusumosusanto, MUM
iI Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW)
DAFTAR ISI
A.PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
1. Latar Belakang .................................................................................................................. 1
2. Tujuan Kegiatan CFW ........................................................................................................ 1
3. Dasar Hukum .................................................................................................................... 2
4. Prinsip Pelaksanaan .......................................................................................................... 2
B. KETENTUAN UMUM .............................................................................................................. 4
1. Lokasi Sasaran .................................................................................................................. 4
2. Ruang Lingkup Kegiatan.................................................................................................... 4
C. KETENTUAN PELAKSANAAN .................................................................................................. 6
1. Alokasi Anggaran .............................................................................................................. 6
2. Standar Upah Tenaga Kerja .............................................................................................. 6
3. Waktu Kerja .......................................................................................................................... 6
4. Ketentuan Kerja CFW dimasa Pandemi Covid-19.................................................................. 6
D. TAHAPAN PELAKSANAAN ..................................................................................................... 8
1. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan ........................................................................................ 8
2. Mekanisme Pencairan Dana BPM ................................................................................... 17
E. ORGANISASI PELAKSANA ..................................................................................................... 19
LAMPIRAN
Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW) iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Rincian Siklus Tahapan Pelaksanaan................................................................ 8
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Contoh Ruang Lingkup Kegiatan CFW ........................................................... 5

Gambar 2. Alur Tahapan Pelaksanaan Kegiatan CFW ..................................................... 7
Gambar 3. Alur Pencairan Dana BPM ............................................................................ 18
iv Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW)
DAFTAR SINGKATAN
APBD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional
ATR / BPN Agraria Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional
Balai PPW Balai Prasarana Permukiman Wilayah
BKM Badan Keswadayaan Masyarakat
BLM Bantuan Langsung Masyarakat
BOP Biaya Operasional Pelaksanaan
BPM Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat
CCMU Central Collaboration Management unit
CFW Cash for Work
Covid-19 Corona Virus Disease 2019
CSR Corporate Social Responsibilty
DED Detailed Engineering Design
DIPA Daftar Isian Pelaksana Anggaran
Faskel Fasilitator Kelurahan
IBM Infrastruktur Berbasis Masyarakat
IsDB Islamic Development Bank
Juklak Petunjuk Pelaksanaan
Kades Kepala Desa
KK Kartu Keluarga
KME Konsultan Manajemen Evaluasi
KMP Konsultan Manajemen Pusat
KMT Konsultan Manajemen Teknik
KMW Konsultan Manajemen Wilayah
KTP Kartu Tanda Penduduk
Korkot Koordinator Kota
KOTAKU Kota Tanpa Kumuh
KPA Kuasa Pengguna Anggaran
KPP Kelompok Pemanfaatan dan Pemeliharaan
KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KSM Kelompok Swadaya Masyarakat
KTP Kartu Tanda Penduduk
K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
LKM/BKM Lembaga/Badan Keswadayaan Masyarakat
LPJ Laporan Pertanggung Jawaban
Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW) v
LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
MBR Masyarakat Berpenghasilan Rendah
MCK Mandi, Cuci, Kakus
Monev Monitoring dan Evaluasi
MP2K Musyawarah Persiapan Pelaksanaan Konstruksi
NMC National Management Consultant
NSUP National Slum Upgrading Program
NSUP-CERC National Slum Upgrading Program - Contingent Emergency Response
Component
NUSP-2 Neighborhood Up grading and Shelter Project Phase - 2
O&P Operasi dan Pemeliharaan
OC Oversight Consultant
OPD Organisasi Perangkat Daerah
OSP Oversight Service Provider
PEMKOT Pemerintah Kota
PEMPROV Pemerintah Provinsi
Perkim Perumahan dan Permukiman
PHK Putus Hubungan Kerja
PIU Project Implementation Unit
PJOK Penanggung Jawab Operasional Kegiatan
PKM Peningkatan Kapasitas Masyarakat
PKP Pembangunan Kawasan Permukiman
PKT Padat Karya Tunai
PMU Project Management Unit
Pokja PKP Kelompok Kerja Perumahan dan Kawasan Permukiman
POS Prosedur Operasional Standar
PPK Pejabat Pembuat Komitmen
PP-SPM Pejabat Pembuat - Surat Perintah Membayar
PUPR Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
RAB Rencana Anggaran Biaya
RKS Rencana Kerja dan Syarat-syarat
Renstra Rencana Srategis
RP2KPKP Rencana Pencegahan dan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Perkotaan
RPJM Rencana Pembangunan Jangka Menengah
RPLP Rencana Penataan Lingkungan Permukiman
Satker Satuan Kerja
vi Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW)
SK Surat Keputusan
SP2D Surat Perintah Pencairan Dana
SPK Surat Perintah Kerja
SPAL Saluran Pembuangan Air Limbah
SPM Surat Perintah Membayar
SPP Surat Permohonan Pembayaran
SPPD-L Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan
TIPP Tim Inti Perencanaan Partisipatif
TL Team Leader
TPS3R Tempat Pengelolaan Sampah Reuse, Reduce, dan Recycle (mengurangi –
menggunakan – daur ulang)
UP Unit Pengelola
UPL Unit Pengelola Lingkungan
UPS Unit Pengelola Sosial
Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW) vii
BAB I
PENDAHULUAN
vii Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Infrastruktur Cash For Work (CFW)
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Saat ini, Indonesia sedang mengalami penyebaran Coronavirus Disease 2019 (Covid-
19) dengan jumlah kasus yang terus meningkat, dan berdampak pada berbagai aspek
seperti ekonomi, sosial budaya, serta kesejahteraan masyarakat. Telah diambil
langkah berupa Pembatasan Sosial Berskala Besar untuk mengurangi penyebaran
Covid-19, dan hal tersebut mempengaruhi jadwal dan implementasi dari kegiatan
NSUP, serta berdampak pada penghidupan rumah tangga terutama bagi masyarakat
berpenghasilan rendah.
Sehubungan dengan kondisi tersebut, Kementerian PUPR dengan

mempertimbangkan dampak pandemi yang lebih luas lagi terhadap Covid-19, akan
memulai upaya mitigasi terhadap COVID-19 dengan memberikan penghasilan
tambahan untuk kelompok berpenghasilan rendah melalui skema Padat Karya Tunai
(PKT) atau Cash for Work (CFW).
Agar pelaksanaan kegiatan CFW ini berjalan dengan baik, maka diperlukan Prosedur
Operasional Standar (POS) sebagai acuan bagi para pelaku di tingkat provinsi,
kabupaten/kota, kelurahan dan masyarakat.
2. Tujuan Kegiatan CFW

