Pertemuan Sosialisasi

Surat Edaran Dirjen P2P

Nomor: HK.01.02/III/9753/2020
tentang Paduan Pengobatan Pasien TB Resistan
Obat di Indonesia

Sub-direktorat Tuberkulosis (Subdit TB) – Kemenkes RI

Jakarta, Agustus 2020
WHO guidance on treatment and management of DR TB,
June 2020 update
Pengantar
• Strategi nasional pengobatan Tuberkulosis Resistan Obat (TB RO) di Indonesia
mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi terkini di bidang kesehatan.
Langkah ini dimaksudkan untuk meningkatkan angka keberhasilan pengobatan.
• Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit telah melakukan kajian
rekomendasi yang dikeluarkan oleh WHO tahun 2019 tentang penggunaan
paduan pengobatan TB RO tanpa injeksi, baik untuk paduan pengobatan jangka
pendek maupun untuk paduan pengobatan jangka panjang. Hasil kajian
menunjukkan bahwa rekomendasi tersebut dinilai layak untuk diterapkan
terhadap pengobatan pasien TB RO di Indonesia.
• Surat edaran ini dimaksudkan sebagai acuan bagi tenaga kesehatan, fasilitas
pelayanan kesehatan, pemerintah, dan pemangku kepentingan terkait
pengobatan pasien TB RO.
Poin Utama SE (1)
1. Pengobatan pasien TB RO menggunakan paduan pengobatan tanpa
injeksi sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020. Paduan
pengobatan yang dimaksud terdiri dari paduan pengobatan jangka
pendek dan paduan pengobatan jangka panjang.
2. Paduan pengobatan seperti pada butir 1 di atas digunakan untuk
seluruh pasien TB RO, baik dewasa maupun anak.
3. Pemilihan paduan pengobatan didasarkan pada alur diagnosis dan
pengobatan, serta berlaku secara nasional sesuai standar program.
Alur Pengobatan TB
Resistan Obat (2020)
Poin Utama SE (2)
4. Paduan pengobatan jangka pendek tanpa injeksi yang digunakan adalah
• 4-6 Bdq (6 bulan) - Lfx - Eto - Cfz - E - Z - HDT / 5 Lfx - Cfz - Z - E.
• Pada kondisi dimana pasien tidak dapat menggunakan paduan jangka pendek
tanpa injeksi, maka pada pasien tersebut diberikan paduan jangka panjang.
• Penggunaan paduan pengobatan jangka pendek pada anak, harus
mempertimbangkan faktor usia dan berat badan anak.
5. Pengobatan pasien TB RO dengan paduan jangka pendek tanpa injeksi diberikan
pada pasien yang (baru) akan memulai pengobatan. Untuk pasien TB RO yang
sudah memulai pengobatan dengan paduan jangka pendek dengan injeksi
Kanamisin, maka paduan pengobatannya harus dilanjutkan sampai selesai.
Poin Utama SE (3) Levofloksasin / Moxifloksasin Lfx / Mfx
Grup A Bedaquiline Bdq
Linezolid Lzd
6. Paduan pengobatan jangka
Clofazimine Cfz
panjang diperuntukkan untuk Grup B Sikloserin atau Cs
pasien TB RO yang tidak dapat Terizidone Trd
menggunakan paduan Etambutol E
pengobatan jangka pendek. Delamanid Dlm
Pemilihan paduan pengobatan Pirazinamid Z
jangka panjang mengikuti kriteria Imipenem–silastatin Ipm-Cln

eligibilitas dan/atau pola Grup C

Meropenem Mpm

resistansi kuman yang tersedia, Amikasin atau Amk

Streptomisin S
dan mengacu pada kelompok
Etionamid atau Eto
obat sesuai Rekomendasi WHO Protionamid Pto
2019 berikut ini: p-aminosalicylic acid PAS
Poin Utama SE (4)
7. Dalam rangka keberlangsungan pengobatan TB RO, Program
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis menyediakan logistik OAT
lini-2 baik oral maupun injeksi yaitu Amikasin dan Streptomisin
sesuai kebutuhan. Untuk kebutuhan obat injeksi Kanamisin masih
disediakan untuk pasien yang telah memulai pengobatan TB RO
dengan Kanamisin.
8. Penggunaan paduan pengobatan dengan BPaL (Bdq - Pretomanid -
Linezolid) pada pasien XDR hanya dibatasi pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan yang
dilaksanakan dalam kerangka riset operasional.
Poin Utama SE (5)
9. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan melakukan
inisiasi pengobatan TB RO, dan dapat dilanjutkan di fasilitas pelayanan kesehatan
satelit terdekat dengan tetap melakukan pemantauan pasien secara rutin.
10. Dalam kondisi tertentu, inisiasi pengobatan TB RO dapat diselenggarakan di
Puskesmas dengan sebelumnya melakukan penyiapan sumber daya di Puskesmas
tersebut.
11. Pemantauan keberlangsungan pengobatan TB RO harus dilakukan bersama-sama
oleh rumah sakit, balai kesehatan pelaksana layanan TB RO, fasilitas pelayanan
kesehatan satelit dan komunitas pendukung. Pengawasan pasien TB RO menelan
obat dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan terdekat atau kader kesehatan
yang ditunjuk oleh rumah sakit dan balai kesehatan pelaksana layanan TB RO atau
fasilitas pelayanan kesehatan satelit.
Poin Utama SE (6)
12. Pencatatan dan pelaporan terduga dan pasien TB RO, termasuk
pencatatan dan pelaporan efek samping obat dan kejadian tidak
diinginkan, menggunakan formulir TB RO terkini dan selanjutnya data
tersebut diinput secara real time ke dalam Sistem Informasi TB (SITB).
13. Pemantauan ketersediaan obat TB RO dilakukan secara elektronik
menggunakan SITB. Diharapkan dinas kesehatan daerah provinsi/
kabupaten/kota serta fasyankes melakukan pencatatan dan pelaporan
obat pada SITB secara rutin untuk menghindari terjadinya kekosongan
obat.
14. Penatalaksanaan pasien TB RO yang lebih rinci dituangkan dalam Petunjuk
Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.
Update Tatalaksana RO Indonesia 2020
• Pengobatan jangka pendek tanpa injeksi:
• Kriteria penetapan pasien
• Komposisi OAT (obat injeksi diganti Bdq)
• Dosis OAT berdasarkan pengelompokan berat badan
• Monitoring pengobatan (EKG, pemeriksaan sputum, tidak perlu audiometri)
• Pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:
• Pengelompokan obat TB RO: Grup A, B, C
• Jumlah dan komposisi OAT
• Durasi pengobatan
• Monitoring pengobatan (audiometri, pemeriksaan albumin)
• Rencana paduan pengobatan BPaL dalam kerangka riset operasional di layanan TB
RO tertentu
• Penguatan transport specimen dan pengembangan interpretasi hasil LPA lini dua
• Penguatan penggunaan SITB: pencatatan pelaporan, permintaan OAT, aDSM, dsb
Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan ini ialah sebagai berikut:
 Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
 Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
 Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
 Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada paduan jangka pendek (kecuali
resistan INH dengan mutasi inhA atau katG). Pasien resistan INH dengan mutasi pada inhA dan katG
berdasarkan hasil pemeriksaan LPA lini pertama* tidak bisa mendapatkan paduan jangka pendek.
 Tidak sedang hamil atau menyusui
 Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas, kerusakan parenkim paru yang luas
 Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, osteoarticular, efusi pericardial atau TB abdomen
 Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
 Anak usia lebih dari 6 tahun

