OVERVIEW PMKP

SNARS EDISI 1

1
dr Luwiharsih, MSc

17 JUNI 2019 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

17 JUNI 2019 3
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

17 JUNI 2019 4
 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

STANDARISASI Pasien
Struktur/
input Standar Manajemen RS

Program Nasional
PENINGKATAN MUTU RS Proses
dalam SNARS Edisi 1 Integrasi Pendidikan
kesehatan dalam pelayanan
di RS
Output
PENGUKURAN Indikator mutu memantau
kepatuhan RS terhadap SNARS
MUTU
edisi 1

SNARS edisi 1 menggunakan

pendekatan manajemen
17 JUNI 2019 risiko 5
 PENJELASAN

• SNARS edisi 1 berisi standar-standar input, proses dan output untuk

peningkatan mutu pelayanan RS dengan pendekatan manajemen
risiko.

• Pengukuran mutu dilakukan dengan mengembangkan indikator mutu

yang dapat berupa indikator mutu input, proses dan output yang
berguna untuk mengukur peningkatan mutu standar-standar yang
ada di SNARS edisi 1

17 JUNI 2019 6
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
SNARS EDISI 1 Indikator
Indikator Mutu • IAK * Input
Nasional • IAM * Proses
* SKP * Output/
Indikator Indikator Mutu Outcome
Mutu Prioritas RS

Indikator mutu Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,

kinerja unit/IKU IRI, dll
• Unit yg di outsourcing
(PMKP 6, TKRS 11.1)
(TKRS)

Penilaian • Dokter
kinerja Representasi • Perawat
pemilik • PPA lainnya
Direktur RS • Staf klinis
Penilaian
lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Klinis/ Sistem Kinerja
Pegawai
KKS & 17
TKRS
JUNI 2019 pegawai RS 7
o Fungsi risk manajemen & quality
improvement di RS sering kali
dilaksanakan secara terpisah dan
ada penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi
o Mempunyai jalur pelaporan yang
berbeda
o Struktur risk manajemen dan
quality improvement terpisah
17 JUNI 2019
• Upaya risk manajemen dan quality
improvement di RS adalah untuk
mendukung keselamatan pasien
dan mencari jalan untuk bekerja
sama lebih efektif dan efisien,
untuk menjamin asuhan pasien yg
diberikanan aman dan bermutu
tinggi.
8
 Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

17 JUNI 2019 9
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
TUJUAN PENINGKATAN terus menerus
MUTU & KESELAMATAN
PASIEN mengurangi risiko

17 JUNI 2019
terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik
10
 Pencapaian
Strategi Program & memperta
Risk
Risk Register pengurangan peningkatan hankan hasil
Assessment
risiko mutu peningkatan
mutu

17 JUNI 2019 11
 TOPIK AREA PMKP
I. II.
Memilih indikator,
Pengelolaan kegiatan
mengumpulkan data utk
peningkatan mutu dan
monitoring mutu:
keselamatan pasien
Pelaporan IKP

PMKP
IV. III.

Mencapai dan
Validasi dan analisis data:
mempertahankan;
Analisis data IKP
Manajemen risiko

17 JUNI 2019 12
I. Pengelolaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

17 JUNI 2019 13
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pemilik/Representasi
Pemilik

Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP
Ka unit pelayanan/
kerja

PIC Data di Unit

17 JUNI 2019 14
 • Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3 EP 1)
Pemilik/Representasi
• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP
pemilik
(TKRS 1.3 EP 2 dan 3)

17 JUNI 2019 15
 • Merencanakan, menyusun & memantau program PMKP
(TKRS 4 EP 1, 2, 3, 4)
• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas
perbaikan pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut
perbaikan pelayanan (TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
• Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj
Direktur/Direksi RS
data & dana pelatihan (PMKP 1 EP 3. PMKP 3)
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1, TKRS 1.2)
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional
(PMKP 7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