a. Memberikan bantuan tunai dalam bentuk upah tenaga kerja kepada masyarakat
terdampak Covid-19 yang mengalami Putus Hubungan Kerja (PHK) dan
masyarakat yang mengalami penurunan/kehilangan pendapatan;
b. Memulihkan perekonomian masyarakat untuk mempercepat pemulihan kondisi
sosial dan ekonomi paska covid-19, khususnya di perkotaan;
c. Membantu Pemerintah dalam upaya pemulihan ekonomi nasional dan
meningkatkan daya beli masyarakat terdampak Covid-19; dan
d. Terpeliharanya aset infrastruktur melalui pemeliharaan dan perbaikan yang
dibangun program KOTAKU maupun Program IBM lain melalui swakelola
masyarakat (BKM/LKM).
2 Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW)
3. Dasar Hukum
a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang
Pembatasan Sosial Berskala Besar DalamRangka Percepatan Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
b. Keputusan Presiden No.12 Tahun 2020 Tanggal 13 April 2020 menetapkan
Bencana Non Alam Penyebaran Covid-19 sebagai Bencana Nasional;
c. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
d. Instruksi Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01/IN/M/2020
tentang Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
dalam Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
e. Amendment Loan Agreement-NSUP of WB-IBRD loan no.8636.ID refer to letter no.
CD-178/WB/IX/2020 dated on September 8, 2020;
f. Amendment Loan Agreement-NSUP of AIIB loan no.000004.ID dated on
September 30, 2020;
g. Surat Kementerian PUPR No.HL.0101-Sj/922 tentang Usulan Loan Amandment
dalam rangka perpanjangan closing date dan restrukturisasi kegiatan NSUP (IsDB
Loan 174,175,176-IDN 1011 tertanggal 25 November 2020;
h. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
……/KPTS/M/2021 tentang Penetapan Lokasi dan Besaran Bantuan Kegiatan
Infrastruktur Berbsis Masyarakat Tahun Anggaran 2021;
i. Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya tentang Tata Cara Pencegahan
Penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan kegiatan Padat Karya; dan
j. Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor…./SE/DC/2021 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Padat Karya Direktorat Jenderal Cipta
Karya.
4. Prinsip Pelaksanaan
a. Partisipatif, dimana dalam setiap tahapan proses (perencanaan, pelaksanaan dan
pertanggungjawaban) selalu melibatkan masyarakat sebagai pelaku sekaligus
penerima manfaat.
b. Transparan dan Akuntabel, dimana dalam setiap langkah kegiatan CFW dilakukan
secara terbuka dan dapat dipertanggungjawabkan hasil-hasilnya kepada
masyarakat.
c. Sederhana dan Mudah Dikerjakan, artinya pelaksanaan seluruh proses kegiatan
diupayakan semudah mungkin dan sistematis serta bisa dilakukan masyarakat
Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW) 3
dengan tetap mengacu pada tujuan dan ketentuan dasar pelaksanaan kegiatan
CFW ini.
d. Berkualitas secara layak, agar pelaksanaan CFW ini tetap mengacu pada kualitas
standar pekerjaan (tidak asal mengerjakan).
e. Keberlanjutan, Kegiatan CFW dilaksanakan dengan memastikan adanya rencana
pengelolaan dalam pemanfaatannya, pemeliharaan, perawatan dan
pelestariannya.
B. KETENTUAN UMUM
1. Lokasi Sasaran
Kriteria lokasi sasaran secara umum, adalah lokasi Program KOTAKU yang terkena
dampak Pandemi Covid-19. Adapun kriteria kelurahan lokasi sasaran dan kriteria
masyarakat penerima Padat Karya Tunai (PKT) atau Cash For Work (CFW) adalah
sebagai berikut:
a. Kriteria Kelurahan Lokasi Penerima CFW
1). Kelurahan/desa sasaran Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) yang
terdampak pandemi Covid-19;
2). Memiliki asset infrastruktur permukiman yang telah dibangun lebih dari 1
tahun oleh Program KOTAKU maupun Program IBM lain melalui swakelola
masyarakat (BKM/LKM).
b. Kriteria Masyarakat Penerima CFW
1). Masyarakat berpenghasilan rendah (MBR)/ warga miskin yang terkena
dampak bencana pandemi COVID-19 yang tinggal wilayah lokasi sasaran CFW;
2). Masyarakat yang kehilangan pekerjaan (pengangguran)/berkurangnya
penghasilan akibat dampak bencana pandemi COVID-19;
3). Pencari nafkah utama keluarga (tulang punggung keluarga), laki-laki, wanita
usia produktif dan bukan anak-anak.
Berdasarkan kriteria pada poin b. diatas, calon tenaga kerja CFW yang memenuhi
kriteria selanjutnya akan diatur oleh BKM/LKM yang dicatat dalam formulir
pendaftaran (Lampiran 10) disertai tanda bukti KTP/KK/Surat Keterangan
Lurah/Kades untuk dijadikan lampiran dalam dokumen proposal. Calon tenaga kerja
CFW akan dikelompokan dalam Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) untuk
memudahkan pelayanan dan pengendalian (Lampiran 9).
2. Ruang Lingkup Kegiatan
Secara umum lingkup kegiatan yan tertuang dalam CFW ini adalah sebagai berikut :
a. Penguatan Kapasitas Masyarakat
1) BKM/LKM, difokuskan pada persiapan perencanaan pengembangan
masyarakat, penggunaan dana BPM dan implementasi kegiatan;
2) Kelompok Swadaya Masyarakat sebagai tenaga kerja akan mendapatkan
pelatihan tentang tata cara pembangunan, perbaikan/rehabilitasi dan
pemeliharaan infrastruktur permukiman, termasuk sanitasi dan airminum.
3) Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara yang akan dilatih terkait
pengorganisasian, Rencana Kerja, dan pelaksanan operasional dan
pemeliharaan pasca kegiatan CFW.
b. Kegiatan Perbaikan dan Pemeliharaan
1) Kegiatan pemeliharaan infrastruktur permukiman seperti pembersihan dan
pengecatan; dan
2) Kegiatan perbaikan/rehabilitasi infrastruktur permukiman yang telah
mengalami penurunan kualitas.
Adapun contoh kegiatan diatas dapat dilihat pada gambar 1 dibawah ini :
Gambar 1. Contoh Ruang Lingkup Kegiatan CFW
Pada prinsipnya kegiatan CFW tidak membangun infrastruktur baru (aset baru),
tetapi memelihara aset infrastruktur permukiman dasar melalui pemeliharaan
dan atau perbaikan/rehabilitasi untuk kategori kerusakan ringan dan sedang
C. KETENTUAN PELAKSANAAN
1. Alokasi Anggaran
Alokasi anggaran CFW sebesar 300 juta per kelurahan/desa dengan peruntukan:
a. BOP (Biaya Operasional) BKM/LKM sebesar 5 juta.
b. Upah tenaga kerja dengan ketentuan lebih besar dari pembelian material dan
peralatan;
c. Pembelian peralatan sederhana;
d. Pembelian bahan dan material;
e. Paket kegiatan CFW adalah 1 paket /KSM yang terdiri dari satu atau lebih kegiatan
prioritas;
f. Biaya Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi
Bidang Pekerjaan Umum dapat dialokasikan dari dana BPM dengan batasan
maksimum sebesar 10 juta. Komponen biaya Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (SMK3) meliputi:
§ Sosialisasi K3 – Spanduk
§ Alat Pelindung Diri (APD) – Masker; Topi Pelindung; Sarung Tangan; Sepatu
Keselamatan (Rubber Safety Shoes); Rompi Keselamatan
§ Asuransi – Asuransi Kecelakaan Kerja
§ Fasilitas Sarana Kesehatan – Peralatan P3K
g. Biaya Administrasi KSM setinggi-tingginya sebesar 1,5 juta (untuk biaya foto copy
penggandaan dokumen, ATK, foto dokumentasi, materai, papan namaproyek);
h. Peningkatan kapasitas masyarakat seperti pelatihan BKM/LKM, aparat
kelurahan/desa, KSM, KPP, tenaga kerja dan kegiatan sosialisasi program, setinggi-
tingginya sebesar 5 juta.
2. Standar Upah Tenaga Kerja

Standar upah tenaga kerja disesuaikan dengan standar upah yang ditetapkan
Kota/Kabupaten setempat.
3. Waktu Kerja
Waktu kerja per hari untuk kegiatan CFW ini adalah 6 - 7 jam efektif, dan mulai jam
kerja disesuaikan dengan kondisi lapangan.
4. Ketentuan Kerja CFW dimasa Pandemi Covid-19

a. Memperhatikan protokol kesehatan yaitu Mencuci tangan, Memakai Masker,
Menjaga Jarak pada saat pelaksanaan kegiatan;
b. Tersedia fasilitas kesehatan standar, seperti Hand Sanitizer, masker kesehatan, dan
vitamin serta obat-obatan yang dibutuhkan;
c. Memasang poster/leaflet tentang pencegahan COVID-19 ditempat-tempat
strategis lokasi kegiatan;
d. Dilakukan penjelasan, anjuran, kampanye penyadaran, promosi teknik pencegahan
COVID-19 dalam setiap kegiatan penyuluhan K3 pada pagi hari sebelum memulai
kegiatan;
e. Melaksanakan pengukuran suhu tubuh (digital infrared thermometer) kepada
seluruh pekerja/tamu pada pagi hari, siang hari dan sore hari, dan melarang setiap
orang yang terindikasi memiliki suhu tubuh ≥ 38 derajat celcius datang ke lokasi
proyek;
f. Memberikan vitamin/nutrisi tambahan kepada seluruh pekerja sebelum/setelah
makan siang;
g. Melakukan penyemprotan disinfektan terhadap perlengkapan K3 (Topi, Sepatu Bot,
Sarung Tangan dan Rompi spotlight)
h. Apabila ditemukan pekerja dilapangan terkontaminasi positif COVID-19, maka
pekerjaan harus dihentikan untuk sementara oleh PIU Propinsi paling sedikit 14
(empat belas) hari kerja;
i. Penghentian sementara dilakukan hingga proses evakuasi dan penyemprotan
disinfektan serta pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan isolasi para pekerja yang
pernah melakukan kontak fisik dengan pekerja yang terkontaminasi positif Covid-
19.
D. TAHAPAN PELAKSANAAN
1. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

Tahapan pelaksanaan kegiatan CFW terdiri dari serangkaian tahapan kegiatan yang
dimulai dengan Tahapan Persiapan, Perencanaan, Pencairan, Pelaksanaan dan
Pemanfatan dan Pemeliharaan Pasca kegiatan. Secara rinci tahapan pelaksanaan
diuraikan dalam gambar 2 dan tabel 1 dibawah ini:
Gambar 2. Alur Tahapan Pelaksanaan Kegiatan CFW

PEMANFAATAN &
PERSIAPAN PERENCANAAN TEKNIS PENCAIRAN BPM PELAKSANAAN
PEMELIHARAAN
Verifikasi Proposal
Pembentukan/ (Pemeliharaan
Supervisi
Administrasi
Infrastruktur
PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT, MONITORING DAN EVALUASI SECARA BERKALA
10 Hari 6 Hari 60 Hari Menerus
Tabel 1. Rincian Siklus Tahapan Pelaksanaan

Tahapan Durasi
Rincian Kegiatan Pelaku Hasil (output)
Pelaksanaan (hari)
A. Tahap Persiapan
Sosialisasi Sosialisasi Tk. Kel/Desa Pelaksana : • Peserta ±3
Kegiatan • Buat surat Kepala Lurah/Kades & memahami
Kelurahan/Desa perihal BKM tentang tujuan,
rencana sosialisasi CFW sasaran, kriteria,
• Lakukan koordinasi dan Peserta : UP-UP, tahapan
konsolidasi dengan tim Relawan, pelaksanaan
fasilitator Perwakilan kegiatan CFW
• Menyiapkan fasilitas Masyarakat • Peserta memiliki
pertemuan (daring/luring) (RT/RW, Tokoh komitmen untuk
narasumber, dan materi masyarakat, Tokoh mendukung
sosialisasi Agama, PKK, dll) pelaksanaan CFW
• Melakukan konfirmasi dan
kehadiran peserta dan Fasilitator : Tim keberlanjutan
narasumber sosialisasi Fasilitator pemeliharaan
Tahapan Durasi
Pelaksanaan (hari)
• Laksanakan sosialisasi sesuai Narasumber: • Rencana Kerja
jadwal yang ditetapkan Lurah/Kades pendaftaran
• Menyampaikan informasi BKM calon tenaga
tentang pendaftaran calon Tim Fasilitator kerja CFW
tenaga kerja CFW
• Pendokumentasian kegiatan
Catatan :
Kegiatan ini diutamakan
dilaksanakan secara daring
(zoom meeting) dan jika
dilakukan secara tatap muka
wajib mendapat izin dari pejabat
daerah yang berwenang
mengeluarkan izin pelaksanaan
kegiatan pertemuan dan
pelaksanaan mengikuti
aturan/protokol yg ditentukan.
Pendaftaran • Pembukaan pendaftaran Pelaksana: • Daftar calon
Calon Tenaga disampaikan melalui RT/RW BKM/LKM tenaga kerja
Kerja atau peserta yang mengikuti untuk kegiatan
sosialisasi tingkat kelurahan CFW dan
• Penyebaran formulir calon selanjutnya
tenaga kerja dikelompokan
menjadi anggota
Formulir pendaftaran Calon KSM Pelaksana
Tenaga Kerja terlampir pada Kegiatan CFW
lampiran 1
FGD • Identifikasi Infrastruktur Pelaksana : • BA/Kesepakatan

