PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

No Dokumen : Tanggal dan No Revisi : Hal :

SOP/LAB / 230 15 Juli 2008 00 1-1
LABORATORIUM
PROSEDUR TETAP Ditetapkan
Tanggal Ditetapkan CEO Mayapada Hospital
15 Juli 2008

Dr. S. Chandra Rahardja

PENGERTIAN Tata laksana melaksanakan program pemantapan mutu internal.
TUJUAN Terselenggaranya pemantapan mutu internal
KEBIJAKAN Pemantapan mutu internal dilaksanakan sesuai buku Petunjuk
Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan dari
Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
PROSEDUR Kapan melakukan pemantapan mutu internal :
Setiap hari sesuai tahapan pemeriksaan Laboratorium

Bagaimana caranya :
1. Tahap pra analitik :
1.1.1 Persiapan pasien : tanyakan pada pasien

 Makanan dan minuman

 Obat obatan

 Aktifitas fisik

 Demam

 Trauma

 Variasi harian

1.1.2 Pemberian identitas : SOP / LAB / 132

 Pada Formulir Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium

 Label pada wadah specimen

 Formulir hasil
 1.1.3 Penerimaan specimen : SOP / LAB / 131

Catat : Volume, bau, konsistensi, kekeruhan

1.1.4 Pengambilan specimen : SOP / LAB / 135

Waktu pengambilan

Volume pengambilan

Cara pengambilan

Lokasi pengambilan specimen

Peralatan

1.1.5 Wadah specimen : SOP / LAB / 133

 Gelas atau plastic yang bersih, kering serta tidak

bocor

 Botol coklat gelap untuk zat yang sensitive sinar

 Wadah steril untuk uji sensitifitas antibiotic

1.1.6 Pengelohan specimen :SOP /LAB / 138

 Dilakukan secara manual dan computerized

2. Tahap analitik

1. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan :

 Cobas Integra 400 plus

 Elecsys 2010, Mini Vidas

 Nova Stat Lyte electrolyte autoanalyzer

 PHOx Analisa Gas Darah Autoanalyzer

 HMx Haematologic Autoanalyzer, Act Diff

Haematologic Autoanalyzer
  Sysmex Ca 50, Behring Fibrintimer

 Chronolog Aggregometer

 Reorox Viscositasmeter

Masing masing alat juga mempunyai sertifikat standardisasi alat yang

dilakukan oleh supplier sebagai bukti layak pakai

Untuk alat alat Cobas Integra 400 plus, Elecsys 2010, Mini Vidas, Miditron
Junior II, HMx, Act Diff, Sysmex Ca 50, Behring Fibrintimer tidak dilakukan
kalibrasi langsung pada alat tetapi yang dilakukan ialah kalibrasi by
methode ( Kalibrasi terhadap metoda yang dilakukan )

Untuk alat Nova Stat Lyte dan PHOx autoanalyzer dilakukan kalibrasi
langsung terhadap alat

2. Uji Kualitas air :

Air yang digunakan di Laboratorium Klinik Mayapada

Hospital ialah :

 Aquabidest yang digunakan untuk injeksi

 NaCl 0,9 % steril dari plabott infuse

 Water for irrigation dari plabott infuse merk Otsuka

Seluruhnya memenuhi persyaratan pabrik

3. Uji kualitas reagen

Yang dipergunakan di Laboratorium Klinik Mayapada

Hospital seluruhnya ialah reagen sudah jadi / komersial dari
pabrik yang terkenal dengan kadaluarsa panjang. Untuk
reagen baru dilakukan uji perbandingan dengan reagen yang
sudah lama di pakai

Untuk reagen yang sama sekalio baru diambil referensi dari

Instansi yang berwenang : DepKes RI, FKUI-RSCM, PDS
PATKLIN
 4. Uji ketepatan :

Karena yang dipakai adalah reagen jadi / komersial maka

seluruh bahan control yang digunakan ialah assayed artinya
diketahui nilainya serta toleransi menurut metodenya

5. Uji ketelitian :

Dilakukan dengan kurva Levy Jeanning Plot Chart

6. Operasioanlisasi alat :

Telah dibuat prosedur untuk masing masing alat :

 Cobas Integra 400 plus

 Elecsys 2010, Mini Vidas

 Nova Stat Lyte electrolyte autoanalyzer

 PHOx Analisa Gas Darah Autoanalyzer

 HMx Haematologic Autoanalyzer, Act Diff

Haematologic Autoanalyzer

 Sysmex Ca 50, Behring Fibrintimer

 Chronolog Aggregometer

 Reorox Viscositasmeter

3. Tahap paska analitik :

3.1 Kesesuaian antara pencatatan dan pelaporan hasil dengan

pasien / sepsimen yang sesuai

3.2 Penulisan angka dan satuan yang digunakan pemeriksaan yang

angkanya bulat

3.3 Pencantuman keterangan : bjla dilakukan dua kali dan sebagainya

3.4 Penyampaian hasil

 3.5 Dokumentasi / arsip

3.6 Untuk pengiriman hasil di luar Laboartroium Mayapada Hospital

baik internal maupun eksternal Mayapada Hospital digunakan
catatan penerimaan dengan buku ekspedisi

UNIT TERKAIT Maintenance, Purchasing