17 JUNI 2019 16
 Direktur RS Representasi Representasi
menyusun Program pemilik mengkaji pemilik menyetujui
PMKP program PMKP program PMKP
(TKRS 4 EP 1) (TKRS 1.3 EP 1) (TKRS 1.3 EP 1)

17 JUNI 2019 17
 Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik menerima menindaklanjuti
kegiatan PMKP laporan PMKP lap PMKP
(TKRS 4.1 EP 2 ) (TKRS 1.3 EP 2)
(TKRS 1.3 EP 3)

17 JUNI 2019 18
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

17 JUNI 2019 20
 Para Kepala bidang/divisi di RS

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan program

PMKP (TKRS 4 EP 2 dan 3)
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL Program
perbaikan prioritas (TKRS 5 EP 2)

17 JUNI 2019 21
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS (PMKP 1 EP 10)

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja (PMKP 1 EP 10)
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS (PMKP
4 EP 1)
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan
supervisi pengumpulan data (PMKP 4 EP 2)
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun
profil indicator mutu unit (PMKP 1 EP 10)
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit (PMKP 1 EP 10)
g) Melaksanakan supervisi progress pengumpulan data (PMKP 4 EP 3)
17 JUNI 2019 22
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

h) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
i) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
j) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
k) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin
kepada semua staf.
l) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta
pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
m) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc (

17 JUNI 2019 23
 TIM KESELAMATAN PASIEN (PMK 11 tahun 2017)
a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas

pelayanan kesehatan;

c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian

tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;

d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan

kesehatan;
17 JUNI 2019 24
 TIM KESELAMATAN PASIEN
e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;

f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien;

g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan

h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai

dengan pedoman pelaporan Insiden.
17 JUNI 2019 25
 Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

17 JUNI 2019 26
 DIREKTUR RS

Komite/Tim
Mutu Tim KPRS

17 JUNI 2019 27
 QUALITY & RISK

MUTU PATIENT SAFETY RISK MANAJEMEN

17 JUNI 2019 28
 • Memilih indicator mutu unit
Ka Unit • Supervisi pengumpulan data
pelayanan • Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
(PMKP 6 & TKRS 11)

mencatat, mengumpulkan, analisis

data unit dan melaporkan hasil
PIC data unit
pengumpulan data ke Komite/Tim PMKP
(PMKP 1, 6, TKRS 11)

17 JUNI 2019 29
 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
Komite Medik yg diperbaiki
(TKRS ,5, PMKP • Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
5.1) mengacu pd prioritas pelayanan yg
diperbaiki

• Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Sub Komite Mutu
PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
Profesi medik
KSM
PENGELOLAAN
• Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN PMKP TKRS 11.2, PMKP 5.1)

• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

Ketua KSM • Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
TKRS 11.2

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

Komite yg diperbaiki
Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis
TKRS 4 17 JUNI 2019 30
PMKP 2 EP 1; TKRS 4 EP 1 • Asuhan pasien terkini
• Penelitian
• Manj yg baik
PEDOMAN Perlu referensi • Indikator mutu
PMKP nasional/internasional
PMKP 2 EP 2 dan 3) • Peraturan perundangan &
pedoman-2

PROGRAM Perlu diklat

PMKP
Integrasi seluruh data mutu,
PMKP 3 PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :
TKRS 4 EP 1 • pengumpulan
• pelaporan
Perlu IT system • analisa
manajemen data • validasi dan
• publikasi indikator mutu
PMKP 2.1
17 JUNI 2019 31
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI (PMKP 2.1)

Data indikator mutu unit &

Integrasi seluruh data di
prioritas
tingkat RS & unit meliputi :
Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
Indikator kinerja staf klinis
• analisa
Pengukuran budaya
• validasi dan
keselamatan
• publikasi indikator mutu
Data surveilance

