FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)
“PENYAMPAIAN HASIL TEST KRITIS LABORATORIUM”
 LATAR BELAKANG

• Berdasarkan data di IGD, beberapa kejadian pernah terjadi keterlambatan tindakan /

penanganan akibat hasil laboratorium yang terlambat dilaporkan. (Ada data ?)

• Mengingat betapa pentingnya Respons time pelaporan hasil test kritis untuk
meningkatkan keselamatan pasien, maka Redesain proses yang dipilih di tahun ….
adalah : “PENYAMPAIAN HASIL TEST KRITIS LABORATORIUM”
•
LANGKAH 1 Proses penyampaian nilai kritis oleh petugas Laboratorium ke dokter jaga IGD
PEMBENTUKAN TIM
KETUA ……
ANGGOTA ………
dr.
FASILITATOR Dr. …
NOTULEN …
SASARAN
TOTAL FAILER MODE 32
PROJECT STATUS
Apakah semua unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? Ya
TGL DIMULAI
TGL DILENGKAPI
LANGKAH 2
ALUR PROSES Penyampaian nilai kritis oleh petugas Laboratorium kepada dokter jaga IGD

Penerimaan spesimen & Formulir

Penanganan spesimen Verifikasi Hasil Validasi Hasil Lapor hasil kritis ke IGD
Lab.
SUBPROSES
Pengecekan riwayat
Penerimaan spesimen & Formulir Melaporkan hasil kritis ke
Pengolahan spesimen hasil lab & Hasil dilaporkan ke Dr SpPK
lab. melalui pneumatic tube Dr jaga IGD
ket.klinis
Pengecekan kelengkapan Dr SpPK memberikan Mencatat laporan hasil
Pemeriksaan spesimen Persetujuan / ACC
Formulir Lab. konfirmasi / saran kritis di buku laporan
Cocokkan Identitas sampel
Penampilan hasil di alat – LIS      
dengan Formulir lab.
Input data & jenis pemeriksaan
Pengecekan daftar nilai kritis      
termasuk waktu penerimaan
Cetak Label / barcode        
Pelabelan spesimen        
Distribusi spesimen        
SUBPROSES 1 :
Penerimaan Spesimen - formulir Laboratorium & MODUS KEGAGALAN
Penerimaan spesimen Pengecekan Cocokkan identitas
Input data & jenis Cetak label / Pelabelan Distribusi
& formulir lab melalui kelengkapan formulir spesimen & formulir
pemeriksaan barcode spesimen spesimen
pneumatic tube Lab. lab.
MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS
KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN
Tidak sama
Identitas pasien sistem barcode / Salah melabel
Pneumatic tube rusak identitas spesmen salah input
tidak ada label error spesimen
dgn formulir lab petugas sibuk
Jenis spesimen tdk
Nama DPJP tidak sistem komputer kertas label/
Listrik mati sesuai dgn petugas sibuk
ada error barcode tidak ada
pemeriksaan salah distribusi
Volume spesimen spesimen
  Ket. klinis tdk ada Petugas sibuk listrik mati
tdk sesuai   tumpah
tgl lahir / umur tidak
    listrik mati  
ada   spesimen hilang
Jenis pemeriksaan
       
yg diminta tdk ada    
  Ttd DPJP tdk ada          
  Petugas sibuk          
SUBPROSES 2 :
Penanganan spesimen & MODUS KEGAGALAN
Pengecekan daftar nilai
Pengolahan spesimen Pemeriksaan spesimen Penampilan hasil di alat - LIS
krisis

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Alat Centrifus rusak Spesimen tdk layak Listrik mati Petugas sibuk

Daftar hasil nilai kritis

Listrik mati Reagen tdk ada / rusak Alat rusak
tidak ada

Petugas sibuk Alat rusak Sistem LIS & alat tidak konek  

Kondisi spesimen tidak

QC tidak masuk Petugas sibuk  
layak / beku/lisis

  Listrik mati    
SUBPROSES 3 :
Verifikasi Hasil & MODUS KEGAGALAN

Pengecekan riwayat hasil lab & ket.klinis Persetujuan hasil / ACC

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

petugas sibuk Petugas sibuk

Riwayat tdk ada  

Ket.klinis tdk ada  

SUBPROSES 4 :
Validasi hasil & MODUS KEGAGALAN
Hasil dilaporkan ke Dr.SpPK Dr.SpPK memberikan konfirmasi / saran

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Dr.SpPK tdk dpt dihub. Pengulangan pemeriksaan / spesimen

SUBPROSES 5 :
Laporan hasil kritis ke dokter IGD & MODUS KEGAGALAN

Mencatat laporan hasil kritis di buku

Melaporkan hasil kritis ke dr. IGD
laporan

MODUS KEGAGALAN

Tlp tdk bisa dihub. Buku laporan tdk ada

Dr tdk ada ditempat / sibuk  

LANGKAH 3 ; MODUS KEGAGALAN & DAMPAK

SUBPROSES 1 Penerimaan spesimen & formulir Lab.