Penentuan permukiman yang telah BKM/LKM Daftar priortas
Prioritas dibangun lebih dari 1 tahun Usulan
Infratruktur oleh Program KOTAKU Peserta : Infrastruktur
CFW maupun Program IBM lain Kelurahan/Desa, CFW oleh BKM
melalui swakelola masyarakat Pengurus RT/RW, bersama
(BKM/LKM) dan dituangkan Tokoh masyarakat, Lurah/Kades
dalam peta. Masyarakat
• Focus Grup Discussion (FGD) pemanfaat.
penentuan prioritas
infrastruktur pemeliharaan Fasilitator : UPL
dan perbaikan dibantu Tim
Fasilitator
Tahapan Durasi
Pelaksanaan (hari)
• Kriteria prioritas usulan
kegiatan CFW adalah :
a) Tingkat Kerusakan Ringan
atau Sedang yang
membutuhkan
pemeliharaan berkala
b) Potensi penyerapan
tenaga kerja tinggi
c) Status lahan clean and
clear
d) Infrastruktur masih
dimanfaatkan
e) Infrastruktur yang telah
dibangun lebih dari satu
tahun oleh Program IBM
f) Infrastruktur tidak sedang
diusulkan oleh APBD atau
program lain
g) Infrastruktur bukan
merupakan aset Pemda
atau program lain
Tabel instrumen Identifikasi
infrastruktur dan Daftar Prioritas
Kegiatan Infrastruktur di
Lampiran 2
Catatan :
Kegiatan ini bisa dilaksanakan
secara daring (zoom meeting)
dan kalaupun tidak
memungkinkan, maka lakukan
pertemuan offline dengan
menjalankan protokol Kesehatan
Covid-19
Pembentukan • Penyampaian maksud & Pelaksana : • Terbentuknya
/Revitalisasi tujuan pembentukan KSM BKM/LKM KSM secara
KSM demokratis,
• Penyampaian tugas dan fungsi
Peserta : KSM transparan dan
dari KSM
eksisting dan/atau akuntabel
• Masyarakat membentuk KSM
Masyarakat yang • Terpilihnya Ketua
baru di tingkat kelurahan/desa
dan sekretaris
Tahapan Durasi
Pelaksanaan (hari)
dengan kriteria : Jujur, Adil, telah terdaftar bendahara, dan
Dapat Dipercaya atau pada Lampiran 1 anggota KSM
• KSM dapat dipilih dari • Berita Acara
kelompok masyarakat/KSM/ Fasilitator : UPL Pembentukan
KPP yang telah ada, dapat dibantu Tim KSM
dipercaya dan memiliki kinerja Fasilitator
baik dalam pelaksanaan
pekerjaan fisik/konstruksi
sebelumnya.
Catatan :
Pembentukan KSM sebaiknya
dilakukan secara daring,
kalaupun tidak memungkinkan,
maka lakukan pertemuan offline
dengan menjalankan protokol
Kesehatan Covid-19
B. Tahap Perencanaan
Penyusunan • Lakukan Penyusunan Proposal ±7
Proposal KSM KSM sesuai tahapan berikut:
Survey Teknis • Lakukan survey teknis di Pelaksana : KSM • Data hasil survei
lokasi/titik kegiatan sesuai teknis
Daftar prioritas Usulan Fasilitator : UPL infrastruktur
Infrastruktur CFW dibantu Tim • Peta Siteplan
• Mekanisme pelaksanaan Fasilitator data hasil survei
survey teknis dengan infrastruktur
melakukan pengukuran • Sketsa dan
kerusakan infrastruktur secara Gambar hasil
langsung. survei
Format Survey Teknis

Infrastruktur terlampir pada
Lampiran 3a sampai 3d
Survey harga • Lakukan survey harga satuan Pelaksana : KSM • Berita Acara
satuan Bahan/Material/Alat di Penyepakatan
Bahan/Materi minimal 3 toko/Suplier Harga satauan
al • Lakukan rembug dan daftar Harga
penyepakatan toko/supplier Survey
terpilih dengan Bahan/Material
mempertimbangkan kualitas
sesuai standar teknis
Tahapan Durasi
Pelaksanaan (hari)
Form Survey Harga Satuan

Bahan/Alat terlampir di
lampiran 4.
Penyusunan • Lakukan penyusunan Proposal Pelaksana : KSM • Proposal KSM

RAB Teknis berdasarkan data hasil • Peta Siteplan /
survey teknis. Fasilitator : UPL Denah lokasi
• Lakukan perhitungan RAB dibantu Tim Kegiatan
mengacu pada AHSP Permen Fasilitator • Gambar /
PUPR No 28 Tahun 2016 Sketsa rencana
tentang Pedoman Analisis pemeliharaan
Harga Satuan Pekerjaan dan perbaikan
Bidang Pekerjaan Umum • Foto 0%
• Lakukan penyusunan • RAB
kelangkapan proposal lainnya
sesuai outline proposal
Identifikasi • Lakukan identifikasi dampak Pelaku : KSM • Daftar

Dampak sosial dan lingkungan untuk Infrastruktur
Sosial dan infrastruktur yang memiliki Fasilitator : UPL yang memiliki
Lingkungan ijin pakai/dilalui tetapi telah dibantu Tim surat pernyataan
habis masa berlakuknya Fasilitator ijin pakai/dilalui
• Lakukan musyawarah untuk • Surat ijin pakai /
perpanjangan surat penggunaan
pernyataan ijin pakai/dilalui. tanah (Jika
diperlukan)
Verifikasi • Pelaksanaan verifikasi secara Pelaku : Tim Form Verifikasi

Proposal KSM berjenjang oleh Tim Korkot, Korkot, OC/OSP, Kelayakan Proposal
OC/OSP dan Tim Teknis PIU Tim Teknis PIU KSM
provinsi. Propinsi
• Hasil verifikasi Proposal KSM
tercata pada Form Verifikasi
Proposal KSM
C. Tahap Pencairan
Tahapan Durasi
Pelaksanaan (hari)
Kontrak/SPK • Penyiapan seluruh kelengkapan Pelaksana : PPK • Dokumen ±6

dokumen pencairan PKP Propinsi pencairan BPM
Pencairan • Verifikasi kelengkapan dokumen CFW yang telah
BPM ke pencairan secara bertingkat ( Peserta : diverifikasi
BKM/LKM Tim Faskel, Korkot dan PIU BKM/LKM • Dana BPM cair
Propinsi) ke rekening
Pencairan • Penyiapan dan Fasilitator : BKM/LKM sesuai
BPM ke KSM Penandatanganan SPK /Kontrak OC/OSP, Korkot & tahapan
dan antara PIU Propinsi dan Tim Faskel pencairan.
BKM/LKM dengan melampirkan
:
1. SK Penetapan Penerima BPM
2. Surat Perjanjian Kerja Sama
(SPK)
3. Pakta Integritas Pelaksana
4. Kwitansi
5. Fotocopy Rekening BKM/LKM
6. Surat Pernyataan Kemajuan
Pelaksanaan Kegiatan (SP-
KPK) untuk pencairan tahap II
• PPK PKP Propinsi menerbitkan

SPM dan mengajukan usulan
pencairan ke KPPN
Pencairan • Penyiapan Dokumen Surat Pelaksana : • Dokumen SPPD-L

BPM ke KSM Perjanjian Pemanfaatan Dana BKM/LKM tertandatangani
Lingkungan (SPPD-L) dan • Berita Acara
lampiran Peserta : KSM, MP2K
• Pelaksanaan MP2K dan Lurah/Kades, RT, • Dana Tahap I dan
Pencairan Dana BPM dari BKM RW, Tomas II cair ke KSM
ke KSM sesuai tahapan
Pencairan. Fasilitator : Tim
Catatan : Faskel
Format SPPD-L mengacu pada
POS Penyelenggaraan Skala
Lingkungan
D. Tahap Pelaksanaan
Tahapan Rincian Kegiatan Pelaku Hasil (output) Durasi
Pelaksanaan (hari)
Pelaksanaan, Pelaksanaan : Pelaksana: KSM Kegiatan ± 60
Pengawasan, • Lakukan koordinasi dan Peserta : pelaksanaan CFW
konsolidasi dengan pihak-pihak KSM/Tenaga Kerja dapat dilaksanakan
terkait CFW sesuai ketentuan
• Lakukan mobilisasi tenaga kerja Fasilitator : Tim
setempat sesuai lokasi kegiatan Fasilitator &
• Laksanakan kegiatan CFW sesuai BKM/LKM
usulan kegiatan yang disetujui
Monev dan Pengawasan : Pelaksana : BKM & Kegiatan Meneru

Pelaporan • Lakukan pengawasan secara UPL/UPS dibantu pengawasan CFW s
benar agar tidak terjadi Tim Fasilitator & dapat dilaksanakan
penyimpangan, baik Tim Korkot sesuai ketentuan
penyimpangan teknis maupun
penyimpangan keuangan.
Monev : Pelaksana : KSM & giatan monev CFW

• Gunakan format-format UPL dibantu Faskel dapat dilaksanakan
monitoring dan evaluasi yang Teknik sesuai ketentuan
terdapat pada POS tentang
Monitoring dan Evaluasi
Pelaporan : Pelaksana : KSM
• Format Pelaporan LPJ KSM (bendahara)
mengacu pada POS
Penyelenggaraan Skala Fasilitator : UPK
Lingkungan dan POS dan Faskel Ekonomi
Pengelolaan Keuangan Skala
Lingkungan
E. Tahap Pasca Kegiatan CFW

