Luka adalah suatu keadaan terputusnya

konyinuitas jaringan yang disebabkan oleh

berbagai hal.
Seperti trauma mekanik, termal/radiasi, fisik,
pembedahan dan zat kimia
1. LUKA AKUT
ADALAH LUKA YANG PROSES PENYEMBUHANNYA
SESUAI DENGAN TAHAPAN-TAHAPAN
PENYENBUHAN LUKA
2. LUKA KRONIS
TERJADI KETIKA PENYEMBUHAN LUKA TIDAK
SESUAI DENGAN PROSES PENYEMBUHAN LUKA
YANG DIPENGARUHI OLEH FAKTOR FAKTOR
EKSTERNAL DAN INTERNAL
 Mengatasi atau menekan faktor causatif
 Kontrol faktor penyembuhan luka/support
sistemik
 Pemilihan wound care dressing yang tepat
 Merencanakan program perawatan luka
selanjutnya
1. KLASIFIKASI LUKA
2. LOKASI LUKA
3. MEASURE
NO MEASURE URAIAN

1 M(MEASURE) MENGUKUR PANJANG, LEBAR,

KEDALAMAN
2 E(EKSUDAT) JUMLAH DAN KUALITAS EKSUDAT DAN
BAU
3 A(APPEARANCE) PERMUKAAN LUKA, JENIS JARINGAN

4 S(SUFFERING) ADANYA NYERI DAN TINGKAT NYERI

5 U(UNDERMINING) ADA ATAU TIDAKNYA GOA

6 R(REEVALUASI) MENGETAHUI ADANYA KOMPLIKASI DAN

PERKEMBANGAN LUKA

7 E(EDGE) KONDISI TEPI LUKA DAN KULIT SEKITAR

PENGUKURAN
LUKA
PANJANG (VERTIKAL , AXIS HEAD TO TOE, JAM 12-
06)
LEBAR (HORISONTAL , JAM 03-09)
KEDALAMAN (DARI EPIDERMIS YANG UTUH DAMPAI
BAGIAN TERDALAM DARI LUKA)
1. KARAKTERISTIK EXUDAT:
SEROUS : JENIS EXUDAT YG MENYERUPAI
SERUM.
HEMOSEROUS: CAIRAN SEROUS YG BERWARNA
MERAH TERANG.
SANGUENOUS : CAIRAN BERWARNA DARAH
PURULENT : EXUDAT YG MENGANDUNG
PUS
NO KARAKTERISTIK URAIAN
EXUDAT
SEROUS JENIS EXUDAT YG MENYERUPAI SERUM
HEMOSEROUS CAIRAN SEROUS YG BERWARNA MERAH
TERANG
SANGUENOUS CAIRAN BERWARNA DARAH
PURULENT EXUDAT YG MENGANDUNG PUS
2. JUMLAH EXUDAT
3. BAU : TIDAK ADA SEDANG MENYENGAT
 Stadium IV: rusaknya lapisan sub kutan hingga tulang dan
otot Sistem RYB (Red Yellow Black)

Kemudahan sistem ini adalah bersifat konsisten

mudah dimengerti, tepat guna memilih
tindakan perawatan atau balutan
 Dasar warna luka merah tua atau terang,
tampak lembab
 Merupakan luka bersih, bergranulasi,
vaskularisasi baik dan mudah berdarah
 Warna dasar luka merah muda/pucat (lapisan
epitelisasi)

Fase akhir proses penyembuhan luka

1. Mempertahankan lingkungan luka pada
keadaan lembab.
2. Mempertahankan luka pada suhu yang
optimal.
3. Mencegah terjadinya trauma pada jaringan
granulasi/epitelisasi
 Dasar luka kuning/kuning kecoklatan/kuning
kehijauan/kuning pucat adalah jaringan nekrosis
 Merupakan luka terkontaminasi, terinfeksi,
avaskularisasi

!!! Semua luka kronis merupakan

luka yang terkontaminasi namun
belum tentu terinfeksi
1. Meningkatkan sistem autolisis debridemen.
2. Absorb eksudat.
3. Menghilangkan bau yang tidak sedap.
4. Mengurangi/menghindari kejadian infeksi
 Dasar luka warna hitam adalah jaringan
nekrosis
 Merupakan jaringan yang avaskularisasi
 Tujuan perawatan : sama dengan dasar luka
warna kuning
 TINGKAT NYERI ATAU SKALA NYERI
 ADA ATAU TIDAKNYA GOA
 DIUKUR PANJANGNYA, LOKASI PADA JAM BERAPA
(SEARAH JARUM JAM)
 a Goa