Sub Process/Product: 1. Penerimaan spesimen & formulir lab.melalui pneumatic tube

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of

Failure
1 Pneumatic tube rusak Pemeliharaan tdk teratur Spesimen lama diterima
       
2 Listrik mati Sistem genset tdk berfungsi Spesimen lama diterima
       
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product: 2.Pengecekan kelengkapan formulir lab.

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure

N0

1 Identitas pasien tidak ada Dokter tdk lengkap dlm mengisi form spesimen hrs diambil l agi

Nama DPJP tidak ada

2 Dokter malas mengisi / tdk tau Hasil tdk tahu dilaporkan ke siapa

3 Ket. klinis tdk ada Dokter tdk tahu/ enggan menulis interpretasi hasil tidak sesuai

4 tgl lahir / umur tidak ada
Jenis pemeriksaan yg diminta
5 tdk ada
6 Ttd DPJP tdk ada
7 Petugas sibuk
Dokter tdk teliti interpretasi hasil tdk sesuai
Dokter lupa Hasil lab. Tertunda
Dokter lupa DPJP menyanggah permintaan lab.
Beban kerja tinggi Pemeriksaan tertunda
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product: 3. Cocokan identitas spesimen & formulir Lab.

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
No
tidak sama identitas sampel dgn
1
formulir lab Petugas tdk teliti Hasil tertunda
Jenis spesimen tdk sesuai dgn
2
pemeriksaan Ketidaktahuan petugas Ulang pengambilan drh pasien

3 Volume spesimen tdk sesuai Ketidaktahuan petugas & drh susah diambil Ulang pengambilan drh pasien
       
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product: 4. Input data & jenis pemeriksaan

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure

NO

1 Salah input Ketidaktelitian petugas Hasil tertunda

2 Sistem komputer error Daya muat jaringan HIS tidak memadai Hasil tertunda

3 Petugas sibuk Beban kerja petugas tinggi Hasil tertunda

4 Listrik mati Sistem genset tdk efektif Hasil tertunda

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product: 5.
Cetak label / barcode
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
1c
1 sistem barcode / label error Komputer RS sering hang Hasil tertunda

2 kertas label/ barcode tidak ada

Stok habis Hasil tertunda
3 listrik mati Sistem genset tdk efektif Hasil tertunda

Sub Process/Product: 6.
Pelabelan spesimen
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure

1c

1 Salah melabel spesimen Petugas tdk teliti Hasil tertunda

2 petugas sibuk beban kerja petugas tinggi Hasil tertunda

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product: 7.
Distribusi spesimen
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
NO

1 salah distribusi Petugas tdk teliti Hasil tertunda

2 petugas sibuk beban kerja petugas tinggi Hasil tertunda

3 spesimen tumpah tabung spesimen tdk sesuai standar Ulang pengambilan spesimen

prosedur penyimpanan spesimen belum

4 spesimen hilang efektif Ulang pengambilan spesimen

       
LANGKAH 3,
SUBPROSES 2 : PENANGANAN SPESIMEN

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product: 1. Pengolahan spesimen

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of

N Failure
O
 

1 Centrifus rusak Pemeliharaan kurang baik Hasil tertunda

2 listrik mati sistem genset RS tidak efektif Hasil tertunda

3 petugas sibuk beban kerja petugas tinggi Hasil tertunda

Proses pengambilan darah yang tdk Ulang pengambilan

4 sampel tidak layak / beku/lisis
benar spesimen
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product 2. Pemeriksaan spesimen

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of

Failure
1b

Spesimen tdk layak Ulang pengambilan

1 Proses pengambilan darah tdk benar spesimen

reagen tdk ada / rusak Stok habis / penyimpanan reagen tdk

2 benar hasil tertunda

Alat rusak
3 Pemeliharaan vendor tdk rutin hasil tertunda

QC tidak masuk
4 Alat error hasil tertunda

5 listrik mati Sistem genset tdk efektif hasil tertunda

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product 3. Hasil ditampilkan di alat - LIS

