DIARE

Disusun oleh:
Vira Anindya (G991905056)
Alin Putri Imas Yuba Mujiono (G992003012)

PEMBIMBING: dr. Evi Rokhayati, Sp.A.,

M.Kes.
DEFINISI
1
Buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi lembek atau cair1.

2
Peningkatan kadar air dalam tinja secara tiba-tiba.

Peningkatan ini merupakan hasil ketidakseimbangan fungsi usus kecil, usus besar
dalam penyerapan serta sekresi elektrolit, zat organik, dan air2.

1
IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 53 p.
2
Kleinman et al. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6 th Edition. USA: People’s Medical Publishing House; 2018. 1028 p.
TIPE KLINIS DIA
RE
Diare cair akut

Diare berdarah akut (disentri)

Diare persisten (≥14 hari)

More..

Who.int. Diarrhoeal disease. WHO: 2017 [cited 31 March 2020]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease
PAT O F I S I O L O G
I
DIARE SEKRETORIK
• terjadi aktivasi cAMP, cGMP, dan kalsium intraseslular yang menstimulasi
sekresi aktif air, Cl, Na, K yang disebabkan oleh enterotoksin/sitotoksin
• contoh: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, cholera (enterotoksin).
• substansi asam lemak, empedu, laksatif

Sheikh I, Ammoury R, Ghishan F. Pathophysiology of Diarrhea and Its Clinical Implications. Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2018;:1669-1687.
 PAT O F I S I O L O G
I
DIARE OSMOTIK
• terdapat partikel aktif yang berlebihan sehingga mengakibatkan osmolalitas usus meningkat
sehingga terjadi malabsorbsi cairan1
• contoh: inflamasi pada mukosa, gangguan motilitas, atau konsumsi carbonated beverage2

DIARE INFLAMATORIK
• destruksi sel epitel, pelepasan mediator inflamasi dan produk sel imun yang menstimulasi
sekresi cairan yang disebabkan oleh proses peradangan
• contoh: infeksi E. Coli, celiac disease, Chron's disease, ulcerative colitis.2

1
Whyte L, Jenkins H. Pathophysiology of diarrhoea. Paediatrics and Child Health. 2012;22(10):443-447.
2
Sheikh I, Ammoury R, Ghishan F. Pathophysiology of Diarrhea and Its Clinical Implications. Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2018;:1669-1687.
PAT O F I S I O L O G
I
BERKURANGNYA WAKTU TRANSIT
• terjadi hipermotilitas sehingga mengurangi waktu transit cairan dan absorbsi cairan dan substrat
yang buruk
• terjadi karena konsumsi obat, faktor stress dan anxietas, Cholera

HILANGNYA AREA ABSORTIF

• Terjadi trauma pada mukosa atau reseksi sehingga kapasitas penyerapan berkurang
• contoh: short bowel syndrome (reseksi)

Sheikh I, Ammoury R, Ghishan F. Pathophysiology of Diarrhea and Its Clinical Implications. Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2018;:1669-1687.
 ETIOLOG BAKTERI (10-20%3)

I Bacillus cereus
Campylobacter jejuni (6-8%2)
VIRUS (±70%3) PARASIT
Clostridium difficile toxin
Rotavirus (25-40% ) 2
Cryptosporidium
Clostridium perfringens toxin
Norovirus E. coli Cyclospora cayetanensis
Calicivirus Salmonella Entamoeba histolytica
Astrovirus Shigella spp. Giardia intestinalis
Enteric type adenovirus
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis

1
Kliegman et al. Nelson Textbook of Pediatrics 21th Edition. Santa Barbara. Elsevier. 2019.
2
Kleinman et al. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6th Edition. USA: People’s Medical Publishing House; 2018. 1032-1034 p.
3
Radlovic N, et al. Acute diarrhea in children. Srp Arh Celok Lek. 2015; 143(11-12): 755-62.
 ETIOLOG
I
Non-Infeksi

• Alergi : Alergi protein kedelai, olestra, metilxantin (kafein, teobromin, teofilin)

• Gangguan pencernaan
• Kemoterapi
• Keracunan makanan : Logam berat, jamur
• Defisiensi vitamin : Vitamin C, B3
• Obat-obatan : Antibiotik, laksatif, antacid yang mengandung magnesium 1
• Defek anatomi: Malrotasi, fistula2

1
Kleinman et al. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6th Edition. USA: People’s Medical Publishing House; 2018. 1030-1032 p.
2
Vasudev AS, Shah, NK. Algorithms in Pediatrics. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 20S13. 359 p.
 DIAGNOSI
S
Ditetapkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis:
Pemeriksaan fisik:
• Lama diare dan frekuensi sehari
• Warna dan konsistensi • Keadaan umum
• Adakah lendir/darah • Kesadaran
• Jenis dan jumlah intake nutrisi • Tanda vital
• Adakah penderita diare disekitar • Berat badan, panjang badan/tinggi badan
• Kebersihan diri dan lingkungan • Tanda-tanda dehidrasi
• Gejala penyerta

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 58 p.