17 JUNI 2019 32
MIRM 1.1 EP 1  Terdapat
RS memberikan data ke
regulasi tentang
badan/pihak lain di luar
pengelolaan data dan
rumah sakit sesuai
informasi
dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2) Informasi mendukung
• Asuhan pasien
RS menyediakan • Manajemen RS
kumpulan data t.d : • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Diklit (MIRM 5)
insiden • Pengumpulan data
keselamatan • Analisis data
pasien; • Interpretasi data
• Benchmark data • Laporan data &
b) data surveilans
(MIRM 5 EP 1, 2, 3, 4) informasi ke
infeksi;
pengguna tepat
c) data kecelakaan
waktu & format sesuai
kerja (MIRM 4 EP
kebutuhan (MIRM 6)
1)
17 JUNI 2019 33
• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)

• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-

KARS)

• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan

• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng
pekerjaan se-hari-2

17 JUNI 2019 34
 PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
17 JUNI 2019 35
 • Memilih indikator, mengumpulkan data utk
II. monitoring mutu:
• Pelaporan IKP

17 JUNI 2019 36
 Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Konsep-konsep kunci:

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit

• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

17 JUNI 2019 37
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
MIRM 5
Nasional (IMN) Penetapan Indikator Mutu
 IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

TKRS 5 Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP) IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit

PMKP 6.1 & Supervisipengumpulan data :
(IMU) TKRS 11
• IMN  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU  Ka Unit & Komite (PMKP 4)

17 JUNI 2019 38
PENGUKURAN MUTU 12 INDIKATOR MUTU
NASIONAL KEMENKES

17 JUNI 2019 39
17 JUNI 2019 40
17 JUNI 2019 41
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9.
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 14 juni 2019 Komplain
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

17 JUNI 2019 43
 - Indikator Area Klinik
Indikator mutu
Peningkatan mutu - Indikator Area Mana
prioritas RS pelayanan
jemen
prioritas
- Indikator SKP

17 JUNI 2019 44
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

PMKP 6 & implementasi di unit)
TKRS 11

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila

ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila

ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Pelayanan
implementasi di unit)
Minimum)
17 JUNI 2019 45
 Profil indicator
Dilengkapi profil adalah regulasi
Indikator mutu indikator untuk setiap/
masing-2 indikator

17 JUNI 2019 46
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR 17 JUNI 2019 47

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

17 JUNI 2019 48
FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA Mingguan
Bulanan
Triwulan
Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
17 JUNI 2019 49
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ DATA/PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

17 JUNI 2019 50
17 JUNI 2019 51
 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Prioritas PPK & Proses Implementasi

CP (5) penyusunan PPK PPK - CP
- CP

Variasi proses Monitoring

Audit/
& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses
klinis meningkat
asuhan klinis
17 JUNI 2019 52
 5 (lima) PPK yg dapat
PMKP 5.1 dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma pada PMKP
prioritas (PMKP 6.1)

PPK yg dapat
Pemilihan PPK dan
dilengkapi dng CP, pengumpulan data
untuk evalusi
Prosedur, protocol, kepatuhan DPJP

standing order,
5 PPK setiap tahun yg
algorithma dapat dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
TKRS 11.2 algorithma di setiap KSM
(TKRS 11.2)
17 JUNI 2019 53
 Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP
Evaluasi
di Prioritas PMKP 5.1 kepatuhan DPJP
pelayanan yang TKRS 11.2 pada 5 PPK/CP
ditingkatkan/
di setiap KSM
diperbaiki

17 JUNI 2019 54
 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
pengumpul
standar
an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome

17 JUNI 2019 55
INDIKATOR MUTU NASIONAL
KEPATUHAN TERHADAP CP

- Obat
PPK-CP - Pem Penunjang Variasi berkurang
LOS

17 JUNI 2019 56
17 JUNI 2019 57
17 JUNI 2019 58
17 JUNI 2019 59
17 JUNI 2019 60
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

17 JUNI 2019 61
Sentinel, KTD, KNC,
Laporan ke Komite
KTC Nasional
Keselamatan Pasien

Insiden Rencana Tindak

Keselamatan Pasien lanjut

Analisis
Laporan ke Tim KPRS berdasarkan hasil
risk grading

17 JUNI 2019 62
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Unit/Dept/ Tim KPRS Direktur RS KNKP
Inst
Atasan Langsung unit
Lap Kejadian
Insiden 2 X24 jam
(KTD/KNC)
Atasan langsung

