Stroke infark

FauziaTria Andara Sari

Pembimbing :
Dr. Adriansyah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RSU MITRA HUSADA PRINGSEWU
2021
Identitas pasien
Anamnesis
Nama : Ny. H
Umur : 55 tahun
No. MR : 606733 Anamnesis
Alamat : Semaka, Tanggamus • Secara alloanamnesis &
Agama : Islam autoanamnesis
Status : Menikah Keluhan Utama
Suku bangsa : Jawa • Kelemahan anggota gerak
Place Your Picture Here
Pekerjaan : Tidak bekerja bagian kanan sejak 7 hari
SMRS secara tiba-tiba
Tanggal masuk : 28 Agustus 2021
Dirawat yang ke : ke-1 Keluhan Tambahan
• Bicara pelo, mulut perot,
rasa baal pada tubuh bagian
kanan, lemah anggota gerak
kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 4 jam SMRS,
keluhan tersebut dialami tiba-tiba saat pasien sedang Menonton Tv. Menurut keluarga pasien, pasien
sempat tak sadarkan kiri kurang lebih 30 menit. Saat sadar pasien muntah 1x tidak menyemprot, merasa
lemah anggota gerak kiri saat ingin hendak duduk. Beberapa hari sebelumnya, pasien mengeluhkan
semutan. Trauma kepala (-). Riwayat kejang (-). Keluhan lemah pada anggota gerak kiri menetap setelah
24 jam. Pasien tidak dapat menggerakan tungkai dan lengan kiri sama sekali. Selain itu ada
keluhan,bicara pelo, mulut merot ke kanan dan nyeri kepala. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan
pasien. Keluhan mual, sulit menenelan, kejang, pusing berputar, dan demam disangkal oleh pasien. BAK
dan BAB lancar.
• Keluhan lainnya seperti nyeri kepala, penurunan kesadaran, muntah, sulit menelan, kejang, gangguan
penciuman, gangguan mendengar, telinga berdenging, penglihatan kabur atau penglihatan ganda,
kesulitan mengendalikan dan menyeimbangkan gerakan tubuh, gangguan pemahaman, gangguan buang
air besar dan buang air kecil disangkal.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Ekonomi Sosial:
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) . Riwayat hipertensi
Hipertensi pada keluarga (+), Pasien jarang olahraga.
(+) diketahui sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin
namun tidak ada anggota Kebiasaan makan tidak ada
kontrol dan minum obat darah tinggi. Pasien & keluarga
keluarga pasien yang pantangan.
tidak ingat obat-obatan yang diminum. Riwayat diabetes
mengalami keluhan serupa.
mellitus (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat kolestrol tinggi
(-), riwayat mudah mengalami perdarahan (-), riwayat
trauma (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
KeadaanUmum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82x/menit, teraba kuat, isi cukup,
regular
Laju Nafas : 20x/menit
Suhu : 36.6oC
Saturasi Oksigen : 97 %
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gizi : Gizi baik (IMT: 22,08)
Kepala
Rambut : Warna beruban, pertumbuhan merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik( -/-),
ptosis (-/-), pupil bulat, reguler, disentral, diameter
2mm/2mm, isokor, reflek cahaya direct (+/+), reflek
cahaya indirect (+/+),
Telinga : normotia, sekret (-/-), lesi (-/-)
Hidung : deviasi (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-)
Mulut : tertarik ke arah kiri, sianosis (-) pucat (-)
Lidah : pucat (-), atrofi (-), fasikulasi (-), deviasi (-)

Pemeriksaan Kepala Pemeriksaan Leher

Leher
Pembesaran KGB : Tidak membesar
Pembesaran Tiroid: Tidak membesar
JVP : Tidak meningkat
Trakea : Simetris di tengah
 Cor Pulmo
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Inspeksi : Simetris
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea axilla Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan=kiri
anterior Perkusi : Sonor (+/+)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Auskultasi: BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar,
Auskultasi : BU (+) normal Superior : Oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Palpasi : Nyeri tekan (-) Inferior : Oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Perkusi : Timpani
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. Olfaktorius
Daya penciuman hidung : normal

