SINDROM HEPATORENAL

Hamzah Pratama
RSU Siloam Tangerang Indonesia
Definisi

 Sindrom hepatorenal (hepatorenal syndrome/ HRS) merupakan komplikasi

terjadinya gagal ginjal pada pasien penyakit hati kronik, kadang-kadang berupa
hepatitis fulminant dengan hipertensi portal dan ascites
Sejarah

 Abad 19  oligouria pada px penyakit hati kronis tanpa proteinuria dan dihubungkan
dengan gangguan ginjal pada sirkulasi sistemik
 1939  istilah HRS digunakan untuk mendeskripsikan gagal hati yang terjadi setelah
operasi bilier/trauma pada hati
 1950  oligouria progesif, ekskresi Na urin sangat rendah, hiponatremia, tanpa
proteinuria
 1967  tanda khas HRS: vasokonstriksi ginjal berat
 1996  International Ascites Club membuat kriteria diagnosis HRS yang kemudian
direvisi tahun 2007
Sejarah
Epidemiologi

 Pasien sirosis tahap lanjut dan ascites  18% mengalami HRS dalam 1 tahun
setelah diagnosis  40% pada tahun ke-5
 Patofisiologi
 Tanda khas HRS: vasokonstriksi ginjal
 Patofisiologi HRS pada sirosis sampai sekarang masih belum diketahui secara jelas  ada beberapa teori:
1. Teori retensi air dan natrium  paling rasional
• Pada fase awal saat hipertensi portal dan sirosis masih terkompensasi, gangguang pengisian arteri 
penurunan volume darah arteri & aktivasi system vasokonstriktor endogen  perfusi renal dapat
dipertahankan karena sistem vasodilator (NO) menghambat sistem vasokonstriktor ginjal
• Pada sirosis yang tidak terkompensasi  sistem vasodilator ginjal tidak dapat mengatasi aktivasi
maksimal vasokonstriktor endogen dan/atau vasokonstriktor intra-renal  HRS
2. Teori vasodilatasi
• Vasokonstriksi ginjal pada HRS tidak berhubungan dengan hemodinamik sistemik, tetapi karena defisiensi
sintesis faktor vasodilator atau reflex hepatorenal  vasokonstriksi ginjal
Jenis HRS

 TIPE 1
• Serum kreatinin naik 2 kali lipat atau >2,5mg/dL dalam 2 minggu
• Tanda khas: perkembangan penyakit yang cepat dan risiko kematian tinggi, rata-rata
kelangsungan hidup 1-2 minggu
• Dicetuskan oleh infeksi bakteri (misalnya, spontaneous bacterial peritonitis/SBP), variceal
hemorrhage, infeksi besar, acut alcoholic hepatitis, atau acut hepatic injury yang
berhubungan dengan sirosis
• Acut hepatic decompensation dapat terjadi karena hepatitis virus akut, drug-induced liver
injury (Acetaminophen, drug-induced hepatitis)
Jenis HRS

 TIPE 2
• Gagal ginjal ditunjukkan dengan peningkatan kadar serum kreatinin serum selama
beberapa minggu atau bulan bersamaan dengan penurunan GFR tanpa faktor pencetus
• Rerata ketahanan hidup ± 6 bulan
• Dapat berkembang menjadi HRS tipe 1 dengan atau tanpa faktor pencetus  mekanisme
belum jelas
Jenis HRS

 TIPE 3
• HRS dengan ada penyakit ginjal sebelumnya
 TIPE 4
• HRS pada gagal hati akut
Penatalaksanaan

 Rekomendasi EASL (European Association for the Study of the Liver)

• Rekomendasi terapi HRS tipe 1
• Rekomendasi terapi HRS tipe 2
 Rekomendasi AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) tahun 2012
 Rekomendasi EASL
 Rekomendasi Terapi HRS Tipe 1
• Lini pertama: kombinasi Talipressin (1mg/4-6 jam bolus intravena) dengan albumin
• Tujuan terapi : memperbaiki fungsi ginjal  menurunkan kadar kreatinin serum s/d <1,5mg/dL  respon
penuh
• Bila kadar kreatinin serum tidak turun 25% dalam 3 hari  dosis talipressin dinaikkan bertahap s/d max
2mg/4jam
• Pada pasien dengan respon sebagian (kadar serum kreatinin tidak turun s/d <1,5mg/dL) atau pada pasien
yang kadar kreatinin tidak turun sama sekali  terapi dihentikan setelah 14 hari
• Terapi alternatif:
• Farmakologis: norephinephrine atau midodrine ditambah octreotide
• Non farmakologis: TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
• Terapi pengganti ginjal (hemodialysis atau transplantasi ginjal)  bila tidak respon dengan vasokonstriktor
& memenuhi kriteria renal support
 Rekomendasi EASL
 Rekomendasi Terapi HRS Tipe 2
• Kombinasi Talipressin dengan albumin efektif pada 60-70% pasien
• Terapi terbaik untuk HRS tipe 1 dan 2: transplantasi hati
• Pasien HRS baik yang respon dengan vasopressor maupun tidak memberikan respon baik dengan
transplantasi hati
• Pada pasien HRS dengan renal support (hemodialysis)  transplantasi hati-ginjal
• Pasien SBP  sebaiknya diberi albumin  menurunkan risiko HRS
• Pentoxyfillin  menurunkan insiden HRS pada pasien hepatitis alkoholik berat
• Norfloxacin  menurunkan insiden HRS pada sirosis tahap lanjut
Rekomendasi AASLD

 Pencegahan
• Pemberian infus albumin  mencegah HRS dan meningkatkan ketahanan hidup pasien
SBP
• Pentoxifylline  lebih efektif dalam pencegahan HRS pada pasien ascites, sirosis, dan
klirens kreatinin 41-80 ml/menit
 Umum
• Infus albumin ditambah vasoactive (midodrine dan octreotide)  dipertimbangkan pada
HRS tipe 1
• Infus albumin ditambah norepinephrine  dipertimbangkan pada HRS tipe 1 yang dirawat
di ICU
• Transplantasi hati  pada pasien sirosis dengan ascites, HRS tipe 1 dan 2
Rekomendasi AASLD
 Terapi
• Terapi farmakologi yang banyak dipakai: vasokonstriktor
• Kombinasi vasokonstriktor dengan infus albumin  menurunkan mortalitas
• Kombinasi infus albumin dengan octeotride atau midodrine  harus dipertimbangkan
dalam HRS tipe 1
• Kombinasi infus albumin dengan norepinefrin atau vasopresin  dipertimbangkan pada
perawatan ICU
• Terapi utama: transplantasi hati
• Transplantasi hati + ginjal dipertimbangkan pada pasien yang menjalani dialysis >8
minggu sebelum dilakukan transplantasi hati
Simpulan

 Sindrom hepatorenal (HRS) adalah gagal ginjal pada pasien penyakit hati kronis
 Kriteria HRS yang dipakai adalah kriteria dari International Ascites Club tahun 1996 yang
telah mengalami revisi pada tahun2007
 Mekanisme timbulnya HRS sampai saat ini masih belum jelas
 Terapi HRS sampai saat ini yang tetap direkomendasikan adalah dengan transplantasi hati
 Pencegahan dan terapi medikamentosa (misalnya: terlipressin, octreotide/midodrine, dan
norepinephrine) sebelum transplantasi hati dapat mengikuti rekomendasi dari EASL
maupun AASLD