Grading
Tangani segera
Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi sederhana Laporan kejadian

hasil investigasi
Rekomendasi
Analisa/regrading

RCA

Feedback
ke Unit Pembelajaran/ Laporan Laporan
Rekomendasi
17 JUNI 2019 63
III. Validasi dan analisis data: Analisis data IKP

17 JUNI 2019 64
 Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK baru atau yg mengalami
perubahan di profil indikatornya dan data yang akan dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik
terbaik sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC
17 JUNI 2019 65
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes
• Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP 6)

Validasi data (PMKP 8) :

• IAK baru/ada
perubahan
• Data yg di publikasi
17 JUNI 2019 66
 LAPORAN PMKP

Komite
Unit Direktur RS Pemilik
PMKP

Ka Bid/ Divisi

17 JUNI 2019 67
 Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
DATA ANALISA INFORMASI • Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian
MIRM 5

17 JUNI 2019 68
 Pengumpulan
data indicator PELAPORAN
mutu (IMN, IMP, IMU)
(PMKP 7)

Analisa data
Membandingkan
(PMKP 7.1) data dng data based
eksternal
(PMKP 7 EP 4 & 5,
PMKP 7.1 EP 4, MIRM 4
EP 2, MIRM 5
17 JUNI 2019 69
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

17 JUNI 2019 70
 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA
17 JUNI 2019 71
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

17 JUNI 2019 72
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

17 JUNI 2019 73
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
17 JUNI 2019 74
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin 17 JUNI 2019 75
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

17 JUNI 2019 76
IV.

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

17 JUNI 2019 77
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan
BELUM RENCANA sudah
metode
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan dilaksanakan
mutu lainnya
PMKP 11
PERLU UJI
PDSA
17 JUNI 2019 COBA 78
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

17 JUNI 2019 79
PLAN

Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan
dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil
dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal
berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau
perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

17 JUNI 2019 80
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN

17 JUNI 2019 81
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?
17 JUNI 2019 82
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasarkan hasil capaian mutu telah dibuat 

2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilakukan uji coba 

3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan 

17 JUNI 2019 83
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan

5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat

rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan

6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

PMKP

17 JUNI 2019 84
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11

• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai

dan dipertahankan

17 JUNI 2019 85
 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL

dari hasil capaian mutu. 5 TS
rencana perbaikan terhadap mutu 0 TT

dan keselamatan berdasarkan hasil

capaian mutu (D,W)  P W • Komite PMKP

• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit

2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
perbaikan 5 TS
coba rencana perbaikan terhadap
• Komite PMKP
0 TT
mutu dan keselamatan pasien (D,W)
• Kepala bidang/divisi
D dan S W • Kepala unit

17 JUNI 2019 86
 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah menerapkan/ D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
melaksanakan rencana perbaikan • Komite PMKP 0 TT

terhadap mutu dan keselamatan W • Kepala bidang/divisi

• Kepala unit
pasien (D,W)  A

4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 TS
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
0 TT
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit
11, EP 2) (D,W)

17 JUNI 2019 87
BUDAYA KESELAMATAN
(PMKP 10, TKRS 13; 13.1)

17 JUNI 2019 88
 Budaya
Budaya
keselamatan
keselamatan RS
pasien

17 JUNI 2019 89
 DIREKTUR RUMAH SAKIT

1.Mendukung terciptanya budaya keterbukaan dilandasai akuntabilitas (Open disclosure)

2. Perilaku yg tidak dapat diterima  di-identifikasi, dilaporkan, di investigasi, diperbaiki dan

dikendalikan serta mencegah kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan

3. Menyelenggarakan edukasi, menyediakan informasi/bahan pustaka utk semua staf RS

4. Menyediakan sumber daya utk mendorong budaya keselamatan

5. Menyediakan sistem pelaporan yg rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi yg ingin
melaporkan masalah terkait dng budaya keselamatan pasien.

6. Mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dlm rs melalui indicator mutu DAN
survei budaya keselamatan
17 JUNI 2019 90
RS perlu mempunyai KOMPENDIUM PERSI
kode etik perilaku Kode Etik Perilaku Tenaga
(code of conduct) Kesehatan
utk Tenaga Halaman 35 - 36
Kesehatan

di-identifikasi, dilaporkan, di
investigasi, diperbaiki dan
Perilaku yg tidak dikendalikan serta
dpt diterima mencegah
kerugian/dampak terhadap
individu yg melaporkan

RS perlu melakukan :
- Pengukuran mutu budaya
keselamatan
- Survei budaya keselamatan
17 JUNI 2019 91
 Komponen Budaya Safety
(slide dr Nico)
• Just Culture

• Reporting Culture

• Learning Culture

• Informed Culture

• Flexible Culture

• Generative Culture (MaPSaF)

• 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah KPRS, 13 Program WHO-PS

17 JUNI 2019 92
MANAJEMEN RISIKO

17 JUNI 2019 93
 MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12

• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cedera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
17 JUNI 2019 94
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1. RS mempunyai program R Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS 10 TL

- -
manajemen risiko rumah sakit yang 0 TT

meliputi 1) sampai dengan 6) yang

ada di Maksud dan Tujuan (R)

2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL

tingkat rumah sakit yang sekurang-
5 TS
0 TT
kurangnya meliputi risiko yang ada di Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
W risiko/Kepala unit
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)

17 JUNI 2019 95
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan 10 TL

risiko di tingkat RS 5 TS
strategi untuk mengurangi risiko yang 0 TT

ada di a) sampai dengan f) (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen

risiko

4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect
5 TS
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 TT
analysis (analisis efek modus
W manajemen risiko
kegagalan) setahun sekali pada • Tim FMEA
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)

17 JUNI 2019 96
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus (desain baru) dan monitoringnya 0 TT

dampak kegagalan (FMEA) (D,W)

W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

17 JUNI 2019 97
 Management of Risk

1. Mengadopsi kerangka manajemen risiko

2. Analisis risiko proaktif (FMEA)

3. Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien,
staf, dan lingkungan RS

17 JUNI 2019 98
 MANAJEMEN RISIKO

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect

analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan  1 FMEA/
tahun, bukan 1 FMEA per unit pelayanan/kerja

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa

modus dampak kegagalan (FMEA)

17 JUNI 2019 99
 Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

ASESMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

17 JUNI
ACHS2019 100 2013
: Risk Management & Quality Improvement Handbook, 100
Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

17 JUNI 2019 for Health Care Organizations, th
4 edition, Jossey 101
Bass, 2004
 Program manajemen
Proses manajemen Risiko RS :

Risiko : a) Pasien.

1) Identifikasi risiko, b) Staf medis,

Kerangka Kerja 2) Prioritas risiko, c) Tenaga kesehatan
Manajemen Risiko dan tenaga lainnya
RS 3) Manajemen risiko
4) Pelaporan risiko, yang bekerja di

5) Investigasi kejadian yang rumah sakit.

tidak diharapkan (KTD) d) Fasilitas rumah sakit

6) Manajemen terkait e) Lingkungan rumah

tuntutan (klaim) sakit

f) Bisnis rumah sakit
17 JUNI 2019 102
• Risiko Manajemen pengobatan  PKPO

• Risiko jatuh  AP dan SKP

• Risiko Infeksi di RS PPI

• Risiko permasalahan Gizi  PAP

• Risiko penggunaan alat  AP, TKRS dan MFK

• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung.  PAP
17 JUNI 2019 103
PROGRAM K-3 RS :
1. Identifikasi risiko pada staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga
lainnya
2. Prioritas risiko
3. Manajemen risiko  pemeriksaan kesehatan berkala,
imunisasi/vaksinasi, pengobatan & konseling
4. Pelaporan Risiko dan analisanya17 JUNI 2019 104
1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya

3. Penanggulangan bencana

4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis

6. Sistem utilitas/penunjang

17 JUNI 2019 105

17 JUNI 2019 106
REGULASI PENINGKATAN MUTU REGULASI KESELAMATAN PASIEN
•- Pedoman peningkatan mutu - Pedoman Keselamatan Pasien
•- Regulasi sistem manj. data mutu - Regulasi pelaporan IKP
•- Program Peningkatan mutu - Program Keselamatan pasien

REGULASI PMKP

REGULASI MANAJEMEN RISIKO REGULASI BUDAYA KESELAMATAN

- Kerangka kerja Manajemen - Regulasi budaya keselamatan
Risiko  Pedoman pasien
- Sistem pelaporan insiden - Regulasi pengukuran mutu &
- Program manajemen risiko survei budaya keselamatan
17 JUNI 2019 107
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Lihat PMKP 2 EP1 dan TKRS 4 EP 1

2. Isi pedoman peningkatan mutu :

a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS
(indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan
keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.

.
17 JUNI 2019 108
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area
fokus untuk perbaikan.

e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.

f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff

g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari
unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit

h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan

dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

17 JUNI 2019 109

 PANDUAN MANAJEMEN DATA MUTU
• Lihat MIRM 1.1, MIRM 4, MIRM 5 dan MIRM 6

• Lihat PMKP 2.1

• Isi Buku :

- Pengumpulan data

- Analisis dan interpretasi data

- Feedback data

- Pelaporan

17 JUNI 2019 110

 PEDOMAN
KESELAMATAN
PASIEN DI RS

17 JUNI 2019 111

 PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3)

17 JUNI 2019 112


PELATIHAN
- Internal  TOR, undangan, jadwal, materi,
absensi, post test, sertifika, kualifikasi nara
sumbert
- Eksternal  surat tugas, sertifikat
PELAPORAN
- Hasil Analisa program prioritas
- Capaian dan analisis indicator mutu RS
- Laporan IKP dan analisisnya (RCA-
Investigasi sederhana)
- Publikasi dan feedback data

DOKUMEN BUKTI
KEGIATAN

MANAJEMEN RISIKO
RAPAT : - Daftar risiko
- Pemilihan prioritas & indicator mutu unit - Strategi penurunan risiko
- Pembahasan hasil analisis - Laporan kejadian
- Rencana perbaikan - FMEA

17 JUNI 2019 113

(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh
surveior.

17 JUNI 2019 114

(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan
kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta
oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah
kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang
ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah
sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan
(PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga
kontrak dan lain-lain.

17 JUNI 2019 115

(R) = Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior
akan melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri
tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu
atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus
mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait.
17 JUNI 2019 116
(R) = Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar,
surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
Bila pd kolom telusur tertulis struktur org. ........, mk regulasi yg ditelusuri, adalah
berbentuk bagan organisasi yg dilengkapi dng uraian tugas dan wewenang.
17 JUNI 2019 117
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti
sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

17 JUNI 2019 118

(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan Bukti
pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervise

17 JUNI 2019 119

(O) = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau
pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat
melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau
pelayanan.
Observasi ini dapat juga mrpk cross check bukti pelaksanaan
kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen
hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90
%, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand
hygiene dng menggunakan sampel, dari hasil observasi tsb
berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel
hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
17 JUNI 2019 120
(S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat
melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka
surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses
kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.
Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga
merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah
mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut,
misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan
untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar.
Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan
observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi
hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang
mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene
sudah 100 %. Maka bukti pelatihan
17 JUNI 2019
tersebut tidak valid. 121
(W) = Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang
tertulis di telusur.
Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa
kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah
menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat
menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi
kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi
maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah
dilakukan dengan benar atau belum.

17 JUNI 2019 122

TERIMA KASIH

17 JUNI 2019 123