Operasi & • Setelah pekerjaan selesai baik Pelaksana menerus
Pemeliharaan utk pekerjaan pemeliharaan Pemeliharaan : KPP
Berkala dan maupun perbaikan/rehabilitasi
Aset maka Kelompok Penerima dan Fasilitator : Tim
manajemen Pemanfaat akan melanjutkan Fasilitator/BKM
Peralatan kegiatan operasi &
pemeliharaan secara berkala.
• Seluruh aset peralatan (dalam
kondisi baik) yang dibeli oleh
KSM dapat disimpan di
Sekretariat BKM/LKM dibawah
Tahapan Durasi
Pelaksanaan (hari)
tanggung jawab UPL dan
menjadi aset bersama untuk
dipinjamkan pada siapa saja
warga setempat yang
membutuhkan sebagai bagian
dari aset manajemen.
• Format Berita Serah Terima
Kegiatan mengacu pada POS
Penyelenggaraan Infrastruktur
Skala Lingkungan
• Format keberlanjutan KPP
mengacu pada POS
Operasional dan Pemeliharaan
Program Kotaku
2. Mekanisme Pencairan Dana BPM1

Pencairan BPM dilakukan secara langsung dalam bentuk dana tunai ke rekening
BKM/LKM. Pelaksanaan kegiatan dilakukan secara swakelola oleh masyarakat. BPM
dicairkan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap I (70%) dan tahap II (30%). Tata cara
pengajuan, pencairan dan pemanfaatan BPM CFW akan dijelaskan lebih rinci di dalam
gambar 2 dibawah ini:
1 Mekanisme pencairan BPM secara rinci akan diatur dalam SE DJCK Nomor…/SE/DC/2021 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Padat Karya Direktorat Jenderal Cipta Karya, Lampiran G.Program Kotaku, bagian II
Gambar 3. Alur Pencairan Dana BPM
Keterangan:
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) membuat Surat Keputusan Penetapan
Penerima BPM yang disahkan oleh Kepala Satuan Kerja (Ka Satker) selaku KPA
di wilayah kerja masing-masing;
2. Atas dasar surat penetapan tersebut PPK menandatangani Surat Perjanjian
Kerja Sama (SPK) bersama penerima bantuan dalam bentuk uang di wilayah
kerja masing-masing;
3. Penerima bantuan menyusun berkas pencairan dana dan menyampaikan
kepada PPK setelah di verifikasi oleh Tim Fasilitator/Koordinator Kota
(Korkot);
4. PPK menerima seluruh kelengkapan dokumen untuk pencairan dana BPM
yang sudah diverifikasi bersama Tim Konsultan Manajemen Wilayah (OC/OSP)
dan membuat Surat Permohonan Pembayaran (SPP) untuk disampaikan
kepada Pejabat Pembuat SPM (PP-SPM);
5. Atas diterimanya SPP dan semua kelengkapan dokumen pencairan dana BPM
maka PP-SPM memeriksa dan menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM)
kepada KPPN setempat;
6. Atas dasar SPM yang disampaikan PP-SPM, maka KPPN akan menerbitkan
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang berisi perintah untuk mencairkan
sejumlah dana ke rekening penerima bantuan;
7. Atas diterimanya SP2D, maka Bank Penyalur melakukan pembayaran ke
rekening penerima bantuan; dan
8. Setelah dana BPM masuk ke rekening penerima bantuan, maka pelaksanaan
kegiatan dapat segera dilaksanakan dengan tahapan sebagaimana tertuang
dalam SPK.
E. ORGANISASI PELAKSANA
Organisasi pelaksanaan kegiatan CFW ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Program KOTAKU oleh sebab itu pengelolaan program ini juga merupakan bagian
dari pengelolaan Program KOTAKU.
Organisasi penyelenggaraan yang diuraikan di sini adalah khusus organisasi

penyelenggaraan Program KOTAKU yang berkaitan langsung dengan pelaksanaan
kegiatan CFW. Di tingkat kelurahan/desa, unsur utama pelaksanaan CFW adalah
Lurah/Kepala Desa dan perangkatnya, BKM/LKM, UPL, TIPP, dan KSM/Panitia dengan
peran dan tugas masing-masing unsur sebagai berikut:
1. Lurah/Kepala Desa
Secara umum peran utama lurah/ kepala desa adalah memberikan dukungan dan jaminan
agar pelaksanaan CFW di wilayah kerjanya dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan
aturan yang berlaku sehingga tujuan yang diharapkan melalui CFW dapat tercapai dengan
baik. Untuk itu, lurah/ kepala desa dapat mengerahkan perangkat kelurahan atau desa
sesuai dengan fungsi masing-masing. Lurah/kepala desa bekerja bersama BKM/LKM
dalam penyelenggaraan kegiatan CFW di wilayahnya.
Tugas dan tanggung jawab lurah/kepala desa dalam pelaksanaan CFW, antara lain adalah
sebagai berikut:
a) Memfasilitasi sosialisasi CFW tingkat kelurahan/desa;
b) Memfasilitasi terselenggaranya pertemuan pengurus RT/RW dan masyarakat
dengan Korkot/Askot Mandiri/Tim Fasilitator, dan relawan masyarakat dalam
upaya penyebarluasan informasi dan pelaksanaan CFW;
c) Berkoordinasi dengan Tim Fasilitator dan BKM/LKM dalam penyelesaian
persoalan/konflik serta penanganan pengaduan yang muncul dalam pelaksanaan
CFW; dan
d) Memfasilitasi penyelesaian permasalahan yang mungkin muncul atas kegiatan
CFW.
2. BKM/LKM
BKM/LKM bekerja bersama dengan Lurah/Kepala Desa dalam penyelenggaraan kegiatan
CFW di wilayahnya. BKM/LKM dalam pelaksanaan CFW mempunyai tugas sebagai berikut:
a) Bekerja sama aktif dengan Lurah/Kades dalam pelaksanaan kegiatan CFW;
b) Menjamin keterlibatan semua pihak dan lapisan masyarakat dalam proses
pemgambilan keputusan dan pengawasan pengawasan pelaksanaan CFW yang
partisipatif, transparan, demokratis, dan inklusif;
c) Melaksanakan pencairan dana kepada KSM;
d) Membuat Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) dengan KSM
selaku pelaksana kegiatan CFW;
e) mengkoordinasikan penyelenggaraan perencanaan;
f) memastikan penerapan pengelolaan lingkungan dan sosial; dan
g) Memfasilitasi penyelesaian permasalahan yang mungkin muncul ditingkat
kelurahan, termasuk memberikan sanksi/peringatan kepada KSM/Panitia atas
h) pelanggaran pemanfaatan dana dan atau pelanggaran atas ketentuan-ketentuan
dalam SPPD-L;
3. Unit Pengelola Lingkungan (UPL)

Unit Pengelola Lingkungan (UPL) unit pelaksana yang dibentuk oleh BKM/LKM berperan
mengkoordinasikan seluruh kegiatan sebagai berikut:
a) Memfasilitasi pembentukan Organisasi Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
(KPP);
b) Menyelenggarakan Musyawarah Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K) bagi
semua tim pelaksana (KSM) termasuk praktek lapangan;
c) Memverifikasi administrasi pencairan/pemanfaatan dana kepada KSM;
d) Memfasilitasi, mengawasi dan mengkoordinir seluruh pelaksanaan kegiatan KSM
termasuk memberikan penguatan teknik konstruksi maupun administrasi
kegiatan;
e) Menyelenggarakan rapat-rapat evaluasi rutin bersama KSM untuk mengevaluasi
kemajuan pelaksanaan kegiatan dan mendorong upaya-upaya percepatan
penyelesaiaan kegiatan lapangan;
f) Bersama Tim Fasilitator, terutama Faskel Teknik dan KSM melakukan cek opname
pekerjaan di lapangan;
g) Memfasilitasi penyusunan dan memverifikasi laporan-laporan Kegiatan KSM
(Mingguan, Bulanan, LPJ, termasuk foto dokumentasi) dan melaporkannya kepada
BKM/LKM;
h) Bersama Fasilitator Teknik/Askot Infrastruktur melakukan verifikasi proposal
KSM/ Panitia (termasuk membuat Berita Acara Verifikasi);
i) Bersama Fasilitator Teknik/Askot Infrastruktur dan pihak KSM/ Panitia melakukan
Sertifikasi Kegiatan (termasuk membuat BAP2); dan
j) Memastikan infrastruktur yang diperbaiki/rehabilitasi memenuhi persyaratan
teknis konstruksi, berkualitas baik, berfungsi, dimanfaatkan sesuai rencana,
dioperasikan, dipelihara, serta dapat dikembangkan.
4. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Peran KSM/Panitia dalam kegiatan CFW adalah sebagai berikut:
a) Menyusun proposal kegiatan infrastruktur yang sudah disepakati bersama jenis
kegiatan dan lokasinya;
b) Mengelola dan melaksanakan kegiatan CFW secara transparan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
c) Menyampaikan Jadwal Kerja, Rencana kegiatan Pemeliharaan/perbaikan,
Rencana Tenaga Kerja, Tim Pelaksana Kegiatan yang lebih rinci kepada UPL
sebelum dilaksanakan Musyawarah Pra Pelaksanaan Kegiatan (MP2K);
d) Melaksanakan kegiatan CFW melalui pemeliharaan dan atau
perbaikan/rahabilitasi prasarana dengan kualitas baik, bermanfaat sesuai
ketentuan program;
e) Membuat Papan Nama/Informasi Proyek sehingga dapat diketahui oleh
masyarakat umum;
f) Membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) kegiatan dan mengarsipkannya;
g) Mendorong pelibatan masyarakat sebanyak-banyaknya dalam pelaksanaan
kegiatan;
h) Aktif melakukan penyelesaian permasalahan yang mungkin muncul akibat
pelaksanaan kegiatannya; dan
i) Melaksanakan Operasi dan Pemeliharaan (O&P) infrastruktur yang diperbaiki
selama masih menjadi tanggungjawab KSM.
5. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)

a) Membangun peningkatan kesadaran dan kontribusi warga untuk melakukan
pemeliharaan prasarana secara bersama sama;
b) Menyusun rencana pemanfaatan prasarana;
c) Menyusun rencana pemeliharaan, perbaikan, dan peningkatan pembangunan
prasarana;
d) Mengorganisasikan kegiatan pemanfaatan, pemeliharaan, perbaikan dan
peningkatan pembangunan prasarana;
e) Mengajak masyarakat untuk melaksanakan Rencana Kerja O dan P;
f) Membuat laporan pertanggungjawaban kerja Pengelolaan Sarana dan Prasarana
yang menjadi tanggungjawabnya; dan
g) Melakukan kerjasama kemitraan dengan pemerintah kelurahan/desa,
Dinas/Instansi tingkat kota/kab. terkait dan pihak swasta atau lainnya guna
meningkatkan peroleh pembiayaan pemeliharaan atau pengembangan layanan
prasarana.
Lampiran 1. Format Daftar Calon Tenaga Kerja CFW
Nama BKM/LKM : ........................................................

