CARDIAC ARREST PADA

ANESTESI REGIONAL
DAFTAR ISI
01 03 05
INTRODUKSI MEKANISME KESIMPULAN
&
TATALAKSAN
A

02 04
EPIDEMIOLOG KASUS
I
INTRODUKSI
REGIONAL ANESTHESIA

.REGIONAL ANESTHESIA. membuat bagian tubuh yang spesifik kebal terhadap nyeri untuk
mengurangi rasa nyeri atau untuk prosedur operasi.

TIPE-TIPE
.REGIONAL
Spinal Anesthesia
ANESTHESIA.

Epidural Anesthesia

Peripheral Nerve Block

Torpy J. Regional Anesthesia. JAMA.

REGIONAL ANESTHESIA
DALAM PRAKTIK KLINIS
.REGIONAL ANESTHESIA.
● Operasi ortopedi pada ekstremitas (lengan, tungkai, tangan, kaki),
● Operasi sistem reproduksi wanita (prosedur ginekologi dan seksio sesarea),
● Operasi sistem reproduksi laki-laki,
● Operasi saluran kemih dan kandung kemih,
● Operasi mata.

Torpy J. Regional Anesthesia. JAMA.

REGIONAL ANESTHESIA

.RISIKO.
● Penurunan tekanan darah.
● Sakit kepala.
● Rasa nyeri pada daerah suntikan selama beberapa hari setelah penyuntikan serta infeksi, bengkak,
dan memar pada daerah penyuntikan.
● Kerusakan saraf sehingga dapat menyebabkan mati rasa, lemah, atau nyeri persisten.
● Toksisitas sistemik jika obat anestesi ter-absorpsi ke pembuluh darah.
● Komplikasi jantung dan paru.

Regional Anesthesia | Michigan Medicine [Internet]. Uofmhealth.org. 2020 [cited 28 April 2020]. Available from: https://www.uofmhealth.org/health-library/rt157
Medicine A. Risks and benefits of regional anesthesia [Internet]. Asra.com. 2020 [cited 28 April 2020]. Available from: https://www.asra.com/page/43/risks-and-benefits-of-regional-anesthesia4
 PENGANTAR
REGIONAL ANESTHESIA DAN TOKSISITAS JANTUNG

Percy, orang pertama yang

mengemukakan
penggunaan daun khoka Penemuan lokal anestesi Penemuan mepivacaine,
sebagai anestesi lokal amino ester. prilocaine, bupivacaine,
Penemuan procaine. etidoacaine, dan articaine.
topikal AWAL
1856 1900 1905 1970s

AWAL 1860 1900 1944 1996

1500 Neimann mengisolasi Penemuan benzocaine. Penemuan lidocaine. Penemuan ropivocaine
alkaloid pada kokain, dan sebagai anestesi lokal
“KHOKA” diperkenalkan
Ritter von Schroff long-acting paling aman.
ke Eropa oleh Peruvian
memperkenalkan efek
narkotiknya.
1948
Lidocaine diperkenalkan
praktik klinis. Berkembang menjadi
bupivacaine dan
Meningkatnya penggunaan kokain pada levobupivacaine dimana
klinis, toksisitas kokain semakin terlihat lebih poten dan lebih tidak
dan bersamaan dengan itu, terjadi toksik terhadap jantung.
peningkatan toksisitas sistem saraf
pusat dan kardiovaskular.
Bourne E, Wright C, Royse C. A review of local anesthetic cardiotoxicity and treatment with lipid emulsion. Local and Regional Anesthesia. 2010;:11.
EPIDEMIOLOGI
 EPIDEMIOLOGI

ANESTESI REGIONAL
Biaya lebih
rendah
Perancis (1980-1996) :
Peningkatan penggunaan RA naik 14 kali
Analgesia Perancis (1996-2006) Peripheral nerve block :
Anestesi
postoperatif 0,6% → 9,8% (meniscectomy)
Regional
baik 1,5% → 13,7% (ligamentoplasty)
11,5% → 23,9% (shoulder arthroscopy)