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
NO
1 listrik mati Sistem genset tdk efektif hasil tertunda

2 alat rusak Pemeliharaan tdk rutin hasil tertunda

3 sistem LIS & alat tidak konek Gangguan jaringan IT hasil tertunda

4 petugas sibuk beban kerja petugas tinggi hasil tertunda

 

Sub Process/Product 4. Mengecek daftar nilai kritis

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
NO

1 petugas sibuk beban kerja petugas tinggi Hasil tertunda

2 Daftar nilai kritis tidak ada Daftar hasil kritis hilang/ terselip Hasil tertunda dilaporkan
       
SUBPROSES 4. VALIDASI HASIL

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub proses product .1. Hasil dilaporkan ke dr.SpPK

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
No
 

1 Dr.SpPK tdk dpt dihub. Tidak ada di tempat / ggn jaringan tlp Hasil tertunda

     

Sub proses product .2. Dokter memberikan konfirmasi/saran

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
No
 

Dokter memberikan ACC/ Hasil tertunda & perlu

1 Hasil tdk sesuai klinis pasien
ulang pemeriksaan/ spesimen pengambilan ulang spesimen
Sub Process/Product 5. LAPORAN HASIL KRITIS KE DOKTER IGD
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Process/Product 1. Melaporkan hasil kritis ke dokter IGD

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
No
1 Tlp IGD tdk bisa dihub. Tlp IGD sibuk Penanganan pasien tertunda

Sub Process/Product: 2. Mencatat laporan hasil kritis di buku

Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure
No

Buku laporan tdk ada

1 Petugas bekerja sembrono Penanganan pasien tertunda
Failure Mode dan RPN
 Total Failure Mode dan RPN
                 
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Likelihood Potential Effects of Failure Severity Current Controls Detection RPN
 
1 Identitas pasien tidak ada dokter tdk lengkap dlm mengisi form 5 spesimen hrs diambil lagi 5 SPO Permintaan pem. Lab. tdk efektif 5 125
2 tidak sama identitas sampel dgn formulir lab
Petugas tdk teliti 5 Hasil tertunda 5 SPO identifikasi tdk efektif 5 125
3 Jenis spesimen tdk sesuai dgn pemeriksaan
Ketidaktahuan petugas 5 Ulang pengambilan drh pasien 5 SPO Penerimaan spesimen tdk efektif 5 125
4 Volume spesimen tdk sesuai Ketidaktahuan petugas & drh susah diambil 5 Ulang pengambilan drh pasien 5 SPO Penerimaan spesimen tdk efektif 5 125
5 sistem komputer error Daya muat jaringan HIS tidak memadai 5 Hasil tertunda 5 SPO sistem komputer -ISIPD tdk efektif 5 125
6 sistem barcode / label error Komputer RS sering hang 5 Hasil tertunda 5 SPO sistem komputer ISPD tdk efektif 5 125
7 Salah melabel spesimen Petugas tdk teliti 5 Hasil tertunda 5 SPO Penanganan spesimen tdk efektif 5 125
8 Nama DPJP tidak ada Dokter malas mengisi / tdk tau 5 hasil tdk tau dilaporkan kesiapa 4 SPO Permintaan pem.lab.tdk efektif 5 100
9 Jenis pemeriksaan yg diminta tdk ada dokter lupa 5 hasil lab. Tertunda 5 SPO Permintaan pem.tdk efektif 4 100
10 salah input Ketidaktelitian petugas 4 Hasil tertunda 5 SPO pelayanan lab.tdk efektif 5 100
11 tgl lahir / umur tidak ada dokter tdk teliti 5 interpretasi hasil tdk sesuai 5 SPO Permintaan pem.lab.tdk efektif 4 100
12 Listrik mati Sistem genset tdk berfungsi 5 spesimen lama diterima 5 SPO genset IPSRS 3 75
            sering tdk berfungsi bila listrik padam    
13 Petugas sibuk Beban kerja tinggi 5 pemeriksaan tertunda 5 Uraian tugas ada, tetapi tugas terlalu banyak 3 75
14 sampel tidak layak / beku/lisis Proses pengambilan darah yang tdk benar 5 Ulang pengambilan spesimen 5 SPO kelayakan spesimen tdk efektif 3 75
15 Tlp IGD tdk bisa dihub. Tlp IGD sibuk 5 Penanganan pasien tertunda 5 Ada tlp tdk sibuk 3 75
16 spesimen hilang prosedur penyimpanan spesimen belum efektif 3 Ulang pengambilan spesimen 5 SPO Penanganan spesimen tdk efektif 5 75
17 spesimen tumpah tabung spesimen tdk sesuai standar 3 Ulang pengambilan spesimen 5 SPO Penanganan spesimen tdk efektif 4 60