P E M E R I K S AA N PENUNJANG
1 Pemeriksaan Tinja

2 Pemeriksaan Darah

3 Endoskopi

Breath hydrogen test atau pemberian susu

4
bebas laktosa

1
IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 59 p.
2
IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 54-55 p.
 1 Pemeriksaan Tinja

Kultur feses
Dilakukan apabila:
a. Diduga mengalami infeksi pathogen seperti, Vibrio cholera, Shigella, E. histolytica, Giardia lamblia, atau Salmonella
b. Pasien dengan hemoglobinopati, neoplasma, penyakit kronik pada saluran gastrointestinal, immunocompromised 1

Tes enzim pancreas

Tes fecal elastase untuk kasus yang diduga sebagai insufisiensi pankreas.
pH tinja < 5,5 atau adanya substansi yang mereduksi (glukosa, fruktosa, laktosa) -> kemungkinan intoleransi laktosa

Osmolalitas feses dan elektrolit feses

Untuk membedakan antara diare osmotik dengan diare sekretorik.

Osmotic gap dihitung dengan rumus: 290 – 2 (Na+ + K+)
Osmotic gap > 50 mOsm menunjukkan diare osmotik2

1
Kleinman et al. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6 th Edition. USA: People’s Medical Publishing House; 2018. 1067 p.
2
IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 54-55 p.
 2 Pemeriksaan Darah

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Hitung jenis lekosit
3. Serum imunoglobulin untuk mengevaluasi adanya defisiensi imun
4. HIV testing
5. KED (Kecepatan Endap Darah)
6. CRP
7. Albumin
8. Ureum darah
9. Elektrolit
10. Tes fungsi hati
11. Vitamin B12, vitamin A, D, dan E, folat, kalsium
12. Ferritin, Waktu protrombin (petanda untuk defisiensi vitamin K) untuk mengevaluasi gangguan nutrisi akibat diare
yang berkepanjangan

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 54 p.

 3 Endoskopi

Endoskopi dan kolonoskopi dengan biopsi digunakan

untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai mengalami
inflammatory bowel disease1

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 55 p.

 Breath hydrogen test atau pemberian susu
4
bebas laktosa

Dilakukan pada pasien curiga intoleransi laktosa

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 55 p.

 DIAGNOSI Tanda UTAMA dehidrasi
Tanda TAMBAHAN dehidrasi

S 1. KU gelisah/lemah
1. Ubun-ubun besar (UUB)
2. Kelopak mata
2. Rasa haus
3. Air mata
3. Turgor kulit menurun
4. Mukosa bibir, mulut, lidah

Kehilangan Tanda Tanda Keadaan UUB Kelopak Air mata Mukosa Turgor Akral
cairan utama tambahan umum mata kulit

Tanpa <5% BB - - Baik, sadar Tidak Tidak + Basah Baik Hangat

dehidrasi cekung cekung

Ringan- 5-10% BB 2 ≥2 Gelisah, Sedikit Sedikit menurun Sedikit kering Berkurang Hangat
sedang cengeng cekung cekung

Berat >10% BB 2 ≥2 Letargi, Sangat Sangat - Sangat kering Sangat Dingin

koma cekung cekung kurang

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 58-59 p.

TERAPI
Rencana Terapi A (diare tanpa dehidrasi)
1. Beri cairan
• teruskan ASI, beri air matang sebagai tambahan
• apabila tidak mendapat ASI, beri susu dan cairan rumah tangga
• beri oralit sampai diare berhenti
• <1 tahun 50-100ml setiap berak
• >1 tahun diberi 100-200ml setiap kali berak

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lima langkah tuntaskan diare (LINTAS Diare). Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
TERAPI
2. Beri Zinc
• <6bulan 10 mg
• >6bulan 20mg
• 10 hari berturut-turut
3. Beri Makanan
4. Antimikroba
5. Edukasi

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lima langkah tuntaskan diare (LINTAS Diare). Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
TERAPI
Rencana Terapi B (diare dengan dehidrasi ringan-sedang)
1. Beri cairan
• 3 jam pertama di sarana kesehatan, 75ml x BB, atau

umur 4 bulan 4-12 bulan 12-24 bulan 2-5tahun

BB <6 kg 6-10kg 10-12kg 12-19kg

Jumlah cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400

• teruskan ASI
• untuk bayi <6 bulan tidak mendapat ASI, beri 100-200ml air masak
• anak >6bulan tunda pemberian makan selama 3 jam kec ASI dan oralit
2. Beri Zinc 10 hari berturut-turut
3. Evaluasi, lalu dapat lanjut terapi A atau B
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lima langkah tuntaskan diare (LINTAS Diare). Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
TERAPI
Rencana Terapi C (diare dengan dehidrasi berat)
1. Beri cairan
• RL IV / NaCl 0,9% apabila RL tidak tersedia
umur Pemberian 1: 30ml/kg/BB Pemberian II: 70mg/kg/BB
<1 tahun 1 jam* 5 jam
>1tahun 30 menit* 2 1/2 jam