Morbiditas dan
Mortalitas
lebih rendah

Memtsoudis SG, Kuo C, Ma Y, Edwards A, Mazumdar M, Liguori G. Changes in anesthesia-related factors in ambulatory knee and shoulder surgery: United States 1996-
2006. Reg Anesth Pain Med 2011;36:327-31.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI ANESTESI REGIONAL

Huo T, et al. Major complications of regional anesthesia in 11 teaching hospitals of China: a prospective survey of 106,569 cases. J Clin Anesth. 2016;31:154-61.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI ANESTESI REGIONAL

Huo T, et al. Major complications of regional anesthesia in 11 teaching hospitals of China: a prospective survey of 106,569 cases. J Clin Anesth. 2016;31:154-61.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI CARDIAC ARREST ANESTESI REGIONAL

Kopp SL, et al. Cardiac arrest during neuroaxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated with survival. Anesth Analg. 2005;100:855-65.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI KARDIOVASKULAR ANESTESI REGIONAL

Neal JM, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med.
2018;43:113-123.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI KARDIOVASKULAR ANESTESI REGIONAL

Vasques F, Behr AU, Weinberg G, et al. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since publication of the American Society of Regional Anesthesia
recommendations: To whom it may concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40:698.
 EPIDEMIOLOGI

AGEN ANESTESI REGIONAL

Wolfe RC, Spillars A. Local anesthetic systemic toxicity: reviewing updates from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory. J
Perianesth Nurs. 2018;33:1000-5.
 EPIDEMIOLOGI

AGEN ANESTESI REGIONAL

Vasques F, Behr AU, Weinberg G, et al. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since publication of the American Society of Regional Anesthesia
recommendations: To whom it may concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40:698.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI ANESTESI REGIONAL

Neal JM, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med.
2018;43:113-123.
Vasques F, Behr AU, Weinberg G, et al. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since publication of the American Society of Regional Anesthesia
recommendations: To whom it may concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40:698.
 EPIDEMIOLOGI

KOMPLIKASI ANESTESI REGIONAL

Vasques F, Behr AU, Weinberg G, et al. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since publication of the American Society of Regional Anesthesia
recommendations: To whom it may concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40:698.
 EPIDEMIOLOGI

FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI ANESTESI REGIONAL

Neal JM, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med.
2018;43:113-123.
 PREVALENCE

CARDIAC ARREST

Pasien dengan cardiac

arrest, 54% nya disebabkan
oleh agen anestesi

Frekuensi cardiac arrest

pada anestesi neuroaksial
bervariasi antara 1,5-6,4 per
10.000 kasus

Liu H, et al. Complications and liability related to regional and neuroaxial anesthesia. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2019.
MEKANISME &
TATALAKSANA
 LOCAL ANESTHETIC SYSTEMIC TOXICITY

● LAST dapat terjadi karena eksitasi SSP, inhibisi SSP, eksitasi

kardiovaskuler, atau inhibisi dan arrest kardiovaskuler
● Bervariasi dari gejala ringan hingga kejang, cardiac arrest, dan/atau kematian
● Dapat terjadi mulai dari 10 menit sejak pemberian obat
● Presentasi dan waktu munculnya LAST bergantung pada rute pemberian,
kadar obat di plasma, kecepatan peningkatan konsentrasi, dan karakteristik
masing-masing obat.

Alegbeleye BJ. Sudden cardiac arrest under spinal anesthesia in a mission hospital: a case report and review of
the literature. J Med Case Rep. 2018;12:144-8.
MEKANISME
 ● Pada kondisi normal → anestesi lokal memblok konduksi saraf dengan
menghambat transduksi Na+, Ca2+, dan K+ melalui voltage-gated ionotropic
channel → menghambat influx Na+ → tidak terjadi depolarisasi dan
pembentukan potensial aksi
● Blok konduksi ini menghalangi transmisi nyeri dari sel-sel saraf ke korteks
serebri, sehingga dihasilkan efek analgesik dan anestesi