18 sistem LIS & alat tidak konek Gangguan jarungan IT 3 hasil tertunda 5 SPO LIS tdk efektif 3 45
19 Dr tdk ada ditempat / sibuk Sedang memeriksa pasien IGD 3 Penanganan pasien tertunda 5 Daftas jaga dokter 3 45
20 Ket. klinis tdk ada dokter tdk tahu/ enggan menulis 5 interpretasi hasil tidak sesuai 3 SPO Permintaan pem.tdk efektif 3 45
21 Centrifus rusak Pemeliharaan kurang baik 3 Hasil tertunda 5 SPO pengoperasian alat 3 45
22 Alat rusak Pemeliharaan vendor tdk rutin 3 hasil tertunda 5 SPO pengoperasian alat 3 45
23 QC tidak masuk Alat error 4 hasil tertunda 5 SPO PMI /QC 2 40
24 Dr.SpPK tdk dpt dihub. Tidak ada di tempat / sistem jar.error 4 Hasil tertunda 5 Daftar jaga konsul dokter 2 40

25 reagen tdk ada / rusak Stok habis / penyimpanan reagen tdk benar 3 hasil tertunda 5 SPO penyimpanan reagen 2 30
26 Pneumatic tube rusak pemeliharaan tdk teratur 3 spesimen lama diterima 3 SPO Pengoperasian alat 3 27

27 Buku laporan tdk ada Petugas bekerja sembrono 3 Penanganan pasien tertunda 3 SPO pelaporan nilai kritis 2 18
28 Riwayat tdk ada Baru pertama kali periksa 4 interpretasi hasil tidak sesuai 2 tidak ada 2 16
29 kertas label/ barcode tidak ada Stok habis 3 Hasil tertunda 4 MOU vendor 1 12
30 salah distribusi Petugas tdk teliti 3 Hasil tertunda 2 SPO Penanganan spesimen tdk efektif 2 12
31 Daftar nilai kritis tidak ada Daftar nilai kritis hilang/terselip 2 Hasil tertunda dilaporkan 5 SPO Nilai kritis 1 10
32 Ttd DPJP tdk ada dokter lupa 5 DPJP menyanggah permintaan lab. 2 SPO Permintaan pem.lab tdk efektif 1 10
 Action Plan
No Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Action(s) to achieve Implementatio Imple Implem Reso
recommendations (How) n by Whom ment entation urce
ation of the requi
by place red
when (Where) (Time
)
Buat stiker yang memuat
Identitas pasien tidak ada ( nama, tgl lahir. identifikasi pasien (nama, TPP - Print
1
RM ), nama DPJP tdk ada dokter tdk lengkap dlm Dibuatkan stiker spy mempermudah Tgl Lahir, RM) & DPJP di Bag. Umum & IGD er
mengisi form dokter/IGD menulis pendaftaran (1) Irmik  
Sosialisasi ulang SPO
tidak sama identitas sampel dgn formulir lab
2 identifikasi & kelengkapan Bid Yan Kep   IGD SPO
& jenis pemeriksaan yang diminta tdk ada Sosialisasi ulang petugas ttng SPO
pengisian FPPL (2)
Petugas tdk teliti identifikasi