Penulisan ukuran luka (axbxkedalaman)cm dengan goa di

jam 12 s.d jam 6 dengan panjang c cm
TUJUANNYA
 UNTUK MENGETAHUI ADANYA TANDA-TANDA
KOMPLIKASI DAN MONITOR PERKEMBANGAN
UNTUK TERCAPAINYA TUJUAN
 DAPAT DIGUNAKAN FORM PERKEMBANGAN
LUKA
 UTUH
 ESKORIASI (ABRASI)
 INFLAMASI
 MASERASI (KULIT BASAH SEKALI, WARNA
PUTIH)
 EDEMA
1 FAKTOR INTRINSIK
meliputi: Usia, status nutrisidan
hidrasi,oksigenasi dan perfusi jaringan,
status imunologi dan penyakit penyerta

2 FAKTOR EKSTRINSIK
meliputi : pengobatan, radiasi trauma, dll
Kejadian infeksi dapat
diidentifikasi dengan adanya
tanda-tanda infeksi secara
klinis, spt peningkatan suhu
tubuh, jumlah leukosit yang
meningkat
 Luka terinfeksi ditandai dengan
erithema yang makin meluas,
edema, cairan purulent, nyeri,
peningkatan suhu tubuh,
peningkatan jumlah sel darah
putih dan timbul bau yang khas
1. Siapkan alat
2. Cuci tangan
3. Buka balutan lama
4. Cuci luka dgn cairan nontoksik JANGAN
DENGAN ANTISEPTIK
5. Keringkan dengan kasa steril
6. Diamkan luka sampai mengeluarkan
eksudat
7. Lakukan teknik sampling secara zig-zag
sebanyak 10 x usapan yang mewakili
seluruh area luka
8. Segera kirim sampel ke lab
TUJUAN
1. Memfasilitasi fase fagositosis
2. Mengurangi bakterial load pada permukaan
luka
3. Rehidrasi permukaan luka
4. Meminimalkan trauma pada luka
 Nontoksik pada jaringan
 Dapat mengurangi jumlah mikroorganisme
 Hipoalergen
 Cost efektif
 Mencakup penekanan pada faktor yang
berpengaruh terhadap proses penyembuhan
dan dressing care
 Prymari dressing adalah balutan luka yang
bersentuhan langsung dengan luka dan
ditujukan untuk mempertahankan lingkungan
yang steril, bersifat asorban, dan mampu
mencegah trauma
 Intervensi perawatan merupakan titik tolak
terhadap proses penyembuhan luka
 Pemilihan balutan harus dilakukan untuk
memperbaiki kerusakan jaringan kulit.
TUJUAN
 MENAMBAH KELEMBABAN PADA LUKA YANG
KERING
 MENGERINGKAN LUKA YANG TERLALU BASAH