Alegbeleye BJ. Sudden cardiac arrest under spinal anesthesia in a mission hospital: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018;12:144-8.
Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity. 2020.
 ● Semua obat anestesi lokal dapat menyebabkan LAST dengan kadar plasma
yang toksik.
● Kadar kardiotoksisitas masing-masing obat anestesi lokal sebanding dengan
potensi obat tersebut
● Kardiotoksisitas dan hubungannya dengan SSP bervariasi antara obat-obatan
anestesi. Semakin tinggi potensi obat, maka efek kardiotoksisitas semakin
tinggi
● Contohnya, etidocaine and bupivacaine lebih kardiotoksik daripada lidocaine.

Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity. 2020.

 Golongan Amida Golongan Ester

● Contoh: Ropivacaine, ● Contoh: Chloroprocaine

levobupivacaine ● Bisa digunakan untuk anestesi
● Kardiotoksisitas lebih rendah, efek epidural, blok saraf perifer
terhadap SSP lebih sedikit ● Memiliki half-life yang sangat
● Kemungkinan LAST singkat → tapi bisa memanjang,
● Lidocaine, mepivacaine → misalnya pada pasien yang
mempengaruhi kontraktilitas mengonsumsi obat
● Bupivacaine, ropivacaine → antikolinesterase
mempengaruhi ritme jantung ● Kejadian LAST yang dilaporkan:
Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity. 2020.
kejang, disritmia jantung
 Efek Kardiovaskuler

● Terjadi setelah atau bersamaan dengan gejala SSP

● Efek yang ditimbulkan beragam:
○ Takikardia, hipertensi
○ Bradikardia, hipotensi
○ Aritmia ventrikular dan/atau asistol
● Mekanisme: blok kanal Na+, Ca2+, dan K+ → gangguan konduksi, gangguan
kontraktilitas, hilangnya tonus vaskuler

Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity. 2020.

 Faktor Risiko

Faktor risiko pasien:

● Usia ekstrim
● Disfungsi end organ (penyakit jantung, penyakit hepar, insufisiensi renal)
● Kehamilan (perubahan hormon, sirkulasi hiperdinamik, CO meningkat)
● Gangguan metabolik

Tempat penyuntikan
● Daerah yang vaskularisasinya tinggi

Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity. 2020.

 Faktor lain yang dapat memengaruhi:
● Pemberian dosis obat anestesi yang
berlebihan pada pasien hipovolemi (akibat
puasa, malnutrisi, dehidrasi, menggunakan
obat diuretik/vasodilator, atau perdarahan

Adanya ≥2 faktor risiko di atas →

risiko tinggi mengalami bradikardia
dan cardiac arrest
Alegbeleye BJ. Sudden cardiac arrest under spinal anesthesia in a mission hospital: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018;12:144-8.
TATA
LAKSANA
 Pencegahan

● Rekomendasi: blok maksimal setinggi T6

● Monitor dan evaluasi hemodinamik secara kontinu
● Observasi perdarahan dan transfusi darah jika diperlukan

Alegbeleye BJ. Sudden cardiac arrest under spinal anesthesia in a mission hospital: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018;12:144-8.
Alegbeleye BJ. Sudden cardiac arrest under spinal anesthesia in a mission
hospital: a case report and review of the literature. J Med Case Rep.
2018;12:144-8.
Immediate Management: 6 Management Aspects
● Cardiac compression
○ May result: trauma jantung, paru, dinding dada dengan pneumothorax
○ Perlu tetap dilakukan bila ada indikasi Cardiac arrest
● Adrenaline
○ Intermittent Bolus, Dose: 100 𝜇g, 100-1000 𝜇g, 1mg
○ Efek Samping: hypertension, myocardial ischaemia, dan pulmonary oedema.
● Ventilation with 100% oxygen
● Atropine
○ Range dosis 0.1 - 1.2 mg
● Intravenous fluids
● Defibrillation.

