KELAINAN GINJAL

NEFROTOKSITAS OBAT

Drg.EMBUN MANJA SARI

NPM. 160721190005

Dosen Pengampu : drg.RIANI SETIADHI,Sp.PM(K)

PPDGS
ILMU PENYAKIT MULUT
UNPAD
TAHUN 2020
 Nefrotoksitas

Nefrotoksisitas yang Diinduksi Obat adalah

kondisi yang sangat umum dan bertanggung
jawab atas berbagai efek patologis pada ginjal.

Penyakit ginjal atau disfungsi yang muncul sebagai akibat

langsung atau tidak langsung dari paparan obat.

Insiden nefrotoksisitas yang diinduksi obat telah

meningkat dengan meningkatnya penggunaan obat
dan ketersediaannya yang mudah sebagai obat
bebas terutama obat antiinflamasi non steroid
(NSAID), antibiotik.
 (WHO, 2002)
Penggunaan obat yang rasional harus
memenuhi beberapa kriteria :

Pemilihan obat yang benar

Tepat pasien

Tepat obat

Pemberian obat dengan benar

Tepat dosis

Ketaatan pasien pada pengobatan

 Faktor risiko yang meningkatkan ginjal
kerentanan terhadap nefrotoksin
Faktor khusus
pasien

 Sindrom nefrotik
 Sirosis / ikterus obstruktif
 Penyakit ginjal akut / kronis Faktor khusus obat
 Penurunan volume yang benar atau efektif
 Gangguan metabolik
 Gen respon imun
 Farmakogenetik yang mendukung toksisitas
 Periode pemberian dosis yang lama dan
obat Faktorspesifik ginjal
 paparan racun
Tingkat pengiriman darah tinggi (20-25% dari
 Efek nefrotoksik langsung yang kuat dari
curah jantung)
 obat atau senyawa tersebut
Peningkatan konsentrasi toksin di medula ginjal
 Kombinasi racun / obat yang meningkatkan
dan interstitium
 nefrotoksisitas
Biotransformasi zat menjadi spesies oksigen
 Persaingan antara racun endogen dan
reaktif
 eksogen untuk pengangkut,
Laju metabolisme yang tinggi dari sel tubular
 Meningkatkan akumulasi toksin di dalam sel
(lengkung Henle)
 tubular
Toksin tubulus proksimal
 Senyawa induk tidak larut dan metabolit
dengan presipitasi kristal intratubular
 OBAT PENYEBAB NEPHROTOXICITY
Kelas obat Contoh obat Mekanisme patofisiologi cedera Ginjal
Analgesik NSAIDS Chronic interstitial nephritis, glomerulonephritis,
rhabdomyolysis

Antidepresan Amitriptyline, doxepin, fluoxetine Rhabdomyolysis

Lithium Chronic interstitial nephritis, glomerulonephritis,
rhabdomyolysi

Antimikroba Acyclovir Nefritis interstisial akut, nefropati kristal Toksisitas sel

Aminoglikosida tubular
Amphotericin B Toksisitas sel tubular
Beta lactams Nefritis interstisial akut
Foscarnet Nefropati kristal, toksisitas sel tubular
Ganciclovir Nefropati kristal
Pentamidine Toksisitas sel tubular
Quinolones Nefritis interstitial akut, nefropati kristal
(ciprofloxacin)
Rhimpamfisin Nefritis interstisial akut
Sulfonamide Nefritis interstisial akut, nefropati kristal Nefritis
Vankomisin interstisial akut

Antiretroviral Indinavir Nefritis intersial akut,nefropati kristal toksisitas sel

Adefovir tubular

Penghambat kalsineurin Siklosporin Hemodinamik intragromerular yg berubah,Nefritis interstisial

kronis,mikroangiopatik trombotik
Tacrolimus Hemodinamik interglomerular berubah

Agen kardiovaskuler ACE I, ARB Hemodinamik interglomerular berubah

Clopidogrel,tiklopidin mikroangiopatik trombotik
Statin Rhabdomyolysis
Kemoterapi Cisplatin Nefritis interstisial kronis,toksisitas sel tubular
Interferon alfa Glomerulonefritis
Metotreksat Nefropati kristal
Mitomisin-C Mikroangiopatik trombotik