Kelurahan/Desa : ........................................................
Kecamatan : .......................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................
Provinsi : ........................................................
Jenis Tanda Bukti

Kelamin Kependudukan *) Nomer NIK/KK/SK
No Nama Calon Tenaga Kerja Umur Status Alamat Lengkap
KTP/KK/SK Lurah Lurah atau Kades
L P
atau Kades
*) pilih salah satu

Mengetahui,
Lurah/Kades Koord. BKM/LKM Tim Fasilitator
Prosedur Operasional Standar (POS) Penyelenggaraan Kegiatan Cash For Work (CFW)
21
22
Lampiran 2. Daftar Prioritas Usulan Infrastruktur CFW
Penilaian ( Ya = 1, Tidak = 0)
Tingkat Potensi Status Infrastr Infrastrukt Infrastru Infrastr
Kerusakan penyerap lahan uktur ur yang ktur uktur
Ringan atau an clean masih dibangun tidak bukan
Jenis Tahun
Lokasi Sedang tenaga and dimanf oleh sedang merupa
Infras Volu Sat Pemba Progra Status Total
No. (RT/RW yang kerja clear aatkan Program diusulka kan
truktu me uan nguna m IBM Lahan Skor
) membutuh tinggi IBM lebih n oleh aset
r n
kan dari satu APBD Pemda
pemelihara tahun atau atau
an berkala program progra
lain m lain
Dibuat Oleh , Mengetahui,
BKM /LKM Lurah / Kades Tim Fasilitator

Lampiran 3a. Format Survey Teknis Pemeliharaan Kegiatan Jalan
FORMULIR SURVEY TEKNIS INFRASTRUKTUR JALAN
(Catatan Kondisi Hasil Pengukuran)
Provinsi : ………………………………….. Tanggal Survey :……………………………….
Kota/Kab : ………………………………….. Jenis Perkerasan Jalan : Rabat Beton/Aspal/Paving
Kelurahan : ………………………………….. Lokasi : ………………………………
Jenis Posisi Kategori Kerusakan Ukuran

No STA Kerusakan / Panjang Lebar Dalam Luas Volume Keterangan
Pemeliharaan Kiri Kanan Ringan Sedang Berat
(M) (M) (M) (M2) (M3)
1 0+050 - 0+100 Retak √ √ 0,60 0,40 0,06 0,24 0,01
2 0+300 - 0+400 Lubang √ √ 1,00 0,50 0,05 0,50 0,03
3 0+650 - 0+750 Amblas √ √ 0,90 0,80 0,05 0,72 0,04
0+000 - 0+750 Badan jalan √ √ √ 750 1 750 750
4 tidak rata
5
dst
Formulir Survey di lengkapi Peta Survey, Sketsa gambar Kerusakan/Pemeliharaan dan Dokumentasi
KSM BKM / LKM Tim Fasilitator
23
24
Lampiran 3b. Format Survey Teknis Pemeliharan Kegiatan Drainase
FORMULIR SURVEY TEKNIS INFRASTRUKTUR DRAINASE
Kota/Kab : ………………………………….. Jenis Pasangan Drainase : Pasangan BAtu
Posisi Kategori Kerusakan Ukuran

Jenis Kerusakan /
No STA Panjang Lebar Dalam Luas Volume Keterangan
Pemeliharaan Kiri Kanan Ringan Sedang Berat
(M) (M) (M) (M2) (M3)
1 0+050 - 0+100 Endapan/sampah √ √ 50,00 0,40 0,30 20,00 6,00
2 0+300 - 0+305 Retak √ √ 1,00 0,50 0,05 0,50 0,03
3 0+650 - 0+750 lubang √ √ 0,90 0,80 0,05 0,72 0,04
4 0+850 - 0+900 Runtuh √ √ 0,90 0,80 0,05 0,72 0,04
5
dst
Lampiran 3c. Format Survey Teknis Pemeliharan Kegiatan Air Bersih
FORMULIR SURVEY TEKNIS INFRASTRUKTUR AIR BERSIH
Kota/Kab : ………………………………….. Jenis Infrastruktur : Sumur Bor/Hidran Umum/dll
Jenis Kategori Kerusakan Ukuran

Komponen
No Kerusakan / Panjang Lebar Dalam Luas Volume Volume Keterangan
Bangunan Ringan Sedang Berat
Pemeliharaan (M) (M) (M) (M2) (M3) (UNIT)
1 Torn Air √ 0,60 0,40 0,06 0,24 0,01
2 MEsin Pompa √ 1,00 0,50 0,05 0,50 0,03
3 Bak Penampung √ 0,90 0,80 0,05 0,72 0,04
4 Perpipaan √ 0,90 0,80 0,05 0,72 0,04
5
6
dst
25
26
Lampiran 3d. Format Survey Teknis Pemeliharan Kegiatan Sanitasi
FORMULIR SURVEY TEKNIS INFRASTRUKTUR MCK
Kota/Kab : ………………………………….. Jenis Infrastruktur : MCK/Septick Tank/dll

Komponan
1
2
3
4
5
6
dst
Lampiran 3e. Format Survey Teknis Pemeliharan Kegiatan Persampahan
FORMULIR SURVEY TEKNIS INFRASTRUKTUR PERSAMPAHAN
Kota/Kab : ………………………………….. Jenis Infrastruktur : TPS3R/TPS dll

Komponen
1
2
3
4
5
6
dst
27
28
Lampiran 4. Identifikasi Jenis Pemeliharaan Kegiatan Jalan dan Drainase
TABEL JENIS KERUSAKAN JALAN DAN TAHAPAN PEMELIHARAAN

Rehabilitasi (kerusakan ringan-
No. Jenis Kerusakan Pemeliharaan Rutin Pemeliharaan berkala Rekonstruksi (kerusakan berat )
sedang
1 JALAN BETON
Alur bekas pijakan roda Alur bekas pijakan roda
Mulai terlihat adanya alur Mulai terlihat adanya
Alur (bekas jejak kendaraan kurang dari kendaraan lebih dari 50%,dan
bekas pijakan roda,sehingga alur bekas pijakan
roda ) 40%,dan berpotensi sangat membahayakan
tidak rata roda,sehingga tidak rata
bergelombang pengendara
Terjadi permukaan beton
Tingkat permukaan beton
bergelombang kurang dari
Belum terlihat gelombang Mulai terlihat ada beton bergelombang lebih dari
Gelombang 40%,sudah mengganngu
pada permukaan jalan beton yang bergelombang 50%,sehingga sangat
kenyamanan namun masih bisa
membahayakan pengendara
berfungsi
Tingkat kerusakan beton yang
Belum terlihat adanya tergerus/terkelupas sehingga Tingkat kerusakan beton yang
lubang,namun beton mulai terlihat beton menimbulkan lubang mencapai tergerus/terkelupas sehingga
lubang
tergerus/terkelupas sehingga tergerus/terkelupas,yang kurang dari 40%,dan sudah menimbulkan lubang mencapai
berpotensi menjadi lubang berpotensi mengganggu kenyamanan diatas 50%,sehingga sangat
menimbulkan lubang pengendara membahayakan pengendara
sedang
Tingkat beda tinggi permukaan
bahu lebih tinggi Terlihat permukaan bahu bahu dengan jalan kurang dari
Terlihat permukaan bahu bahu dengan jalan kurang dari
lebih dari lebih tinggi dari badan 50%,dan sangat
lebih tinggi dari badan jalan 40%,dan sudah mengganggu
permukaan jalan jalan membahayakan keselamatan
kenyaman
pengendara
Mulai terlihat Tingkat beda tinggi permukaan
Bahu lebh rendah Mulai terlihat permukaan bahu dengan jalan kurang dari
permukaan bahu jalan bahu dengan jalan kurang dari
dari permukaan bahu jalan mulai terkikis air 50%,dan sangat
mulai terkikis air dan 40%,dan sudah mengganggu
jalan dan roda kendaraan membahayakan keselamatan
roda kendaraan kenyaman
pengendara
Bahu jalan yang telah
ditumbuhi rumput dan
Sebagian bahu jalan Sebagian bahu jalan tanaman kurang dari
Rumput-rumputan tanaman kurang dari 50%,dan
ditumbuhi rumput liar ditumbuhi rumput liar 40%,namun sudah
sangat membahayakan
mengganggu jarak pendang
keselamatan pengendara
pengguna jalan
2 JALAN PAVING
Alur (bekas jejak kendaraan kurang dari kendaraan lebih dari 50%,dan
bekas pijakan roda,sehingga alur bekas pijakan
roda ) 40%,dan berpotennsi sangat membahayakan
29
30
sedang
Terjadi permukaan paving
Tingkat permukaan paving
Belum terlihat gelombang Mulai terlihat ada paving bergelombang lebih dari
pada permukaan paving yang bergelombang 50%,sehingga sangat
berfungsi
Tingkat kerusakan paving yang Tingkat kerusakan paving yang
Belum terlihat adanya Mulai terlihat paving lepas sehingga menimbulkan lepas sehingga menimbulkan
lubang lubang,namun isian spesi pecah,yang berpotensi lubang mencapai kurang dari lubang mencapai diatas
antar paving mulai tergerus lepas hingga 40%,dan sudah mengganggu 50%,sehingga sangat
menimbulkan lubang kenyamanan pengendara membahayakan pengendara
bahu lebih tinggi Terlihat permukaan bahu bahu dengan jalan kurang dari
kenyaman
pengendara
pengendara
sedang
sangat membahayakan
pengguna jalan
3 JALAN ASPAL
Retak rambut atau retak kulit
Mulai terlihat adanya retak Mulai terlihat adanya Retak rambut atau retak kulit
Retak rambut dan buaya lebih dari 50%,dan
rambut atau retak kulit retak rambut atau retak buaya kurang dari 30%,dan
retak kulit buaya sangat membahayakan
buaya kulit buaya berpotennsi melebar
pengendara
kendaraan kurang dari kendaraan lebih dari 50%,dan
Alur bekas pijakan roda,sehingga alur bekas pijakan
40%,dan berpotennsi sangat membahayakan
Terjadi permukaan aspal
Tingkat permukaan aspal
Belum terlihat gelombang Mulai terlihat ada aspal bergelombang lebih dari
pada permukaan aspal yang bergelombang 50%,sehingga sangat
berfungsi
31
32
sedang
Tingkat kerusakan/atau lubang
Mulai terlihat adanya Tingkat kerusakan atau lubang
kurang dari 40%,sudah
Belum terlihat lubang pada lubang kecil yang sudah diatas 50%,dan sangat
Lubang mengganggu
permukaan aspal berpotensi menjadi membahayakan keselamatan
kenyamanan,namun masih
melebar. pengendara
berfungsi
Bahu lebih tinggi Terlihat permukaan bahu bahu dengan jalan kurang dari
kenyaman
pengendara
pengendara
sangat membahayakan
pengguna jalan
sedang
4 DRAINASE
Apakah konstruksi Tingkat keretakan atau pecah Tingkat keretakan atau pecah
Belum terlihat adanya Mulai terlihat ada
saluran drainase saluran drainase kurang dari saluran drainase lebih dari
retakan atau pecah disaluran retakan atau pecah
tidak ada retakan 40%,dan sudah mengganggu 50%,dan berakibat tidak
drainase disaluran drainase
atau pecah? kelancaran aliran saluran berfungsinya saluran
Tingkat endapan lumpur di Tingkat endapan lumpur
Apakah di dalam mulai terlihat ada
Belum terlihat adanya saluran drainase kurang dari saluran drainase lebih dari
saluran tidak ada endapan lumpur dalam
endapan lumpur 40%,dan sudah mengganggu 50%,dan berakibat tidak
endapan lumpur? saluran
kelancaran aliran saluran berfungsinya saluran
Apakah di dalam Tingkat tumpukan sampah di Tingkat tumpukan sampah di
saluran tidak ada Belum terlihat adanya mulai terlihat ada saluran drainase kurang dari saluran drainase lebih dari
sampah/tumbuhan sampah di dalam saluran sampah di dalam saluran 40%,dan sudah mengganggu 50%,dan berakibat tidak
liar? kelancaran aliran saluran berfungsinya saluran
Apakah konstruksi Tingkat keretakan penutup Tingkat keretakan penutup
mulai terlihat ada
penutup saluran Belum terlihat adanya saluran drainase kurang dari saluran drainase lebih dari
keretakan atau pecah di
tidak ada retakan keretakan penutup saluran 40%,dan sudah mengganggu 50%,dan berakibat tidak
penutup saluran
atau pecah ? kelancaran aliran saluran berfungsinya saluran
Tingkat kerusakan penutu[
Apakah penutup Penutup lubang kontrol Penutup lubang kontrol Tingkat kerusakan penutup
lubang kontrol saluran drainase
lubang kontrol masih mudah dibuka dan mulai sudah dibuka dan lubang kontrol saluran
lebih dari 50%,dan berakibat
saluran dapat berfungsi kurang berfunsi drainase kurang dari 40%,dan
tidak berfungsinya saluran
33
34
sedang
dibuka dengan sudah mengganggu kelancaran
mudah ? aliran saluran
Lampiran 5. Form P-1. Cover Proposal KSM
PROPOSAL KEGIATAN CASH FOR WORK (CFW)
Nama KSM …………