Runciman W. Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest. Quality

and Safety in Health Care. 2005;14(3):e14-e14.
PULSELESS RYTHM

VFIB (ventricular Fibrilllation) / VTACH (ventricular Tachycardia)

● CPR sampai ada defibrillator
● Berikan 1 shock 200-360 J Biphasic
● Lanjutkan CPR
● Bila takikardi hilang berikan 1g CaCl IV
● Cek Capnometer CO2, bila CO2 normal tahan CPR, cek ritme jantung
● Bila masih takikardi, lanjutkan CPR ulangi step 2-3
● Berikan Epinephrine 1mg IV, ulangi setiap 3-5 menit (bisa diganti dari Epi dengan Vaso 40 U iv)
● Cek Ritme jantung setelah 5 siklus (30:2) CPR / 2 menit kompresi
● Shockable rhythm ulang step 2-3
● Siapkan Anti-arryhthmics
○ Amiodarone 300mg IV or
○ Lidocaine 1-1.5mg/kg IV q 3-5 min x 3.
● Siapkan Magnesium sulfate 2g IV for ? Torsades de pointes (Abnormal tachycardia rhythm, Cek di
ECG)
● Keadaan membaik / pulse membaik, lanjutkan post resuscitation

Gabrielli, A et al. Anesthesia Advanced Circulatory Life Support. Monograph, ASA Committee on Critical Care Med.
2008 Feb. Pages1-45.
Moitra, V et al. Anesthesia Advanced Circulatory Life Support. Can J Anesth/J Can Anesth (2012) 59:586-603.
Asystole/PEA (Pulseless electrical activity)

1. CPR
2. Epinephrine 1mg IV, ulangi q3-5 min (Bisa ganti 1 Epi dengan 40U Vaso IV)
3. Lanjutkan CPR (30:2) x 5 cycles
4. Siapkan CaCl 1g bila ada kemungkinan Hyperkalemia
5. Bila masih PEA, Pertimbangkan
a. Hypovolemia
b. Tamponade
c. Tension pneumothorax
d. Auto-PEEP Positive end-expiratory pressure
e. Embolism
6.Cek ritme/pulsasi jantung; Bila Asystole/PEA, ulangi 1-3. Bila bisa defib, lakukan
step VFIB/VTACH.
7.Bila pulsasi muncul, lanjutkan post resusitasi
Gabrielli, A et al. Anesthesia Advanced Circulatory Life Support. Monograph, ASA Committee on Critical Care Med.
2008 Feb. Pages1-45.
Moitra, V et al. Anesthesia Advanced Circulatory Life Support. Can J Anesth/J Can Anesth (2012) 59:586-603.
 LOCAL ANESTHETIC SYSTEMIC
TOXICITY

Initial Management
● Pre-Arrest
○ Stop local anesthetic
○ Airway Management: Oxygenation dan Ventilation
○ Infusion Lipid Emulsion 20% 1.5 mL/kg IV load, lalu 0.25 mL/kg/min (~20 mL/min)
■ Untuk mencegah kerusakan jantung dengan cara mengurangi puncak tingkat level anesthetic
○ Penggunaan Benzodiazepine untuk mengatasi kejang
● Monitoring

Penggunaan Sodium Bicarbonate juga dapat diberi untuk menjaga pH >7.25

McEvoy, M., Thies, K., Einav, S., Ruetzler, K., Moitra, V., Nunnally, M., Banerjee, A., Weinberg, G., Gabrielli, A., Maccioli, G., Dobson, G. and
O’Connor, M., 2018. Cardiac Arrest in the Operating Room: Part 2—Special Situations in the Perioperative Period. Anesthesia & Analgesia,
126(3), pp.889-903.
CONTOH KASUS
 Kasus 1