MENCIPTAKAN DAN ATAU MEMPERTAHANKAN

KONDISI LEMBAB PADA LUKA (MOIST WOUND
HEALING)
 MEMPERTAHANKAN SUHU YANG OPTIMAL
 MENURUNKAN RESIKO INFEKSI
 MENGURANGI RASA NYERI PADA SAAT
PENGGANTIAN BALUTAN
 MEMINIMALKAN TRAUMA PADA JARINGAN
GRANULASI
 ALGINATE
 MENGANDUNG CALCIUM/SODIUM ALGINATE,
ASAL RUMPUT LAUT
 NONADHESIF, NONOKLUSIF, ABSORB
 MENSTIMULI PROSES PEMBEKUAN DARAH,
MAMPU MENYERAP EXUDAT
(MODERAT),MAMPU MENINGKATKAN PROSES
AUTOLISIS DEBRIDEMENT
HYDROCOLOID
 TERBUAT DARI CARBOXYMETHIL
CELULOSA,GELATIN,PECTIN
 ADHESIF, ELASTOMER,OKLUSIF
 PRIMER/SEKUNDER DRESSING
 BENTUKNYA PASTA,POWDER,LEMBARAN TIPIS/TEBAL
 BAIK DIGUNAKAN UNTUK LUKA YANG BERWARNA
MERAH,ABCES
 MENYERAP EXUDAT,WATERPROOF,MOIST,
MENDUKUNG PROSES AUTOLISIS DEBRIDEMEN,
MENGHINDARI RESIKO INFEKSI,PROTEKSI SKIN
BARIER
HIDROAKTIF GEL
 BERBENTUK GEL DAN BERBHN DASAR
GLICERIN/AIR
 MEMBERIKAN KELEMBABAN
 MENGISI JARINGAN MATI/NEKROTIK, MEMBANTU
PROSES PELURUHAN JARINGAN NEKROTIK OLEH
TBH SENDIRI,MELEMBABKAN LUKA KERING
 DIGUNAKAN PADA KONDISI LUKA:
KERING/NEKROTIK,LUKA WARNA KUNING
DENGAN EKSUDAT MINIMAL
HYDROCELULOSA
 TERBUAT DARI SELULOSA
 KEUNTUNGAN :TIDAK MUDAH KOYAK/LARUT
MUDAH MELEPASKANNYA, MENDUKUNG PROSES
AUTOLITIK DEBRIDEMENT.
 MENINGKATKAN PROSES GRANULASI DAN
REEPITELISASI,MEMBERIKAN KENYAMANAN PADA
PASIEN.
FOAM
 BERBAHAN POLYURETHANE
 TIDAK MENINGGALKAN RESIDU,ABSORBEN DENGAN
DAYA SERAP YANG LEBIH TINGGI, NYAMAN
DIGUNAKAN, KONTROL HYPERGRANULASI
ANTI MIKROBIAL
 EFEKTIF PADA KASUS INFEKSI
 MENCEGAH LUKA KONTAK DENGAN BAKTERI/JAMUR
TRANSPARAN FILM
 SEMI OKLUSIF,ADHESIF, NON ASORBEN
 WATERPROOF DAN GAS PERMEABLE, SECONDARY
DRESSING,SUPPORT AUTOLISIS DEBRIDEMENT,
MENGURANGI NYERI, DIGUNAKAN UNTUK LUKA-LUKA
SUPERFISIAL, NONEKSUDATIF
HYDROFOBIK
 IDIALKYLCARBOMOILCYHLORIDE
 NONASORBEN, NON ADHESIF
 UNTUK LUKA YANG BEREXUDAT SEDANG-BANYAK
 LUKA TERINFEKSI
 PERLU BALUTAN SEKUNDER
ZINC
 BERBENTUK ZALF
 SUPPORT AUTOLISIS DEBRIDEMENT
 MENGHINDARI TRAUMA SAAT MEMBUKA BALUTAN
 MEMPERTAHANKAN SUASANA LEMBAB
 DAPAT DIGUNAKAN PADA DASAR LUKA BERWARNA
MERAH, KUNING, HITAM
METRONIDAZOLE
 BERBENTUK POWDER
 MENGURANGI BAU AKIBAT JAMUR DAN ANAEROB
 MENGURANGI NYERI DAN RADANG
I. PERSIAPAN ALAT
A. ALAT STERIL
1. BAK INSTRUMEN
2. PINCET ANATOMI 1 BUAH
3. PINCET CHIRURGI 1 BUAH
4. GUNTING 1 BUAH
5. SARUNG TANGAN 1 PASANG
6. KASA, KAPAS
7. KORENTANG DALAM TEMPATNYA
B. ALAT TIDAK STERIL
1. SKORT
2. BENGKOK
3. SARUNG TANGAN TDK STERIL
4. TEMPAT SAMPAH
5. TRANSPARANT DRESSING
6. VERBAN
7. GUNTING VERBAN
8. HYPAFIX
C. OBAT
1. ANTISEPTIK
2. ANALGETIK
3. CAIRAN ISOTONIK
4. TOPIKAL TERAPI (EX: HIDROAKTIF GEL, CALCIUM
ALGINATE, HIDROCOLOID, METRONIDAZOL
POWDER, TULLE ETC)
II. PERSIAPAN LINGKUNGAN
1. ATUR LINGKUNGAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN
2. PERSIAPKAN ALAT-ALAT DAN DEKATKAN

III.PERSIAPAN PENDERITA
1. PERKENALKAN DIRI
2. JELASKAN MAKSUD DAN TUJUAN
3. ATUR PENDERITA SECARA NYAMAN
IV. PELAKSANAAN
1. DEKATKAN ALAT-ALAT
2. MASUKKAN ANALGESIC SUPP 30 MENIT SEBELUM
DILAKUKAN RAWAT LUKA
3. CUCI TANGAN
4. GUNAKAN SKORT
5. GUNAKAN SARUNG TANGAN TIDAK STERIL
6. BASAHI BALUTAN LUKA DENGAN CAIRAN ISOTONIS
7. BUKA LUKA PERLAHAN-LAHAN, JIKA TERJADI
PERLENGKETAN PAD LUKA BASAHI KEMBALI
DENGAN CAIRAN ISOTONIS
8. BUANG KASA KOTOR PADA TEMPATNYA
9. LEPAS SARUNG TANGAN KOTOR GANTI DENGAN
SARUNG TANGAN STERIL
10. KAJI KEADAAN LUKA
11. BERSIHKAN LUKA DENGAN CAIRAN ISOTONIS
12. KERINGKAN LUKA DENGAN KASA
13. BERIKAN PRIMER DRESSING SESUAI WARNA DASAR
LUKA (SPT: WARNA HITAM BERIKAN HIDROAKTIF
GEL,MERAH MUDAH BERDARAH BERIKAN CALCIUM
ALGINATE, DLL)
14. TUTUP LUKA DENGAN SEKUNDER DRESSING
15. RAPIKAN TEMPAT TIDUR DAN LINGKUNGAN PASIEN
16. RENDAM ALAT PADA CAIRAN ANTISEPTIK, CUCI
ALAT, RAPIKAN DAN SIMPAN PADA TEMPATNYA
17. CUCI TANGAN
18. CATAT TINDAKAN DAN KONDISI LUKA PADA
CATATAN KEPERAWATAN ATAU FORM
DOKUMENTASI DATA LUKA
TERIMA KASIH