*Akan segera disediakan program

 Paduan Jangka Pendek
Tanpa Injeksi

Konversi BTA ≤4 bulan

Durasi tahap
awal = 4 bulan
Durasi tahap lanjutan
= 5 bulan
• Pada paduan jangka pendek,
Pengobatan
jangka pendek BDQ tetap diberikan selama 6
Belum konversi Teruskan tahap bulan tanpa memperhatikan
pada bulan ke-4 awal s/d 6 bulan
durasi tahap awal (4-6 bulan).
• Durasi total pengobatan jangka
Tidak terjadi konversi
s/d bulan ke-6
Terjadi konversi BTA pada
bulan ke-5 atau ke-6
pendek adalah 9–11 bulan.
• Tidak dianjurkan untuk
Pasien dinyatakan gagal
pengobatan jangka pendek
Lanjutkan pengobatan ke
tahap lanjutan selama 5
mengubah komposisi obat,
bulan kecuali Levofloksasin diganti
Pasien dirujuk untuk mendapatkan
dengan Moksifloksasin.
paduan invidual
Pemantauan Pengobatan TB RO
dengan Paduan Jangka Pendek
Paduan Jangka Panjang Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang diberikan paduan jangka panjang tanpa injeksi ialah:
 Pasien TB RR/MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TB pre-XDR)
 Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya
 Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama  1 bulan
 Pasien TB RR/MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau
Linezolid
 Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan katG
 Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas bilateral
 Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus diobati jangka panjang),
seperti meningitis, osteoarticular, efusi pericardial, TB abdomen
 Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu (misalnya alergi berat / intoleran terhadap obat utama
pada paduan jangka pendek)
 Ibu hamil, menyusui
 Paduan Jangka
Panjang Tanpa Injeksi

• Pengobatan dimulai dengan lima obat TB

yang diperkirakan efektif dan terdapat
setidaknya tiga obat setelah penggunaan
Bedaquiline dihentikan.
• Pola resistansi dan riwayat pengobatan
TB pasien harus diperhatikan dalam
menyusun paduan jangka panjang.

• Langkah penyusunan paduan jangka

panjang dapat dilihat pada tabel berikut:
 Paduan Jangka Panjang Tanpa Injeksi
• Contoh paduan pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:

Mulai dengan 5 obat Dilanjutkan dengan min. 3 obat (4) setelah Bdq dihentikan

Note: Obat Bedaquiline dan
Delamanid hanya diberikan
selama 6 bulan.
X
Bila karena suatu kondisi, mis. ESO serius yang
mengakibatkan salah 1 obat harus dihentikan,
tidak perlu ditambahkan obat lain karena paduan
sudah memiliki 3 obat.
Durasi Pengobatan Jangka Panjang
• Durasi total pemberian paduan pengobatan TB RO jangka panjang
minimal ialah 18 bulan atau setelah 16 bulan sejak terjadinya konversi
kultur dahak.
• Durasi total paling lama ialah 24 bulan, yaitu bila pasien mengalami
konversi pada bulan ke-8 pengobatan.

Waktu konversi (Bulan ke-) Durasi total pengobatan

1 N/A 18 bulan
2 2 + 16 bulan 18 bulan
3–7 N + 16 bulan 19 – 23 bulan
8 8 + 16 bulan 24 bulan
 Beberapa Contoh
Paduan TB RO Jangka
Panjang pada Kondisi
Tertentu

Catatan:
Contoh paduan yang diberikan pada tabel
berikut belum mencakup semua opsi.
Pemantauan Pengobatan TB RO
dengan Paduan Jangka Panjang
Dosis Obat TB RO
(Usia ≥ 15 tahun)
Dosis Obat TB RO
(Usia < 15 tahun)
TERIMA KASIH