Diuretik Loop, Tiazid Nefritis interstisial akut

Triamterene Nefropati kristal

Proton pump inhibitors Omeprazole,Pantoprazole Nefritis interstisial akut

Obat lain nya Allopurinol Nefritis interstisial akut

Haloperidol Rhabdomylosis
FenitoinKina Nefritis interstisial akut
Ranitidin Mikroangiopati trombotik
Nefritis interstisial akut
 NSAIDS

Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid/NSAID  Suatu

golongan obat yang memiliki khasiat analgesik ,antipiretik dan
antiinflamasi . Istilah “non steroid” digunakan untuk membedakan
jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat
serupa.

Dosis lebih tinggi dari biasanya

Penurunan volume
Gagal jantung kongestif
Sindrom nefrotik
Sirosis terutama dengan asites
Penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya dan
Usia > 65 tahun adalah faktor yang meningkatkan toksisitasnya.

Pedoman klinis saat ini merekomendasikan untuk menghindari penggunaan

NSAID yang berkepanjangan pada CKD dengan GFR> 30 mL / menit dan
penghindaran total dengan GFR <30 mL / menit
 NSAIDS

1. Ibuprofen
A. Kegunaan obat Menekan rasa nyeri dan radang, misalnya dismenorea primer (nyeri
haid), sakit gigi, sakitkepala, paska operasi, nyeri tulang, nyeri sendi, pegal linu dan
terkilir.
B. Hal yang harus diperhatikan Gunakan obat dengan dosis tepatHati-hati
untuk penderita gangguan fungsi hati, ginjal, gagal jantung,asma
dan bronkhospasmus atau konsultasikan ke dokter atau Apoteker 
C. Mekanisme kerja ibuprofen Melalui inhibisi sintesis prostaglandin dengan
menghambat Cyclooxygenase I (COXI) dan Cyclooxygenase II (COX II). Inhibisi dari
sintesis prostaglandin dapat memperburuk disfungsi ginjal bila digunakan secara terus
menerus dimana prostaglandin diperlukan untuk mempertahankan aliran darah ginjal.
Efek terhadap ginjal dapat berupa gagal ginjal akut, nefritis interstisialis, dan sindrom
nefrotik .Obat ini dapat digunakan pada penderita payah ginjal atau kelainan
ginjal, namun pemakaian dan dosisnya harus diperhatikan, pemakaian dosis lebih
rendah daripada orang normal.
 NSAIDS

2. Mefenamic acid / Asam mefenamat

A.INDIKASI Nyeri pada kondisi rematik, luka jaringan lunak, kondisi
muskuloskeletal lainnya yang terasasakit, dismenore (nyeri pada saat haid),
sakit kepala, sakit gigi, nyeri sesudah operasi, sakit gigi yang disertai gusi
bengkak
 B. EFEK SAMPING : abnormalitas fungsi ginjal, disuria, hematouria,
hiperkalemia, cystitis, nephrotic sindrom, oligouria/poliuria, proteinuria sampai
gagal ginjal.
C.MEKANISME : seperti obat golongan AINS lain yaitu menghambat
sintesa prostaglandin dengan menghambat kerja enzim cyclooxygenase/PGHS
(COX-1 & COX-2). Efek anti inflamasi, analgetik & antipiretik merupakan
dipercaya dari kerja menghambat COX-2. Efekanti inflamasi mungkin juga
dihasilkan dari kerja menghambat biosintesis dari mukopolisakarida.Efek
antipiretik diduga akibat hambatan sintesa prostaglandin di CNS.
 Analgesik

1. Paracetamol
Indikasi: Meringankan rasasakit pada keadaan sakit kepala,sakit gigi dan menurunkan demam.
Metabolisme paracetamol terjadi dihati →Paracetamol dapat diberikan pada penderita payah
ginjal,namun dalam waktu yang singkat,untuk menghindari pengendapan sisa metabolisme pada
ginjal yang akan memperburuk keadaan ginjal.