N. Optikus
Tajam penglihatan : >6/60 ODS
Lapang penglihatan : Normal ODS
Tes warna : Tidak dilakukan
Fundus okuli : Tidak dilakukan
 N. Occulomotoris, N. Trochlearis, N. Abdusens
Kelopak Mata Gerakan Bola Mata
Ptosis : (- / -) Medial : (+/+)
Endofthalmus : (- / -) Lateral : (+/+)
Exopthalmus : (- / -) Superior : (+/+)
Inferior : (+/+)
Pupil Obliqus Superior: (+/+)
Diameter : 2 mm / 2 mm Obliqus Inferior: (+/+)
Bentuk : Bulat Refleks pupil akomodasi: (+/+)
Isokor/anisokor : Isokor Refleks pupil konvergensi : (+/+)
Posisi : Central
Refleks cahaya langsung: (+/+)
Refleks cahaya tdk lgsng : (+/+)
 N. Vestibulocochlearis
N. Fasialis N. Cochlearis
Ketajaman pendengaran : normal (tes
N. Trigeminus
Pasif gesekan jari)
Diam : Sudut bibir sebelah kiri lebih turun Tinitus : tidak ada
Sensibilitas Menutup mata : menutup sempurna
Ramus oftalmikus: normal N. Vestibularis
Aktif
Ramus maksilaris : normal Mengerutkan dahi : simetris Test vertigo : Tidak dilakukan
Ramus mandibularis : normal Mengangkat alis : simetris Nistagmus : Tidak ada
Motorik Menutup mata kuat-kuat: kedua mata dapat
M. masseter : normal menutup sempurna
M. temporalis: normal Menggembungkan pipi : Sisi kiri lebih rendah
M. pterygoideus : normal Tertawa :tertarik ke kanan
Refleks Meringis : tertarik ke kanan
Refleks kornea : (+/+)
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
 N. Glossofaringeus dan N. Vagus

Bicara : Suara bindeng (-)

Menelan : Normal
Refleks muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang : tidak dilakukan
Posisi uvula : di tengah
Posisi arkus faring : simetris

N. Hipoglossus

N. Accesorius
Atropi : tidak ada
Fasikulasi : tidak ada
M. Sternocleidomastoideus : normal Deviasi : ke kiri
M. Trapezius : normal Disartria : ada
 SISTEM MOTORIK Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
Gerak Aktif / Pasif Aktif / Pasif
Kekuatan Otot 5|1 5| 1

Tonus +/ + +/ +
Klonus (-/-) (-/-)
Atrophi (-/-) (-/-)
Refleks Fisiologis
 Bicep (↑/↑)
 Pattela (+/+)
 Trisep (↑/↑)
 Achiles (+/+)
Refleks Patologis
 Hoffman Traumer (- / -)
 Chadoks (- / -)
 Babinsky (- / -)
 Gordon (- / -)
 Gonda (- / -)
 Schaefer (- / -)
Sensibilitas
 Rasa raba (+/ +) (+ / +)

 Rasa nyeri (+ / +) (+ / +)
Tanda Perangsangan Selaput Otak
•Kaku Kuduk : (-)
•Kernig Test : (-)
•Brudzinsky I : (-)
•Brudzinsky II : (-)

Koordinasi
Tes Tunjuk Hidung : normal
Tes Pronasi Supinasi : normal
Tes Tumit Lutut : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan

Suasana Saraf Otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : (-)

Nyeri kepala : (-)
Refleks babinski : (-)

Skor Siriraj
= (2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 – D) – (3 x A)
- 12
= (2,5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 0) -
12
= -3
 NIH Stroke Scale
No Instruction Score
1a. Tingkat Kesadaran 0
1b Menjawab pertanyaan 1
1c Mengikuti perintah 0 Total Score : 12
2 Gaze: Gerakan mata konyugat horizontal 0
defisit neurologis sedang
Visual: Lapang pandang pada tes
3 0
konfrontasi
4 Paresis Wajah 1
5a Motorik Lengan (kiri) 1
5b Motorik Lengan (kanan) 3
6a Motorik Tungkai (kiri) 1
6b Motorik Tungkai (kanan) 3
7 Ataksia anggota gerak 0
8 Sensorik 1
9 Bahasa 0
10 Disartria 1

11 Pengabaian & Inatensi (Neglect) 0

 Tanggal Jenis Parameter Hasil Nilai
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Pemeriksaan rujukan
LABORATORIUM
28-08-21 Darah Rutin Hemoglobin 13,3 11.5-16.5 g/dl
Leukosit 11.700 4800-10800/ul
Eritrosit 4,4 4.2-5.4 juta/ul
Hematokrit 37 37-47 %
Trombosit 205.000 150000-
450000/ul

MCV 85 79-99 Fl
MCH 31 27-31 pg
MCHC 36 30-35 g/dl
GDS 149 <140 mg/dl
LED 10 0-15 mm/jam
Ureum 44 13-43 mg/dL

Creatinin 1,1 0,55-1,05 mg/dL

RESUME
Ny. H, 55 tahun, lemah kedua anggota gerak kiri, bicara
pelo, mulut perot. Keluhan dirasa sejak sejak ± 4 jam
SMRS. Riw.HT sejak 2 tahun lalu tidak terkontrol.
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran compos mentis, GCS 15, TD 140/90 mmHg,
motorik superior 5/1, inferior 5/1, Sensoris ( +/+)
Pemeriksaan penunjang:
• Laboratorium: leukosit 11.700/ul, GDS 149 mg/dl,
Kalium 3,3 mmol/L.
• Radiologi : CT Scan kepala tanpa kontras: lesi hipodens
pada hemisfer cerebri dextra.
Siriraj Stroke Score : -3 (Infark cerebri)
Gajah mada score: stroke infark
Diagnosis Klinis:
o Hemiparesis Sinistra dengan
Diagnosis Banding:
parese N. VII, N. XII tipe sentral,
o Hipertensi grade 1 o Stroke hemoragik