Pasien pria, usia 26 tahun, BB 75 kg, direncanakan operasi fraktur tibia. Pada pemeriksaan pre-operatif, pemeriksaan
darah, rontgent thorax, dan EKG dalam batas normal. Pasien diberikan premedikasi Alprazolam 0,25 mg pada malam
sebelum operasi dan 1 jam sebelum operasi, dan pasien direncanakan untuk dilakukan anestesi spinal. Pada
intraoperatif, setelah pasien disiapkan di meja operasi, dilakukan anestesi spinal dengan lokasi penyuntikkan setinggi
L3-L4 dengan posisi lateral menghadap kiri, dengan jarum Quincke 25G dan 3,2 mL Bupivacaine hiperbarik, setelah
dipastikan ada CSF yang mengalir. Setelah 5 menit pasien dikembalikan ke posisi supine, dilakukan pinprick test
setinggi dermatoma T10, dan hasil negatif. Pasien diberikan injeksi bolus Atropine 0,6 mg karena HR mendadak turun
menjadi 38x/menit, SpO2 menjadi 72%, TD tidak dapat dideteksi, dan denyut perifer tidak dapat dirasakan. Seiring
dengan penurunan kesadaran yang kemudian terjadi, pasien segera diintubasi dengan ETT 8,5 mm dan diberikan
ventilasi positive pressure dengan Bain’s circuit dan 100% O 2.

Kemudian pasien mengalami cardiac arrest dan segera dilakukan RJP disertai pemberian adrenaline, dopamine, dan
noradrenaline. Dalam waktu 3 menit, HR pasien didapati 160x /menit, SpO 2 92%, dan TD 90/60 mmHg disertai gelisah.
Pasien tetap gelisah setelah pemberian Diazepam 10 mg, injeksi Mannitol 100 mL, dan injeksi Phenytoin 1,5 g dalam
IV infusion. Melihat respon yang kurang baik ini, pasien diberikan 150 mg Propofol dan dilumpuhkan dengan 6 mg
Vecuronium dan dipasangkan ventilator. Setelah 4 jam dengan vantilasi dan stabilitas hemodinamik tercapai, pasien
kembali sadar dan merespon panggilan dengan usaha napas yang baik, dan dilakukan ekstubasi setelah diberikan
reverse Neostigmine dan Glycopurrolate. Setelah ekstubasi TTV pasien adalah TD 120/84 mmHg, HR 114x /menit, dan
SpO2 99%; dan kemudian pasien dipindahkan ke ICU untuk observasi. Pasien keluar dari ICU setelah hari ke-3 tanpa
gangguan selama di ICU.
 Kasus 2

Pasien laki-laki, usia 18 tahun, BB 60 kg, direncanakan untuk dilakukan orchidopexy. Pemeriksaan preoperatif dalam
batas normal, dan pasien diberikan premedikasi Alprazolam 0,25 mg dan Ranitidine 150 mg pada malam hari dan 1
jam sebelum operasi. Pada monitorin intraoperatif didapatkan TD, HR, EKG, dan SpO 2 dalam batas normal. Blok
subaraknoid diberikan dengan lokasi penyuntikkan pada L3-L4 menggunakan jarum Quincke 26 G dan 15 mg
Bupivacaine hiperbarik 0,5% pada posisi lateral kiri setelah dipastikan adanya aliran CSF. Blokade sensorik setinggi
T10 tercapai dalam waktu 10 menit.
Setelah 15 menit dilakukan anestesi spinal, pasien tiba-tiba mengalami kejang dengan kekakuan pada rahan dan fleksi
kedua lengan. Pasien segera diberikan injeksi Midazolam 2 mg dan injeksi Butorphanol 1 mg dan pasien diberikan
ventilasi 100% O2, namun pasien mengalami cardiac arrest dalam waktu yang singkat. Setelah itu dilakukan intubasi

dengan ETT 7,5 dan ventilasi 100% O 2 kembali diberikan. Sementara itu, TD dan denyut nadi tidak dapat terdeteksi.
HR kembal dengan denyut 200x /menit setelah 1 menit pemberian injeksi Atropine 0,6 mg dan injeksi Adrenaline 2 mg,
dan TD masih tidak dapat terdeteksi. Infus Dopamine dan Noradrenaline dimulai pada 10 μg/kg/menit. Tidak lama
kemudian HR menjadi 190x /menit, TD terdeteksi 86/60 mHg, dan SpO 2 100%. Pemeriksaan AGD dan serum elektrolit
intraoperatif normal. Setelah 2 jam, TD menjadi 100/60 mmHg dengan infus Dopamine dan Noradrenaline
5μg/kg/menit, HR 140x /menit, dan SpO 2 100%. Pasien mulai menunjukkan usaha napas spontan dan merespon
panggilan. Setelah parameter hemodinamik kembali stabil, pasien diekstubasi dan dipindahkan ke ICU, dan 3 hari
KESIMPULAN
 Kesimpulan