Jenis & volume spesimen tdk sesuai serta Pelatihan phlebotomi secara Ka.Inst.patolo Prop
3 pelatihan phlebotomi untuk petugas berkala bagi semua perawat   Lab
spesimen tdk layak gi & Diklit osal
Ketidaktahuan petugas RS (3)
Daya muat jaringan HIS Usula
4 sistem komputer & barcode / label error ISIPD   ISPD
tidak memadai Naikkan daya muat jaringan HIS RS Mengganti server ISPD ( 4 ) n

ada petugas yang review cek list & Siapkan petugas untuk Pemyelia Petug
5 Salah penginputan & pelabelan spesimen,   Lab
Petugas tdk teliti verifikasi verifikasi (5 ) lab.24 jam as
Sistem genset tdk Aliran listrik ke lab hrs disediakan Sediakan genset khusus di Usula
6 Listrik mati
berfungsi 24 jam Lab. ( 6 ) IPSRS   IPSRS n
Buat surat permintaan
Usula
tenaga sesuai kebutuhan ( 7 Ka.Inst.patolo
n
7 Petugas sibuk Beban kerja tinggi Permintaan tambahan petugas. ) gi & Ka.SDM   Lab
Telpo
8 Tlp IGD tdk bisa dihub.
Tlp IGD sibuk Menambah line tlp khusus Tambah line tlp ( 8 ) IPSRS   IGD n
tabung spesimen tdk Menyediakan tabung Ka.Inst.patolo Tabu
9 spesimen tumpah sesuai standar Penggunaan tabung vacutainer vacutainer ( 9) gi   Lab ng
     
         
 RE - DESIGN FMEA

N
O SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN

Penulisan identifikasi pasien (nama, tgl lahir, RM) & nama

1 DPJP di FPPL secara manual Buat stiker yang memuat identifikasi pasien & nama DPJP

SPO identifikasi pasien & pengisian kelengkapan FPPL tidak

2 dilaksanakan secara konsisten Review dan revisi SPO

Belum semua perawat IGD mendapatkan pelatihan

3 Phlebotomi Semua perawat IGD sudah mendapat Pelatihan phlebotomi

4 Kapasitas server HIS kecil Kapasitas server HIS menjadi lebih besar

5 Tidak ada petugas verifikasi cek list & spesimen Ada petugas verifikasi cek list & spesimen

6 Genset tersedia tetapi sering tidak berfungsi Ada genset yang berfungsi 24 jam
Jumlah SDM analis terbatas , petugas analis jaga masih ada
7 yang 3 orang ( standar setiap jaga 4 orang analis ) Penambahan jumlah analis sebanyak 4 orang

8 Telpon IGD ( extension ) hanya 1 line Line extension di IGD khusus untuk menerima laporan nilai kritis

9 Pengambilan spesimen masih menggunakan spuit Adanya tabung vacutainer

Identifikasi pasien (nama, tgl lahir, RM ) di FPPL Re-Design : Stiker yang memuat
secara manual identifikasi pasien
 Re-Design : Petugas verifikasi
cek list & spesimen
Sebelumnya : Tidak ada Petugas yang
verifikasi

?
 Re-Design : tabung vacutainer
Sebelum : Pakai Spuit

Gambar spuit
 EVALUASI RPN RE-DESIGN
NO YANG LAMA L S D RPN YANG BARU L S D RPN
                     
1 Penulisan identifikasi pasien ( nama, tgl lahir, RM ) & DPJP 5 5 5 125 Buat stiker yang memuat identifikasi pasien & nama DPJP 3 5 5 75
  di FPPL secara manual                  
                     
2 SPO identifikasi pasien & pengisian kelengkapan 5 5 5 125 Sosialisasi ulang identifikasi IPSG 3 5 5 75
  FPPL tidak dilaksanakan secara konsisten                  
                     
3 Belum semua Perawat IGD mendapatkan pelatihan 6 5 5 125 Semua perawat IGD sudah mendapatkan Pelatihan phlebotomi 2 5 5 50
  phlebotomi                  
                     
4 Kapasitas server informasi RS kecil 5 5 5 125 Kapasitas server informasi RS menjadi lebih besar 5 5 5 125
                     
5 Tidak ada petugas verifikasi cek list & spesimen 4 5 5 100 Ada petugas verifikasi cek list & spesimen 2 5 5 50
                     
6 Genset tersedia tetapi sering tidak berfungsi 5 5 3 75 Ada genset yang berfungsi 24 jam 5 5 3 75
                     
7 Jumlah SDM analis terbatas , petugas analis setiap jaga 5 5 3 75 Penambahan jumlah analis sebanyak 4 orang 5 5 3 75
  ada yang 3 orang ( standar setiap jaga 4 orang )                  
                     
8 Telpon IGD ( extension ) hanya 1 line 5 5 3 75 line extension di IGD khusus untuk menerima laporan nilai kritis 3 5 3 45
                     
9 Pengambilan spesimen masih menggunakan spuit 3 5 4 60 Adanya tabung vacutainer 1 5 4 20