PERDARAHAN

POST PARTUM

COAS OBGYN FK UNISSULA

2018
 Pendahuluan
Semua persalinan pasti terjadi perdarahan
setelah plasenta lahir disebabkan a.centralis
yang terlepas dari plasenta, tetapi dengan
kontraksi uterus miometrium akan
menghentikan dari a.centralis, karena
perdarahan tsb dipengaruhi kekuatan
kontraksi uterus.
Makin cepat dan kuat kontraksi uterus,
makin sedikit perdarahan.
 Definisi
Perdarahan Pascasalin adalah kehilangan
darah lebih dari 500 cc pada persalinan per
vaginam ataupun 1000 cc pada persalinan per
abdominam (WHO, 2012).

Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama,

atau sesudah lahirnya plasenta.
 Perdarahan yang lebih dari normal yang
telah menyebabkan perubahan tanda vital
(ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat
dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan
sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb
< 8 g%).
 PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

HEMORARGIA POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
DALAM 24 JAM > 24 JAM
PERTAMA SETELAH SETELAH
KALA III KALA III
• Beberapa hal yang menyebabkan
perdarahan setelah kelahiran , 4T:
1. Tonus : atonia uteri, kandung kemih
yang over distensi
2. Tissue: retensi plasenta (sisa plasenta)
dan bekuan darah
3. Trauma: perlukaan pada vagina,
serviks, atau uterus.
4. Trombin: gangguan pembekuan darah
(bawaan atau didapat).
Perdarahan Postpartum
ATONIA UTERI
 ATONIA UTERI
• Definisi :
Keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim
yang menyebabkan uterus tidak mampu
menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir.
 Faktor risiko
• Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih
dari kondisi normal :
– Polihidramnion
– Kehamilan kembar
– Makrosomia
• Persalinan lama
• Persalinan terlalu cepat
• Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin
• Infeksi intrapartum
• Paritas tinggi
 DIAGNOSIS
• Perdarahan masih aktif dan banyak setelah
bayi dan plasenta lahir, bergumpal
• Palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi
pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek
• Saat atonia uteri didiagnosis, darah sebanyak
500-1000cc sudh keluar dari pembuluh darah,
tapi masih terperangkap dalam uterus ->
perhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah
pengganti.
 MANAJEMEN AKTIF KALA III

 Suntikan Oksitosin 10 IU im
 Peregangan Tali Pusat Terkendali
 Masase Uterus
 Masase fundus uteri
Segera sesudah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ? Ya Evaluasi rutin

Tidak

§ Evaluasi / bersihkan bekuan

darah / selaput ketuban
§ Kompresi Bimanual Interna
(KBI)  maks. 5 menit
§ Pertahankan KBI selama 1-2 menit
Uterus kontraksi ? Ya § Keluarkan tangan secara hati-hati
§ Lakukan pengawasan kala IV
Tidak

§ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi

Bimanual Eksterna (KBE)
§ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati
§ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m
§ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur
§ Lakukan lagi KBI
 Uterus kontraksi ? Ya Pengawasan
kala IV
Tidak

§ Rujuk siapkan laparotomi

§ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin
minimal 500 cc/jam hingga mencapai
tempat rujukan
§ Selama perjalanan dapat dilakukan
Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi
Bimanual Eksternal

Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika Perdarahan Pertahankan

B-Lynch method berhenti uterus

Perdarahan berlanjut

Histerektomi
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
 Rekomendasi
• Jika perdarahan belum berhenti dengan terapi
uterotonika, terapi konservatif lain seperti kompresi
bimanual interna dan eksterna, kompresi aorta, maka
intervensi pembedahan harus dikerjakan.
• Dengan pembedahan konservatif harus dicoba
(pemasangan balon kateter) jika tidak berhasil dapat
diikuti oleh prosedur invasif lainnya (metode B-lynch).
• Jika perdarahan yang mengancam nyawa berlanjut
bahkan setelah ligasi dilakukan gagal  histerektomi
subtotal/ supraservikal/ total subtotal sebaiknya
dilakukan
 PENCEGAHAN
• Rutin melakukan manajemen aktif kala III
pada semua wanita yang bersalin-> dapat
menurunkan insidens perdarahan
pascapersalinan akibat atonia uteri
• Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-
600µg) segera setelah bayi lahir.
ROBEKAN JALAN LAHIR
 DEFINISI
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada
persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan
yang semakin manipulatif dan traumatik akan
memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu
dihindarkan memimpin persalinan pada saat
pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir
biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum,
trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi
ekstraksi.
 Robekan perineum
• Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina
dengan atau tanpa mengenai kulit perineum
• Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina
dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai
sfingter ani
• Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum
dan otot sfingter ani
• Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum
 PENANGANAN
• Perbaiki keadaan umum terlebih dahulu,
jika terjadi syok atasi syok.
• Eksplorasi jalan lahir.
• Lakukan jahitan hemostasis jika terdapat
robekan jalan lahir.
• Berikan antibiotika profilaksis.
• Robekan perineum tingkat I
– dengan catgut secara jelujur atau jahitan angka
delapan (figure of eight).
• Robekan perineum tingkat II
– Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata
atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu.
– Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit
dengan klem, kemudian digunting.
– Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina
dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur.
Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak
robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan
benang catgut secara jelujur.
• Robekan perineum tingkat III
– Dinding depan rektum yang robek dijahit
– kemudian fasia perirektal dan fasial septum
rektovaginal dijahit dengan catgut kromik
– Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah
akibat robekan dijepit dengan klem, kemudian
dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik
– Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis
seperti menjahit robekan perineum tingkat II.
• Robekan perineum tingkat IV
– Dianjurkan apabila memungkinkan untuk
melakukan rujukan dengan rencana tindakan
perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.
 Hematoma vulva
• Bergantung pada lokasi dan besar hematoma.
• Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.
• Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang bagian
hematoma yang paling terenggang.
• Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma
kosong.
• Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan
mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut.
• Luka sayatan kemudian dijahit.
• Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.
 Robekan dinding vagina
• Robekan dinding vagina harus dijahit.
• Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal
harus dirujuk ke rumah sakit.
Robekan serviks
RETENSIO PLASENTA
 DEFINISI
Retensio plasenta adalah plasenta
belum lahir hingga atau melebihi waktu
30 menit setelah bayi lahir. Hal ini
disebabkan karena plasenta belum lepas
dari dinding uterus atau plasenta sudah
lepas tetapi belum dilahirkan.
• Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari
jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan
mekanisme separasi fisiologis.
• Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion
plasenta hingga memasuki sebagian lapisan
miometrium.
• Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion
plasenta yang menembus lapisan serosa dinding
uterus.
• Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion
plasenta yang menembus serosa dinding uterus.
• Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di
dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi
ostium uteri.
 PENILAIAN KLINIK RETENSIO
PLASENTA
SEPARASI / PLASENTA PLASENTA
GEJALA AKRETA INKARSERATA AKRETA
PARSIAL
KONSISTENSI
UTERUS KENYAL KERAS CUKUP