Alamat KSM …………
Kelurahan …………
Kecamatan …………
Kota/Kabupaten …………
Provinsi …………
Kegiatan / Volume 1. Pemeliharaan Jalan Beton 350 Meter

2. Pemeliharan Drainase 740 Meter
3. Pemeliharaan MCK 2 Unit
4. Peningkatan Kapasitas 1 Paket
Masyarakat
Jumlah Biaya BPM p ……..

Jumlah Biaya Swadaya p ……..
Jumlah Total p ……..
Cakupan Isi :
1. Cover Proposal (Form P-1) 6. Daftar Tenaga Kerja, Jenis Kegiatan dan
2. Lembar Verifikasi dan Berita Acara Peserta pelatihan (Form P-6a dan P-6b)
Verifikasi Proposal KSM (Form P-2a 7. Form RAB (Form P-7a sampai Form P-7j)
dan P-2b) 8. Dokumentasi 0% (Fom P-8)
3. Surat Pengantar Proposal KSM 9. Rencana Pengelolaan Dampak Sosial dan
(Form P-3) Lingkungan (Form P-9)
4. Berita Acara Pembentukan KSM
(Form P-4)
5. Berita Acara Kesepakatan Daftar
Prioritas Infrastruktur CFW (Form
P-5)
Lampiran 6. Form P-2a. Lembar Verifikasi Kelayakan Proposal KSM
LEMBAR VERIFIKASI KELAYAKAN PROPOSAL KSM
NO ASPEK YANG DIVERIFIKASI PENILAIAN KELAYAKAN CATATAN

YA TIDAK (PENYEMPURNAAN)
A Aspek Organisasi
1 Apakah pengurus , anggota dan alamat
domisili KSM/panitia jelas?
2 Apakah KSM telah mendaftar pada BKM?
3 Apakah KSM merupakan pemanfaat dan
pemelihara sarana dan prasarana?
4 Adakah kontribusi Swadaya Masyrakat?
B Aspek Manajemen Teknis Kegiatan
1 Apakah kegiatan yang diusulkan sesuai
dengan Berita Acara Prioritas Kegiatan
CFW?
2 Apakah Tenaga Kerja yang diusulkan
adalah Warga Terdampak Covid 19?
3 Apakah rencana kegiatan Pemeliharaan
/Rehab tidak berpotensi menimbulkan
dampak negatif (merusak) lingkungan
4 Proposal KSM :
a. Adakah jadwal pelaksanaan kegiatan
b. Adakah struktur organisasi pelaksana
kegiatan
c. Adakah perhitungan RAB
d. Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan
e. Adakah kesepakatan harga hasil
survey (minimal 3 toko/supplier)
f. Adakah calon tenaga kerja yang akan
terlibat
g. Adakah gambar Infrastruktur
h. Adakah dokumentasi/photo kondisi
awal (0%)
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Tim verifikasi Rekomendasi hasil verifikasi Tanda tangan
Tim Korkot Layak / layak dengan
penyempurnaan / Tidak layak *)
(..........................)
Tim OC/OSP Layak / layak dengan
(..........................)
Tim Teknis PIU Propinsi Layak / layak dengan
(...............................)
Lampiran 7. Form P-2b. Berita Acara Verifikasi Proposal KSM
BERITA ACARA VERIFIKASI USULAN KEGIATAN CFW
Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……….telah dilaksanakan verifikasi

kelayakan proposal usulan kegiatan KSM sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala
prioritas
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :
URAIAN KEGIATAN REKOMENDASI

1. Nama KSM :………………………………….
2. Kegiatan dan Volume CFW
a. Perbaikan Jalan Volume …. Meter

b. Perbaikan Drainase Volume ….Meter
c. Perbaikan MCK Volume …Unit Layak / layak dengan
d. Peningkatan Kapasitas Masyarakat 1 Paket penyempurnaan / Tidak layak
*)
3. Nilai Kegiatan
a. Swadaya : Rp…………………………….
b. BLM CFW : Rp…………………………….
c. TOTAL (a+b) : Rp…………………………….
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............................,. tgl....................... 2021
Tim Verifikasi : Pengusul :
Tim Korkot Tim Teknis PIU Propinsi Ketua KSM
(…………………………) (…………………………) (…………………………)
Lampiran 8 Form P-3. Surat Pengantar Proposal KSM
SURAT PENGANTAR PROPOSAL KSM

Kepada Yth;
Nama BKM/LKM : ………………………………………..
Kelurahan/ Desa : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kabupaten/ Kota : ………………………………………..
Provinsi : ………………………………………..
Di Tempat
Bersama ini kami sampaikan usulan pelaksanaan kegiatan Cash For Work (CFW) untuk ;
Nama KSM : ………………………………………..
Kelurahan/ Desa : ………………………………………..
sesuai dengan hasil rembug/ musyawarah pada tanggal : ……………………………………2021, yang telah
menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan, yaitu;
Pertimbangan
Nama Usulan Total Biaya
No Volume Satuan Lokasi Pemilihan
Kegiatan (Rp)
Kegiatan
1
2
3
4
5 SMK3
6 Administrasi
Peningkatan
7
Kapasitas Masyarakat
Total
Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya
disampaikan banyak terima kasih.
........................ 20 ......
Ketua KSM …………………….
(………………………..)
Lampiran 9. Form P-4. Berita Acara Pembentukan KSM
BERITA ACARA PEMBENTUKAN/REVIEW KSM*)

Provinsi : ..................... Nama KSM : ..............................
Kabupaten/Kota : ..................... Alamat : ..............................
Kecamatan : ..................... Jumlah Anggota : L = ........ , P = ......
Kelurahan/Desa : ................................
Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari .............
tanggal ............ Bulan ............... Tahun .................., dihadiri oleh .................. orang dengan susunan
pengurus sebagai berikut :
Ketua KSM
Sekretaris
Bendahara Pelaksana Lapangan Logistik Pelaksana PKM
Ketua Regu Kerja Ketua Regu Kerja
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM :
No NAMA POSISI
2. Ketua
3. Sekretaris
4. Bendahara
5. Pelaksana Lapangan
6. Logistik/Pengadaan
Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala
7.
Tukang)
Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala
8.
Tukang)
Dst Pelaksana PKM
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Pembentukan/Review KSM ini bertujuan untuk melaksanakan kegiatan Pemeliharaan dan Perbaikan
Cash For Work (CFW)
..............., .................... 2021
Yang menyatakan pembentukan, Tanda tangan
1. ........................................ (Lurah/Kades) ......................