Prosedur anestesi spinal merupakan salah satu prosedur anestesi yang memiliki
banyak kegunaan dan dapat dilakukan relatif sering dalam pembiusan sehari-hari.

Namun teknik ini tidak lepas dari berbagai risiko, dan bahkan memiliki risiko yang
gawat, yaitu cardiac arrest.

Oleh karena itu dalam praktek penggunaan teknik ini, perlu dipelajari betul risiko-
risiko yang dapat terjadi dan selalu siap siaga untuk melakukan upaya jika suatu risiko
yang tidak diduga terjadi, agar pasien tidak mendapatkan kerugian dari tindakan medis
yang seharusnya bisa memberikan kebaikan bagi prosedur operasi yang dijalani.
DAFTAR PUSTAKA

● Memtsoudis SG, Kuo C, Ma Y, Edwards A, Mazumdar M, Liguori G. Changes in anesthesia-

related factors in ambulatory knee and shoulder surgery: United States 1996-2006. Reg Anesth
Pain Med 2011;36:327-31.
● Huo T, et al. Major complications of regional anesthesia in 11 teaching hospitals of China: a
prospective survey of 106,569 cases. J Clin Anesth. 2016;31:154-61.
● Kopp SL, et al. Cardiac arrest during neuroaxial anesthesia: frequency and predisposing factors
associated with survival. Anesth Analg. 2005;100:855-65.
● Neal JM, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice
advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:113-123.
● Vasques F, Behr AU, Weinberg G, et al. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since
publication of the American Society of Regional Anesthesia recommendations: To whom it may
concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40:698.
DAFTAR PUSTAKA

● Liu H, et al. Complications and liability related to regional and neuroaxial anesthesia. Best Pract
Res Clin Anesthesiol. 2019.
● McEvoy, M., Thies, K., Einav, S., Ruetzler, K., Moitra, V., Nunnally, M., Banerjee, A., Weinberg,
G., Gabrielli, A., Maccioli, G., Dobson, G. and O’Connor, M., 2018. Cardiac Arrest in the
Operating Room: Part 2—Special Situations in the Perioperative Period. Anesthesia & Analgesia,
126(3), pp.889-903.
● Gabrielli, A et al. Anesthesia Advanced Circulatory Life Support. Monograph, ASA Committee
on Critical Care Med. 2008 Feb. Pages1-45.
● Moitra, V et al. Anesthesia Advanced Circulatory Life Support. Can J Anesth/J Can Anesth
(2012) 59:586-603.
● Runciman W. Crisis management during anaesthesia: cardiac arrest. Quality and Safety in Health
Care. 2005;14(3):e14-e14.
DAFTAR PUSTAKA

● Torpy J. Regional Anesthesia. JAMA. 2011;306(7):781.

● Regional Anesthesia | Michigan Medicine [Internet]. Uofmhealth.org. 2020 [cited 28 April 2020].
Available from: https://www.uofmhealth.org/health-library/rt157
● Medicine A. Risks and benefits of regional anesthesia [Internet]. Asra.com. 2020 [cited 28 April
2020]. Available from: https://www.asra.com/page/43/risks-and-benefits-of-regional-anesthesia4
● Bourne E, Wright C, Royse C. A review of local anesthetic cardiotoxicity and treatment with lipid
emulsion. Local and Regional Anesthesia. 2010;:11.
THANKS
Does anyone have any questions?

Kelompok 6
Kepaniteraan Klinik
Departemen Ilmu Anestesi