• *diulangi apabila denyut nadi masih lemah/tidak teraba

• nilai setiap 15-30 menit, apabila nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat
• beri oralit 5ml/kg/jam apabila penderita bisa minum
2. Beri Zinc 10 hari berturut-turut
3. Evaluasi, 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) lalu dapat lanjut terapi A, B atau C
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lima langkah tuntaskan diare (LINTAS Diare). Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
 TERAPI
ANTI MIKROBA
Penyebab Drug of choice alternatif
kolera Tetrasiklin 12.5mg/kg x 4 eritromisin 12,5mg/kg x 4
dalam 3 hari dalam 3 hari
shigella (disentri) ciprofloxacin 15mg/kg x 2 ceftriaxone 50-100mg/kg
dalam 3 hari IM/hari
atau 2-5x / hari
amoebiasis metronidazole 10mg/kg x 3
dalam 5 hari (10 hari jika
berat)
giardiasis metronidazole 5mg/kg x 3
dalam 5 hari

WHO. The treatment of diarrhoea. 4th ed. Geneva: Dept. of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization; 2005.
1. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku petugas kesehatan lima langkah tuntaskan
diare (LINTAS Diare). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2015.
2. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 54-55p.
3. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI; 2011. 53, 58-59 pp.
4. Kleinman et al. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6 th Edition. USA: People’s Medical Publishing House; 2018. 1028
p.
5. Kliegman et al. Nelson Textbook of Pediatrics 21th Edition. Santa Barbara. Elsevier. 2019.
6. Kleinman et al. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6 th Edition. USA: People’s Medical Publishing House; 2018. 1032-
1032-1304, 1067 pp.
7. Radlovic N, et al. Acute diarrhea in children. Srp Arh Celok Lek. 2015; 143(11-12): 755-62.
8. Sheikh I, Ammoury R, Ghishan F. Pathophysiology of Diarrhea and Its Clinical Implications. Physiology of the
Gastrointestinal Tract. 2018;:1669-1687.
9. Vasudev AS, Shah, NK. Algorithms in Pediatrics. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 20S13. 359 p.
10. WHO. The treatment of diarrhoea. 4th ed. Geneva: Dept. of Child and Adolescent Health and Development, World Health
Organization; 2005. 42 p.
11. Who.int. Diarrhoeal disease. WHO: 2017 [cited 31 March 2020]. Available from: https://
www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease
12. Whyte L, Jenkins H. Pathophysiology of diarrhoea. Paediatrics and Child Health. 2012;22(10):443-447.
Questions and Answers
 1. Mikrobioma pada Usus Kecil dan Usus Besar
Lokasi Mikrobioma
1. Usus Kecil Giardia lamblia (duodenum & jejunum)
Isospora belli
Cyclospora caytenensis
Sarcocystis hominis and suihominis1
Salmonella
Campylobacter spp.
Peptostreptococcus
Porphyromonas
Prevotella2
2. Usus Besar Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Trichomonas hominis (caecum)
Chilomastix mesnili (caecum)
Enteromonas hominis (colon)
Retortamonas intestinalis (colon)
Dientamoeba fragilis (caecum & colon)1

1
Paniker CKJ.2013. Paniker’s Textbook of Medical Parasitology. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers
2
Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. 2013. Medical Microbiology 7 TH Edition. Philadelphia: Elsevier
 Sedangkan patogen penyebab diare dan lokasi infeksi adalah
sebagai berikut,
Lokasi Patogen

1. Usus kecil Rotavirus

Enteric type adenovirus
Norovirus
EPEC
Giardia
Vibrio cholera
ETEC
EAEC
Klebsiella pneumonia
Citrobacter freundii
Cryptosporidium
2. Ileum distal dan kolon Salmonella
Shigella
3. Kolon C. Difficile
EHEC
Shigella

Kleinman et al. 2018. Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease 6 th Edition. USA: People’s Medical Publishing House.
 2. Jika pada anamnesis ditanyakan kapan buang air kecil terakhir,
maka bagaimana menilai anak dehidrasi? Berapa nilai normalnya?
Volume urin normal
a. Bayi : 1-2 ml/kgBB/jam
b. Anak : 1 ml/kgBB/jam1