TFU PUSAT 2 JR < PUSAT PUSAT

BENTUK DISKOID AGAK DISKOID
UTERUS GLOBULER
SEDANG- SEDIKIT - TIDAK
PERDARAHAN SEDANG ADA
BANYAK
TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR
OSTIUM UTERI SEBAG KONSTRIKSI TERBUKA
TERBUKA
SEPARASI LEPAS MELEKAT
PLASENTA SUDAH LEPAS SELURUHNYA
SEBAGIAN
SYOK SERING JARANG JARANG
 Plasenta manual
• Dengan narkosis
• Pasang infus NaCl 0,9%
• Tangan kanan
dimasukkan secara
obstetrik kedalam
vagina.
• Tangan kiri menahan
fundus untuk mencegah
kolporeksis.
• Tangan kanan menuju ke
ostium uteri dan terus ke
lokasi plasenta.
• Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian
plasenta yang sudah lepas
• Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
 Pengeluaran sisa plasenta
• Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
• Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan
secara manual.
• Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
• Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan
pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per
oral.
• Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.
INVERSI UTERUS
 DEFINISI
Inversi uterus adalah keadaan dimana
bagian atas uterus memasuki kavum uteri,
sehingga fundus uteri sebelah dalam
menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini
terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar.
Inversi uterus dapat dibagi :
– Fundus uteri menonjol kedalam
kavum uteri tetapi belum keluar dari
ruang tersebut.
– Korpus uteri yang terbalik sudah
masuk kedalam vagina.
– Uterus dengan vagina semuanya
terbalik, untuk sebagian besar
terletak diluar vagina.
 Tanda inversi uteri
• Syok karena kesakitan
• Perdarahan banyak bergumpal
• Di vulva tampak endometrium terbalik
dengan atau tanpa plasenta yang masih
melekat
• Bila baru terjadi, maka prognosis cukup
baik akan tetapi bila kejadiannya cukup
lama, maka jepitan serviks yang mengecil
akan membuat uterus mengalami iskemia,
nekrosis dan infeksi
 TINDAKAN
• Meminta bantuan,memasang infus untuk cairan/darah
pengganti dan pemberian obat
• Pemberian tokolitik/MgSo4 untuk melemaskan uterus
yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu
mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam
vagina dan melewati serviks sampai tangan masuk ke
dalam uterus pada posisi normalnya (sewaktu plasenta
terlepas atau tidak).
• Dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual, bila
berhasil dikeluarkan dari rahim, sambil memberikan
uterotonika lewat infus tau i.m tangan tetap
dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal,
dan tangan operator baru dikeluarkan.
• Pemberian antibiotika dan transfusi darah
sesuai dengan keperluan
• Intervensi bedah dilakukan bila jepitan
serviks keras menyebabkan manuver di atas
tidak bisa dikerjakan->laparotomi untuk
reposisi->histerektomi bila uterus
mengalami infeksi dan nekrosis.
• Replacement of Inverted Uterus
• Replacement of Inverted
Uterus
KELAINAN PEMBEKUAN DARAH
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa
berupa penyakit keturunan ataupun didapat,
kelainan pembekuan darah bisa berupa :
– Hipofibrinogenemia
– Trombocitopeni
– Idiopathic thrombocytopenic purpura
– HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelet count )
– Disseminated Intravaskuler Coagulation
– Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi
darah lebih dari 8 unit
• Pada PP, ditemukan hasil pemeriksaan faal
hemostasis abnormal-> waktu perdarahan dan
waktu pembekuan memanjang, trombositopenia,
hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP
(fibrin degradation product) serta perpanjangan tes
protrombin dan PTT (partial thromboplastin time)
• Predisposisinya : solusio plasenta, kematian janin
dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan
ketuban dan sepsis.
• Tx : transfusi darah dan produknya seperti plasma
beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi
atau pemberian EACA ( epsilon amino caproic
acid)
 PENCEGAHAN PPP
• Memperbaiki KU dan mengatasi penyakit kronis,
anemia sehingga saat hamil dan persalinan pasien
dalam keadaan optimal
• Mengenal faktor predisposisi PPP dan kehamilan
resiko tinggi yang akan muncul saat persalinan
• Persalinan harus selesai dalam 24 jam dan
pencegahan partus lama
• Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di
fasilitas RS rujukan
• Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di
tenaga kesehatan terlatih
• Menguasai langkah pertolongan pertama
menghadapi PPP.
TERIMA
KASIH