2. ........................................ (BKM) ......................
3. ........................................ (Tomas) ......................
4. Dst ......................
Lampiran 10. Form P-6a. Daftar Calon Tenaga Kerja CFW
Daftar Calon Tenaga Kerja

Nama KSM : ........................................................
Kegiatan : ........................................................
Lokasi : .......................................................
Jenis Tanda Bukti

Kelamin Kependudukan *) Nomer NIK/KK/SK
No Nama Umur Alamat
KTP/KK/SK Lurah Lurah atau Kades
L P
atau Kades
Dibuat Oleh : Mengetahui,
Ketua KSM Koord. BKM/LKM Lurah/Kades
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 11. Form P-6b. Jenis kegiatan dan daftar peserta pelatihan
1. Jenis Kegiatan Peningkatan Kapasitas Masyarakat, Peserta, Waktu & Tempat :
Jumlah Waktu
Jenis Kegiatan Peningkatan Tempat
No Peserta Pelaksanaan
Kapasitas Masyarakat
L P
2. Nama-nama peserta pelatihan*)
Alamat
No Nama L/P Usia Pekerjaan Pendidikan
Rt/RW
*) kolom disesuaikan dengan jumlah peserta pelatihan atau dilampirkan
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 12. Form P-7a. Hasil Survey Bahan/Alat (RAB 1)
Form - RAB1
BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT ( BPM ) CASH FOR WORK PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
BULAN :
Provinsi : …..................... Kecamatan : ….....................
Kota : …..................... Kelurahan/Desa : ….....................
HARGA SATUAN
No. Uraian Tenaga Kerja Satuan SESUAI STANDAR
KOTA/KABUPATEN
I. TENAGA KERJA
1 Mandor HOK
2 Kepala Tukang HOK
3 Tukang HOK
4 Pekerja HOK
REKOMENDASI HARGA TERENDAH

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI
HARGA SATUAN
No. Uraian Tenaga Kerja Satuan SESUAI STANDAR Toko/Pemasok - 1 Toko/Pemasok - 2 Toko/Pemasok - 3
KABUPATEN/KOTA Nama: Nama: Nama: HARGA Nama
Almt : Almt : Almt : SATUAN*) Toko/Pemasok
Telp : Telp : Telp :
II. BAHAN/MATERIAL :
1
2
3
4
5
III ALAT :
1
2
3
4
5
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 13. Form P-7b. Daftar Kuantitas Pekerjaan (RAB 2)
Form - RAB 2
BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT ( BPM ) CASH FOR WORK
DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
Provinsi Kelurahan/Des: ….....................

Kota KSM :
Kecamatan ….....................
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume

1 Pemeliharan Jalan
2 Pemeliharaan Drainase
3 Pemeliharaan MCK
4 Dst
5 Peningkatan Kapasitas Masyarakat
Dibuat Oleh : Tim Verifikasi,
Ketua KSM Tim Faskel Tim Korkot
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 14. Form P-7c. Format Perekaman Analisa Harga Satuan (RAB 3)
Form - RAB 3
FORMAT PEREKAMAN ANALISA HARGA SATUAN
Pekerjaan :
Satuan Pembayaran :
Kode Analisa/Item Kegiatan :
Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Kode Satuan Koefisien
(Rp.) (Rp)
A. Tenaga Kerja
-
-
Jumlah Tenaga -
B. Bahan
Jumlah Bahan -
C. Peralatan
Jumlah Peralatan -
D. Harga Satuan Pekerjaan (A+B+C) -
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 15. Form P-7d. Daftar Harga Satuan Jadi Pekerjaan (RAB 4)
Form - RAB 4
DAFTAR HARGA SATUAN PEKERJAAN
Provinsi : …..................... Kelurahan/Desa : ….....................

Kota : …..................... KSM : ….....................
Kecamatan : …..................... Nama Pekerjaan : ….....................
No Jenis Pekerjaan Satuan Harga Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 16. Form P-7e. Rencana Aggaran Biaya (RAB 5)
Form - RAB 5
RENCANA ANGARAN BIAYA
Provinsi : Kelurahan/De
: ….....................
Kota ….....................
: KSM :
Kecamatan :…..................... ….....................
….....................
HARGA SATUAN
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME JUMLAH HARGA (Rp)
(Rp)
I Pemeliharaan Jalan
1
2
3
4
5
Sub Total 1
II Pemeliharaan Drainase
1
2
3
4
5
Sub Total 2
II Pemeliharaan MCK
1
2
3
4
5
Sub Total 3
IV Biaya SMK3
1
2
3
4
5
Sub Total 4
V Administrasi
1
2
3
4
5
Sub Total 5
VI Peningkatan Kapasitas Masyarakat
1
2
3
4
5
Sub Total 6
TOTAL (1+2+3+4+5+6)
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 17. Form P-7f. Rekap Rencana Anggaran Biaya (RAB 6)
Form - RAB 6
REKAPITULASI RENCANA ANGARAN BIAYA
Provinsi : …..................... Kelurahan/D:….....................

Kota : …..................... KSM : ….....................
Kecamatan : ….....................
HARGA SATUAN
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME JUMLAH HARGA (Rp)
(Rp)
I Pemeliharaan Jalan
II Pemeliharaan Drainase
III Pemeliharaan MCK
IV Biaya SMK3
V Administrasi
VI Peningkatan Kapasitas Masyarakat
TOTAL (I + II + III + IV + V + VI)
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 18. Form P-7g. Rincian Kebutuhan Tenaga Kerja/Bahan/Alat (RAB 7)
Form - RAB 7
RINCIAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT
Kota : …..................... Kelurahan : ….....................
Kecamatan : …..................... LKM : ….....................
NO URAIAN SATUAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)
1 2 3 4 5 6 = (4x5)
1 TENAGA KERJA
1 Pekerja OH
2 Tukang OH
3 Kepala Tukang OH
4 Mandor
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2 BAHAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
Sub Total Bahan (2) -
3 ALAT
1
2
Sub Total Alat (3) 0
4 BIAYA SMK3
Sub Total SMK3 (4)

5 BIAYA ADMINISTRASI
Sub Total Adm (5) -

6 BIAYA PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
Sub Total Adm 6) -
JUMLAH BIAYA (1+2+3+4+5+6) (Rp) -

----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 19. Form P-7h. Rekap Kebutuhan Swadaya (RAB 8)
Form - RAB 8
BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT ( BPM ) CASH FOR WORK PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU
REKAP KEBUTUHAN SWADAYA
Kota : KSM :
Kecamatan ….....................
: ….....................
Kelurahan ….....................
:
….....................
VOLUME
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)
SWADAYA
1 2 3 4 5 6 = (4x5)
A. DUKUNGAN PELAKSANAAN FISIK/KONSTRUKSI
TENAGA KERJA
1 Pekerja OH -
2 Tukang OH -
1
3 Kepala Tukang OH -
4 Mandor OH -
Sub Total Tenaga Kerja (1)
BAHAN
1 - -
2 - -
2 3 - -
4 - -
5 - -
Sub Total Bahan (2)
ALAT
1
3
2
Sub Total Alat (3)
BIAYA SMK3
1
2
4
3
4
5
Sub TotalSMK3 (4)
BIAYA ADMINISTRASI
1
2
5
3
4
5
Sub Total Adm (5)
SWADAYA TUNAI
1
6
Sub Total Alat (5)

SWADAYA TANAMAN
1 Tanaman Produktif
7
2 Lainnya (Sebutkan)
Sub Total Swadaya Tanaman (7)
SWADAYA KONSUMSI
8 1 Konsumsi (The,Kopi,Gula,Kue, dll)
Sub Total Swadaya Konsumsi (8)
Sub Jumlah A (1-7)
B SWADAYA UNTUK MENDUKUNG ESTETIKA/PERUBAHAN WAJAH PERMUKIMAN
1 Pot, Tanaman Hias
2 Pergola, Vertical garden
Sub Total (B)

C SWADAYA UNTUK MENDUKUNG PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
1
2
Sub Total (C)

JUMLAH BIAYA A+B +C (Rp)
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 20. Form P-7i. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan CFW
50
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
CFW Durasi Jadwal Pelaksanan Minggu
No Uraian Volume Satuan Biaya Bobot Keteranga
(Minggu) 1 2 Ke3 - 4 5 6 7 8 9 10
Pekerjaan (Rp) (%) n
I Pemeliharaan Kel. Pekerja
1 Jalan
Pekerjaan I
Pembersihan
2 Dst
II Pemeliharaan
1 Pekerjaan
Drainase Galian Kel. Pekerja
Lumpur
2 Dst 2
III Pemeliharaan
MCK
1 Pengecata Kel. Pekerja
n
2 Dst 3
Peningkatan
IV
Kapasitas
1 Masyarakat
2
Jumla
h
Dibuat Tim
Oleh : Verifikasi,
Ketua Tim Tim
KSM Faskel Korkot
--------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------

