Cholinergic dan

Cholinesterase Inhibitor
NUGROHO SATYA PARATHION
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Neuromuscular physiology
 Cholinergic System: Physiology
Nervous Peripheral
Central
System Nervous
Nervous
system
system Adrenergic
Central Nervous (Alpha and Beta
system Somatic
Brain Receptors)
Autonomic
PeripheralNerv Spinal
cord Cholinergic
ous system
(M and N
Receptors
Subtypes of M M1 M2 M3 M4 M5
receptors Neural Cardiac Glandular, Smooth CNS CNS
muscles
Main location CNS, Gastric & Salivary Heart , GIT, CNS Gastric & salivary glands, CNS CNS
glands GIT, Eye
Cellular Increase IP3, DAG, Decrease in Increase IP3, Ca++ As M2 As M3
response Depolarization, a) cAMP inhibition, conductance,
excitation, increase b) Ca++
potassium conductance conductance,
Increase K+
conductance
Functional CNS excitation, gastric Cardiac inhibition, Gastric & saliva secretion, Enhanced Not
responses secretion neural inhibition GI smooth muscle locomotion known
contraction, ocular
accommodation
Acetylcholine
• Sintesis pada ujung
syarafCholineacetyltransferase
• Acetylcoenzyme-A choline
• Setelah release hydrolyzed oleh
acetylcholinesterase
• acetate dan choline
Neuromuscular Junction (NMJ)

• 3 komponen NMJ:
• pre synaptik
• Celah synaptik
• Post synaptik
Mekanisme transmisi pada NMJ
• Sintesis, penyimpanan, dan pelepasan asetilkolin di presinaptik
• Pengikatan asetilkolin ke resptor nikotinik kolinergik timbul potensial aksi
• Hidrolisis asetilkolin oleh asetilkolinesterase di celah sinaps
Prinsip kerja Cholinesterase inhibitor
• Meningkatkan Σ acetylcholine bebas secara tidak langsung berikatan dengan
acetylcholinesterase
• ↑ Σ Acetylcholine berkompetisi dengan non-depolarizing agent timbul
transmisi neuromuscular.
Karakteristik farmakologi
• ↑ Σ Acetylcholine 
selain efek ke reseptor
nikotinik
musculoskeletal, juga
mempengaruhi reseptor
kolinergik pada organ
lain.
• Efek samping
muskarinik tersebut
dapat diminimalisir
oleh pemberian obat-
obatan antikolinergik
bersamaan atau
sebelumnya
Agen reversal klasik
Neostigmin
• Dosis 0,04- 0,08mg/kg dengan sediaan 0,5mg/ml
• Onset mulai 5 menit dengan puncak 10 menit, bertahan > 1 jam
Pyridostigmine
• Potensi obat 20% disbanding neostigmine,
• Dosis 0,25 mg/kg (total 20 mg pada dewasa)
• Sediaan 5 mg/ml
• Onset lebih lambat (10-15 menit), durasi lebih lama (>2 jam)
• Harus diberikan Bersama glycopirolat (0,05 mg per 1 mg pyridostigmine) atau
atropine (0,1 mg per 1 mg pyridostigime)  mencegah bradikardi.
Edrophonium
• Potensi obat <10% disbanding neostigmine, dosis 0,5-1mg/kgbb
• Onset paling cepat (1-2 menit) dengan durasi paling singkat
• Efek muskarinik lebih rendah dibandingkan neostigmine atau pyridostigmine
hanya membutuhkan setengah dosis antikolinergik (0,014 mg atropine per 1 mg
edrophonium).
• Bisa diberikan glycopirolat (0,007 mg per 1 mg edrophonium) tetapi sebaiknya
diberikan beberapa menit sebelum pemberian edrophonium untuk menghindari
bradikardia.
Physostigmin
• Dosis 0,01-0,03 mg/kgbb dengan sediaan 1 mg/ml
• Penggunaan sebagai bahan reversal terbatas, tetapi efektif sebagai
penatalaksanaan scopolamine atau overdosis atropine.
• Physostigmin (0,04mg/kgbb) efektif untuk mencegah menggigil pasca op
• Dilaporkan memiliki efek melawan depresi napas yang disebabkan morfin.
• Jarang terjadi bradikardi pada rentang dosis, tetapi tetap harus sedia atropine.
• Physostigmin dimetabolisme oleh plasma esterase.
 Resume
Cholinesterase I Dosis Antikolinergik Dosis
direkomendasika antikolinergik
n per 1 mg Chol-I