Frekuensi buang air kecil (dalam 24 jam)

c. Janin trisemester akhir kehamilan : 30 kali
d. 0-6 bulan : 10-15 kali
e. Diatas 1 tahun : 8-10 kali
f. 7 tahun : 3-7 kali
g. 12 tahun : 4-6 kali2

1
World Health Organization. Country Office for Indonesia. 2008. Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten. Jakarta: WHO Indonesia
2
Perkumpulan Kontinensia Indonesia. 2018. Panduan Tata Laksana Inkontinensia Urine pada Anak Edisi 2. Jakarta: PERKINA
 3. Obat Anti Diare

• Adsorben (kaolin, atalpugit, smectit, activated charcoal, kolestiramin)

Cara kerja: berikatan dan meng-inaktif-kan toksin bakteri yang menyebabkan diare
• Obat anti-motilitas (loperamid hidroklorid, kodein, paregoric, dll)
Cara kerja: menghambat motilitas usus sehingga menurunkan frekuensi BAB.
Efek samping: ileus paralitik (memperpanjang infeksi dengan menghambat pengeluaran patogen), sedasi,
toksisitas system saraf pusat
• Bismut subsalisilat

Obat-obat tersebut menimbulkan efek samping dan tidak berefek praktis sehingga di-kontraindikasi-kan pada
diare anak.

WHO. 2005. The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO
 4. Diare akibat Alergi Susu Sapi

S:
• keluhan BAB cair dan atau muntah
• keluhan muncul setelah pemberian susu sapi
• diare muncul kurang dari satu jam atau lebih dari satu jam setelah
pemberian susu sapi
• riwayat atopi pada keluarga inti (rhinitis alergi, asma, dermatitis atopi)
• keluhan lain seperti batuk kronik, mengi
• keluhan lain seperti gatal, atau kemerahan pada bibir atau kulit
(muncul 1-2 minggu setelah sensitisasi)
IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 5-8 pp.
 O:
pemeriksaan fisik
• keadaan umum: sakit sedang, pucat
• kulit: dermatitis atopi, urtikaria, edema
• hidung: konka edema dan pucat -> tanda rhinitis alergi
• paru: dapat terdapat mengi pada auskultasi (asma)
• saluran cerna: skibala, fisura ani, ruam perianal

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 5-8 pp.
 O:
Pemeriksaan penunjang
• pemeriksaan lab: dapat terjadi anemia defisiensi besi (perdarahan mikro
saluran cerna)
• skin prick test terhadap susu sapi
• pengukuran antibodi IgE serum spesifik terhadap protein susu sapi:
• >5 kIU/5 anak usia =<2tahun
• >15 kIU/L > 2tahun 1,2
• melakukan double blind placebo controlled food challenge 1,2
A: Alergi susu sapi (cow's milk protein allergy)
1
IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Edisi I. Jakarta: IDAI; 2009. 5-8 pp.
2
IDAI. Diagnosis dan Tatalaksana Alergi Susu Sapi Edisi Kedua. Jakarta: IDAI: 2014.
.
 O:
double blind placebo controlled food challenge
• melakukan eliminasi susu sapi digantikan dengan susu formula
terhidrolisat ekstensif selama 2-4 minggu , untuk gejala berat diberi susu
formula berbasis asam amino
• uji provokasi menggunakan susu sapi
• positif: gejala alergi muncul lagi
• negatif: tidak muncul gejala alergi selama 3 hari, bayi diperbolehkan
minum susu sapi
A: alergi susu sapi / cow's milk protein allergy
IDAI. Diagnosis dan Tatalaksana Alergi Susu Sapi Edisi Kedua. Jakarta: IDAI: 2014
 P:
1. Nutrisi
• complete avoidance susu sapi
• bayi dengan ASI ekslusif, ibu melanjutkan pemberian ASI dengan
menghindari protein susu sapi dan produk turunannya
• bayi yang mengonsumsi susu formula
• gunakan susu formula hipoalergenik (peptida berat molekul <1500 kDa) ->
susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino
• dilakukan hingga bayi berusia 9 atau 12 bulan atau paling tidak selama 6
bulan, setelah itu susu sapi dapat dicobakan kembali
• apabila terdapat kendala, dapat diberikan susu formula mengandung isolat
protein kedelai
• menghindari pemberian makanan padat mengandung susu sapi atau bubur
susu atau biskuit bayi

IDAI. Diagnosis dan Tatalaksana Alergi Susu Sapi Edisi Kedua. Jakarta: IDAI: 2014
 P:
2. Medikamentosa
• antihistamin (cetirizine)
• epinefrin: untuk reaksi alergi cepat, anafilaksis, asma, alau alergi
makanan lain

IDAI. Diagnosis dan Tatalaksana Alergi Susu Sapi Edisi Kedua. Jakarta: IDAI: 2014