-- -- --
Lampiran 21. Form P-7j. Dokumentasi Foto 0%
Dokumentasi Kegiatan Nol Persen
Nama KSM:
Kelurahan/ Desa:
Jenis Kegiatan :
Titik : 1
Kondisi : 0 %
Lokasi :
Nama KSM:
Kelurahan/ Desa:
Jenis Kegiatan :
Titik : 2
Kondisi : 0 %
Lokasi :
Lampiran 22. Form P-8. Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan dan Sosial
Usulan Penanganan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak Jenis Dampak
Dampak
A. LINGKUNGAN
1. Apakah rencana kegiatan berada
dan/atau berbatasan langsung dengan :
a. Kawasan hutan lindung
b. Kawasan bergambut
c. Kawasan resapan air
d. Sempadan Sungai
e. Sempadan pantai
f. Rumah Ibadah, Sekolah, kantor
g. Kawasan sekitar waduk/sungai
h. Kawasan sekitar mata air
i. Kawasan suaka alam (terdiri dari
cagar alam, suaka marga satwa, hutan
wisata, daerah perlindungan plasma
hutan dan pengungsian satwa)
j. Kawasan suaka alam laut dan perairan
lainnya (termasuk perairan laut,
perairan darat wilayah pesisir, muara
sungai, gugusan karang atau terumbu
karang, dan/atau yang mempunyai
ciri khas berupa keragaman.
k. Kawasan pantai berhutan bakau
(mangrove)
l. Taman nasional
m. Taman wisata alam
n. Kawasan cagar budaya dan ilmu
pengetahuan (daerah lokasi situs
purbakala, atau peninggalan sejarah
bernilai tinggi)
o. Kawasan permukiman termasuk
kebudayaan dari Masyarakat Hukum
Adat/ istimewa
p. Kawasan rawan bencana alam
B. LAHAN DAN TANAH
1 Apakah kegiatan proyek akan
menyebabkan ketidakstabilan lereng
atau membangun tanggul-tanggul yang
mempunyai risiko kelongsoran?
menyebabkan perubahan bentang alam
dalam skala yang cukup besar atau
melakukan pemindahan tanah (cut/fill)
dalam jumlah yang cukup besar?
menghilangkan lahan pertanian atau
Usulan Dampak
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak Jenis Dampak Penanganan
hutan produksi atau lahan-lahan
produksi lainnya?
4 Apakah kegiatan proyek akan merubah
kontur garis pantai menghambat aliran
drainase atau mengganggu aliran sungai?
5 Apakah kegiatan proyek akan merusak,
menutup, menguruk atau merubah
bentang alam secara permanen
6 Apakah kegiatan proyek menyebabkan
meningkatnya erosi tanah baik yang
disebabkan oleh air atau angin?
7 Apakah kegiatan proyek akan menghalangi
pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain
dalam jangka panjang?
C AIR
1 Apakah kegiatan proyek akan mengambil
air permukaan pada tahap konstruksi dan
pemeliharaan?
menyebabkan pembuangan limbah cair
ke sungai, danau, laut yang dapat
menyebabkan perubahan kualitas air
permukaan termasuk di dalamnya
perubahan suhu dan kekeruhan?
3 Apakah kegiatan proyek termasuk

konstruksinya akan memanfaatkan air
tanah?
menyebabkan perubahan kualitas air
tanah?
menyebabkan pencemaran terhadap air
tanah yang digunakan untuk memenuhi
kebutuhan air penduduk?
6 Apakah kegiatan proyek akan menghasilkan
limbah cair domestik (WC, air cucian dapur,
buangan air mandi karyawan atau
pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah
cukupbanyak?

menyebabkan peningkatan risiko
tejadinya banjir?
D. SUMBER DAYA ALAM
1 Apakah kegitan proyek menyebabkan
peningkatan penggunaan sumber daya
alam?
2 Apakah kegitan proyek menyebabkan
penurunan kuantitas sumber daya alam
yang tidak dapat diperbaharui secara
signifikan?
Usulan Penanganan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak Jenis Dampak
Dampak
E. KESEHATAN MASYARAKAT
1 Apakah terdapat kegiatan proyek yang
berpotensi membawa penyakit ke
daerah sub proyek?
2 Apakah kegitan proyek yang
dilaksanakan meningkatkan beban
fasilitas kesehatan masyarakat setempat
(jamban, air bersih dan sebagainya)
3 Apakah kegitan proyek yang
dilaksanakan mengubah vektor-vektor
penyakit dengan jalan :
a. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan
aliran air, kedalaman, suhu, genangan
air dan sebagainya)
b. Perubahan morfologi (kemiringan
lereng, penutupan pohon-pohonan)
----------------------------------- ----------------------------------- -----------------------------------
Lampiran 23. Form P-9. Penjelasan Penggunaan Dana Peningkatan Kapasitas Masyarakat
A. ALOKASI DANA KEGIATAN PKM LOKASI CFW
Alokasi Dana untuk kegiatan peningkatan masyarakat TA 2021 di lokasi CFW sudah termasuk di dalam
alokasi dana BPM lokasi CFW maksimal 5 juta per Desa/Kelurahan, secara rinci sebagai berikut :
B. PERUNTUKAN DANA PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT

Peruntukkan dana peningkatan kapasitas masyarakat untuk memfasilitasi kelancaran kegiatan
peningkatan kapasitas seperti:
1. Biaya foto copy materi (bahan bacaan);
2. Alat tulis menulis seperti spidol kertas plano, dll;
3. Administrasi kegiatan: absensi, lembar evaluasi, pelaporan;
4. Minuman dan makanan;
5. Protokol kesehatan seperti masker, hand sanitizer;
6. Lainnya yang dianggap sangat menunjang proses pelatihan dan sosialisasi.
7. Honorarium narasumber (Honor narasumber tidak diperbolehkan untuk Tim Fasilitator, Korkot dan
OSP, dana ini diperuntukan untuk membiayai praktisi atau Tenaga Ahli dari Perguruan Tinggi atau
swasta yang memiliki kemampuan/keterampilan khusus dan dibutuhkan untuk memberikan
pemahaman atau keterampilan sesuai kebutuhan masyarakat).
8. Media sosialisasi cetak/printing
C. PENGENDALIAN KEGIATAN PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT

Untuk menjamin terselenggaranya kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat yang lebih berkualitas,
maka perlu dilakukan pengendalian sebagai berikut :
a. Pengendalian terhadap kesiapan pelaksanaan.
Untuk memastikan kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat berjalan dengan baik, maka Tim
OC/OSP, Tim Koordinator Kota, Tim Fasilitator berkewajiban melakukan pengendalian terhadap
kesiapan pelaksanaan terdiri dari :
a) Tersedia kurikulum dan modul pelatihan masyarakat
b) Kesiapan pemandu pelatihan
c) Tersedianya pre dan post test
d) Format Daftar hadir
b. Pengendalian terhadap efektifitas kegiatan pelatihan dan sosialisasi

Pengendalian kegiatan pelatihan dan sosialisasi yang dilaksanakan efektif terhadap pencapaian
tujuan atau tidak, diantaranya :
a) Tersedia Format evaluasi materi untuk melihat tingkat pemahaman peserta
b) Tersedia rekap evaluasi capaian pemahaman peserta
c) Lembar kendali kegiatan
c. Metode Pengendalian.
Pengendalian dapat dilakukan melalui beberapa metode, diantaranya :
a) Mengecek kurikulum dan modul yang disusun
b) Mengecek perencanaan melalui usulan kegiatan/proposal
c) Uji petik/monitoring langsung pada saat pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan Lembar
kendali kegiatan
d) Analisa hasil evaluasi kegiatan
kotaku.pu.go.id 'f# kotakunasional @ kotaku.nasional fl kotaku nasional � kotakunasional
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM & PERUMAHAN RAKYAT

JI. PATTI MURA NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN, INDONESIA - 12110

POS CFW Program Kotaku R15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

POS CFW Program Kotaku R15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR (POS)

Jakarta, Februari 2021

Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman

Ir. J. Wahyu Kusumosusanto, MUM

Tabel 1. Rincian Siklus Tahapan Pelaksanaan................................................................ 8

Gambar 1. Contoh Ruang Lingkup Kegiatan CFW ........................................................... 5

APBD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Sehubungan dengan kondisi tersebut, Kementerian PUPR dengan

2. Tujuan Kegiatan CFW

Gambar 1. Contoh Ruang Lingkup Kegiatan CFW

2. Standar Upah Tenaga Kerja

4. Ketentuan Kerja CFW dimasa Pandemi Covid-19

1. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

Gambar 2. Alur Tahapan Pelaksanaan Kegiatan CFW

PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT, MONITORING DAN EVALUASI SECARA BERKALA

10 Hari 6 Hari 60 Hari Menerus

Tabel 1. Rincian Siklus Tahapan Pelaksanaan

FGD • Identifikasi Infrastruktur Pelaksana : • BA/Kesepakatan

Format Survey Teknis

Form Survey Harga Satuan

Penyusunan • Lakukan penyusunan Proposal Pelaksana : KSM • Proposal KSM

Identifikasi • Lakukan identifikasi dampak Pelaku : KSM • Daftar

Verifikasi • Pelaksanaan verifikasi secara Pelaku : Tim Form Verifikasi

Kontrak/SPK • Penyiapan seluruh kelengkapan Pelaksana : PPK • Dokumen ±6

• PPK PKP Propinsi menerbitkan

Pencairan • Penyiapan Dokumen Surat Pelaksana : • Dokumen SPPD-L

Monev dan Pengawasan : Pelaksana : BKM & Kegiatan Meneru

Monev : Pelaksana : KSM & giatan monev CFW

E. Tahap Pasca Kegiatan CFW

2. Mekanisme Pencairan Dana BPM1

Organisasi penyelenggaraan yang diuraikan di sini adalah khusus organisasi

3. Unit Pengelola Lingkungan (UPL)

4. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

5. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)

Nama BKM/LKM : ........................................................

Jenis Tanda Bukti

*) pilih salah satu

Lurah/Kades Koord. BKM/LKM Tim Fasilitator

BKM /LKM Lurah / Kades Tim Fasilitator

Jenis Posisi Kategori Kerusakan Ukuran

Dibuat Oleh , Mengetahui,

KSM BKM / LKM Tim Fasilitator

Posisi Kategori Kerusakan Ukuran

Dibuat Oleh , Mengetahui,

Jenis Kategori Kerusakan Ukuran

KSM BKM / LKM Tim Fasilitator

Jenis Kategori Kerusakan Ukuran

Jenis Kategori Kerusakan Ukuran

KSM BKM / LKM Tim Fasilitator

TABEL JENIS KERUSAKAN JALAN DAN TAHAPAN PEMELIHARAAN

PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)

PROPOSAL KEGIATAN CASH FOR WORK (CFW)

Nama KSM …………

Kegiatan / Volume 1. Pemeliharaan Jalan Beton 350 Meter

Jumlah Biaya BPM p ……..

LEMBAR VERIFIKASI KELAYAKAN PROPOSAL KSM

NO ASPEK YANG DIVERIFIKASI PENILAIAN KELAYAKAN CATATAN

BERITA ACARA VERIFIKASI USULAN KEGIATAN CFW

Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……….telah dilaksanakan verifikasi

Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :

URAIAN KEGIATAN REKOMENDASI

a. Perbaikan Jalan Volume …. Meter