Neostigmin 0,04-0,08mg/kgbb Glycopyrolat 0,2 mg

Pyridostigmin 0,1-0,25 mg/kgbb Glycopyrolat 0,05 mg

Edrophonium 0,5-1 mg/kgbb Atropin 0,014 mg

Physostigmin 0,01-0,03 mg/kgbb Biasanya tidak -

dibutuhkan
Non-klasik
• Sugammadex
• Calabidion
• L-Cysteine
Sugammadex
• Su sugar
• Gammadex  struktur molekul γ-cyclodextrin
• Formasi rongga hidrofobik dalam cyclodextrin menangkap obat relaksan 
menghentikan aksi blok neuromuscular dan menahan obat dalam cairan
ekstraseluler obat tidak berinteraksi dengan resesptor nikotinik.
• Tidak membutuhkan agen antimuskarinik
• Dosis 4-8 mg/kgbb
Sugammadex
• Mengganggu efek kontrasepsi pada pengguna kontrasepsi hormonal
• Disarankan menggunakan kontrasepsi non-hormonal selama 7 hari pasca pemberian
sugammadex.
• Toremifen  menghambat efek reversal sugammadex
• Sugammadex diekskresikan lewat ginjaltidak direkomendasikan untuk pasien
dengan gangguan fungsi ginjal berat.
• Setelah pemberian sugammadex, efek blok neuromuscular menggunakan
neuromuscular bloker steroid mungkin terganggu benzylisoquinolone dapat
diberikan
Calabadion
• Golongan cucurbituril “molecular container”
• Mampu digunakan sebagai reversal neuromuscular bloker jenis steroid maupun
benzylisoquinolone.
• Calabadion mencegah ikatan relaksan terhadap reseptor nikotinik
• Masih dalam tahap pengembangan/penyelidikan.
L-cysteine
• Asam amino endogen yang sering digunakan pada nutrisi
parenteralmeningkatkan kelarutan kalsium dan fosfat
• Neuromuskular bloker jenis Ultrashort-acting, gantacurium dan bahan fumarate
berikatan dengan cysteine membentuk bahan degradasi yang tidak aktif
• Pemberian 10-50mg/kgbb intravena pada monyet 1 menit setelah pemberian
bahan neuromuscular bloker menghilangkan efek neuromuscular blok dalam 2-
3 menit.
• Penggunaan pada manusia masih dalam tahap penelitian.
Obat Antikolinergik
Anticholinergic
• Istilah ini lebih ditujukan kepada obat-obat yang menghambat reseptor
muskarinik, sehingga istilah yang lebih tepat untuk digunakan adalah
antimuscarinic.
• 3 jenis antikolinergik yang umum digunakan adalah atropine, Glycopirolat dan
scopolamine.
Mekanisme aksi
• Antikolinergik merupakan ikatan ester asam aromatic kombinasi dengan basa
organic  ikatan ester berikatan efektif terhadap reseptor antikolinergik.
• Ikatan ini secara kompetitif menghambat ikatan acetylcholine dan mencegah
aktivasi reseptor tersebut.
• Sensitifitas Jaringan reseptor bervariasi terhadap blockade yang timbul.
• Reseptor muskarinik tidak homogen dan reseptor sub-group telah diidentifikasi
yaitu: system saraf pusat (M1,4,5), ganglia otonom dan selparietal gaster (M1),
kardiak (M2) dan otot polos (M3)
Farmakologi klinis
• Pada dosis klinis normal, hanya reseptor muskarinik yang terblokir oleh obat
antikolinergik.
A. Kardiovaskular
• Blok reseptor musakrinik pada SA node takikardia.
• Dilaporkan kejadian penurunan HR dosis kecil atropine (<0,4 mg)
Farmakologi klinis
B. Respiratory
• Antikolinergik menghambat sekresi traktus respiratori
• relaksasi otot polos bronkus ↓ airway resistance dan ↑ anatomic dead space

C. Serebral
• Stimulasi serebraleksitasi, gelisah, dan halusinasi
• Depresi serebral sedasi, amnesia
Farmakologi Klinis
D. GIT
• Antikolinergik  ↓ sekresi saliva, ↓ sekresi gaster (pada dosis besar)
• ↓ Tekanan esophagus bawah
E. Ophtalmic
• Antikolinergik midriasis dan sikloplegia
• Glaukoma sudut tertutup akut jarang namun mungkin terjadi.
Farmakologi klinis
F. Genitourinari
• ↓ tonus ureter dan buli-buli  retensi urine
G. Thermoregulasi
• Antikolinergik menghambat aktivitas kelenjar keringat  ↑ suhu tubuh
(atropine fever)
Obat antikolinergik spesifik
• Atropin
• Scopolamin
• Glycopirolat
Atropin
• Amina tertier
• Dosis 0,01-0,02 mg/kgbb, sampai dosis dewasa umumnya 0,4-0,6mg/kgbb.
• Dosis besar sampai 2 mg mungkin digunakan untuk blok nervus vagal kardiak
pada penanganan bradikardia berat. Atropin antikolinergik paling efektif
untuk penatalaksanaan bradiaritmia.
• Sediaan 0,25 mg/ml
Scopolamin
• Amina tertier (perbedaan dengan atropine adalah penambahan cincin
heterosiklik)
• Scopolamin antisialagogue > atropin dan menimbulkan efek system saraf
pusat lebih besar.
• Memiliki efek tambahan mencegah motion sickness.
• Memiliki efek midriasis yang menonjo sebaiknya dihindari pada pasien
dengan glaucoma sudut tertutup.
Glycopyrolat
• Dosis umumnya setengah dari atropin. Dosis premedikasi 0,005-0,01mg/kgbb sampai
0,2-0,3 mg pada dewasa.
• Sediaan 0,2 mg/ml
• Glycopyrolat tidak bisa menembus blood-brain barrier hamper tidak ada efek
system syaraf pusat dan aktivitas ophthalmic.
• Antisialagogue poten dan ↓ sekresi respiratory tract sering digunakan untuk
premedikasi.
• Durasi kerja > atropin (2-4 jam)