2. Aspirin
Indikasi :Untuk meringankan rasa sakit, terutama sakit kepaladan pusing, sakit gigi, dan nyeri
otot serta menurunkan demam.
Mekanisme :
Aspirin → produksi prostaglandin ↓ → vasokonstriktor arteriol ginjal tidak dikompensasi →
↓ aliran darah keginjal dan LFG → iskemia ginjal → nekrosis tubuler akut → fungsi ekskresi ureum
dan kreatinin serum terganggu.
Dapat digunakan pada penderita payah ginjal dengan dosis dibawah dosis normal.
Antiviral
Terapi antiretroviral (ART) yang sangat aktif dan
terapi medis lain untuk infeksi terkait HIV telah
dikaitkan dengan toksisitas.
Epidemiologi :
 > Wanita
 Usia > tua
 Toksisitas ginjal  pasien HIV dengan
penyakit ginjal yang sudah ada
sebelumnya
 Penyakit HIV yang tidak terkontrol
durasi pengobatan antivirus lama
 Peningkatan konsentrasi kreatinin awal
 CD4 nadir <200 sel /mm3

Terapi kombinasi dengan Tenofovir

disoproxil fumarate (TDF) dan protease
inhibitor seperti ritonavir
Antiviral
Yurindro, dkk. mencoba menganalisis data sekunder
pasien HIV/AIDS dewasa yang dirawat di Rumah Sakit
Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta dalam lima
tahun (2010-2015) yang menggunakan tenofovir min 1
tahun  fungsi ginjal.

 Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) terjadi

pada lebih dari setengah pasien (72%, 118/164)
dengan rerata 6,855 ml/menit/1,73 m2 .

Patomekanisme pasti dari nefrotoksisitas akibat tenofovir

belum dipahami sepenuhnya, namun dikaitkan dengan
akumulasi tenofovir di tubulus proksimal yang menyebabkan
kerusakan mitokondria akibat dihambatnya DNA
polymerase-mitokondria sehingga terjadi edema dan deplesi
mitokondria

Golongan obat ini bekerja dengan menghambat enzim

reverse-transcriptase virus dan dieliminasi terutama melalui
urin, melalui filtrasi glomerulus dan tubulus proksimal.
Antimikroba
 Golongan obat yang digunakan untuk terapi
infeksi atau pencegahan infeksi

Salah satu jenis antibiotik yang bersifat toksik adalah

antibiotik jenis aminoglikosida Gentamisin

Aminoglikosida adalah antibakteri yang bersifat

bakterisidal

Mekanisme :
Terjadi akumulasi dari obat-obatan jenis aminoglikosida di tubulus
proksimal ginjal disebabkan oleh sifat kationik dari senyawa golongan
ini. Sifat kationik dari aminoglikosida disebabkan oleh keberadaan
gugus amino dalam senyawa ini. Gentamisin yang memiliki sifat
kationik paling kuat dengan mudah mengikat komponen fosfoinositid
yang bermuatan negatif di membran pembatas tubulus proksimal ginjal
 Antijamur
Infeksi jamur

Superfisial Sistemik

infeksi dermatofit dan infeksi jaringan dan organ

infeksi mukokutan yang lebih dalam)

Anti fungal

Polyene Azoles S-flucytosine

(Disruption of (Inhibition of ergosterol (Inhibition of DNA and Echinocandins
fungi cell synthesis) protein synthesis) (inhibition of B 1,3D-glucan
syntesis)
membrane)
Fluconazole(Systemic) (Systemic, often in
Miconazole(Topikal) combined therapy with (intravenous)
Nystatin(Topikal)
Ketoconazole(Topikal/sistemik) amphotericin) Caspofungin
Amphotericin(Topikal)
Clotrimazole(Topikal) Micofungin
Itraconazole(Sistemik) Andidulafungin
Voriconazole(Sistemik)
Posaconazole(Sistemik)
Burket’s. Oral Medichine. 12th ed. Glick M, editor. USA; 2015.
Bahri B, Setiabudi. Obat jamur dalam farmakologi dan terapi. Jakarta:UI Press;2010.p.50-70
 Antijamur
 Flusitosin dan flukonazol menampilkan ikatan protein rendah dan
dieliminasi oleh ginjal.
 Itraconazole, voriconazole,posaconazole dan isavuconazole dimetabolisme
di hati.
 Anidulafungin secara spontan terdegradasi dalam plasma.
 Caspofungin dan mikafungin menjalani metabolisme enzimatik di hati
 Amfoterisin B terakumulasi di hati dan limpa.
 Amfoterisin B

 Indikasi Amfoterisin B mempunyai aktifitas spektrum yang luas,salah satunya untuk mengobati candidiasis oral.

 Mekanisme Amfoterisin B sangat lambat dan sulit untuk diekskresikan karena amfoterisin B sukar larut dalam air
sehingga terikat dalam plasma darah,lipoprotein dan dalam jaringan yang
mengandung kolesterol setelah beberapa lama pemakaian maka terjadi endapan yang menimbulkan tingkat
kreatinin tinggi dalam ginjal kemudian menyebabkan efek nefrotoksik yang menyebabkan kerusakan pada tubulus
ginjal.

 KontraIndikasi
Pada orang yang memiliki gangguan ginjal tetapi perlu diperhatikan dosis dan waktu pemberian amfoterisinB, dosis
sehari maksimal 0,5 mg/kg/BB/hari
  Pertimbangan Obat
Jika kadar kretinin tinggi bisa dilakukan dengan penurunan dosis.Pemakaian amfoterisinB
bisa diganti dengan flusitosin.
Pertimbangan Pemberian Obat
 TINDAKAN UMUM UNTUK
MENCEGAH NEPROTOKSISITAS
YANG DIINDUKSI OBAT

1.Sesuaikan dosis obat menggunakan rumus Cockcroft-Gault

(pada orang dewasa) atau rumus Schwartz (pada anak-
anak).
2.Perbaiki faktor risiko nefrotoksisitas sebelum memulai terapi
obat.
3.Pastikan hidrasi yang memadai sebelum dan selama terapi
dengan potensi nefrotoksin.
4.Gunakan obat non-nefrotoksik yang sama efektifnya jika
memungkinkan.
TERIMAKASIH
 Hal ini memiliki implikasi klinis yang amat penting yang
mana pasien HIV di RSCM memiliki risiko yang begitu
besar untuk terjadinya gangguan fungsi ginjal dalam
tahun pertama penggunaan obat tenofovir. Berbagai
penyebab penurunan fungsi ginjal ini memang
sebaiknya diteliti lebih dalam untuk dapat memahami
lebih lanjut penyebab gangguan ginjal lainnya yang
mungkin terjadi pada pasien, selain penggunaan
tenofovir.
AWESOME
PRESENTATION
EASY TO CHANGE COLORS

LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET, CU USU

AGAM INTEGRE IMPEDIT.
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET, CU USU AGAM INTEGRE IMPEDIT.

You can simply impress your audience

60% and add a unique zing and appeal to
your Presentations.

You can simply impress your audience

50% and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
 Nefrotoksitas
Ginjal berperan penting dalam tubuh manusia terutama dalam hal
ekskresi obat.Obat-obatan yang diekskresikan melalui ginjal
dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal karena obat beserta
metabolitnya dapat terkonsentrasi di dalam ginjal sehingga
menyebabkan kerusakan pada sel-sel ginjal.Kerusakan ginjal
yang terjadi dapat dilihat dengan adanya penurunan nilai laju
filtrasi glomerulus atau peningkatan nilai kreatinin.Penggunaan
obat-obatan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan
ginjal baik gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik.Obat-
obatan yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal di antaranya
adalah golongan aminoglikosida, tenofovir, amfoterisin B,
penghambat enzim angiotensin, golongan analgesik non steroid,
siklosporin serta asiklovir.Penggunaan obat-obatan yang dapat
menyebabkan kerusakan ginjal harus dilakukan secara berhati-
hati dengan menggunakan dosis yang tepat dan dilakukan
evaluasi serta monitoring terhadap
fungsi ginjal..