Diagnosis Topis:
o hemisfer cerebri Prognosis:
dextra o Quo ad Vitam: ad
bonam
Diagnosis Etiologi: o Quo ad Functionam:
o Stroke non dubia
hemoragik o Quo ad Sanationam:
dubia
 TATALAKSANA
Medikamentosa
• IVFD NaCl 0,9% XXgtt
• Vit B1 B6 B12 2 x 1 tab
• Inj. Ranitidine 2x50 mg
• Aspilet 1x80mg
• Amlodipine 1x10 mg
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
• Paracetamol 3x500mg (bila demam)

Terapi non medikamentosa

• Cegah dekubitus dengan
perubahan posisi (miring
kanan/miring kiri)
• Diet TKTP, rendah garam
• Konsul rehabilitasi medik
TINJAUAN PUSTAKA
 STROKE

DEFINISI

Menurut WHO, stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang

disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak,
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara
cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang
sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.
KLASIFIKASI
Gambaran Sistem
Sifat gangguan
manifestasi pembuluh
aliran darah darah
klinis
TIA
(Transient Non Sistem
Ischemic hemorargik karotis
Attack)

Stroke in Sistem
Hemorargik
Evolution vertebrobasiler

RIND
(Reversible
Ischemic
Neurological
Deficit)

Completed
Stroke
Anatomi Pembuluh Darah Otak

Secara anatomis, pembuluh darah

serebral terdiri dari dua sistem
yaitu sistem karotis dan sistem
vertebrobasiler. Jatah darah ke
otak 1/3 disalurkan melalui
lintasan vaskuler vertebrobasiler
dan 2/3 melalui arteri karotis
interna
 A. Cerebri Media
A. Cerebri Anterior
Mensuplai darah ke:
1. Aspek lateral dan inferior hemisphere Mensuplai darah ke:
cerebri 1. Aspek media dan superior
2. Korteks sensoris dan motoris hemisphere cerebri
ekstremitas superior 2. Korteks sensoris dan motoris
3. Area broca dan wernick
ekstremitas inferior
4. Kapsula interna dan ganglia basalis

Gangguan!
Gangguan!
 Afasia (broca, wernick atau
 Hemiplagia ekstremitas inferior
global)
 Gangguan motoris dan sensorik kontralateral
 Gangguan sensorik
ekstremitas superior
 Gangguan mental
 Kejang
 A. Cerebri posterior A. Komunikans anterior

Mensuplai darah ke: Gangguan!

1. Lobus oksipital
2. Korteks penglihatan primer Tempat paling
sering terjadinya
Gangguan! aneurysma cerebri
1. Aneurisma berry
 hemianopsia homonim 2. Perdarahan subarachnoid
kontralateral 3. Nyeri kepala, muntah dan
 aneurisma  menekan N. III penurunan kesadaran

Cabang lain sistem vertebrobasiler

 kelainan koordinasi gerak
1. a. spinalis anterior
2. A. cerebelli superior Gangguan!  aneurisma  menekan N. III
3. A. cerebelli anterior inferior (ACS)
4. A. cerebelli posterior inferior  Wallenberg’s syndrome (ACPI)
 • Gejala dan tanda klinis
• Sistim skoring ( Siriraj dan Gajah mada)
• Menentukan berat ringan nya : NIHSS

Diagnosis stroke

Diagnosis penunjang:
• CT scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark
atau perdarahan
• MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark otak atau infark batang otak
• Transcranial Doppler
• DSA
• Echokardiografi ( TTE/TEE)
 Siriraj Stroke Score (SSS)

Cara penghitungan SSS:

(2,5 x kesadaran)+ (2 x muntah) +(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik) - (3 x atheroma) – 12

Nilai SSS Diagnosa

>1 Perdarahan otak
< -1 Infark otak
-1 < SSS < 1 Diagnosa meragukan  (Gunakan kurva atau CT Scan)
 
Skor Gajah Mada (SGM)

Menggunakan 3 variabel
pemeriksaan yaitu :
1. Penurunan Kesadaran
2. Nyeri Kepala
3. Refleks Babinski
Gambaran Radiologi

CT scan kepala
• Pemeriksaan ini merupakan CT scan
pemeriksaan baku emas untuk
membedakan stroke infark dengan
stroke perdarahan.
• Pada stroke karena infark, gambaran
CT scannya secara umum adalah
didapatkan gambaran hipodense
sedangkan pada stroke perdarahan
menunjukkan gambaran hiperdens.
 Angiografi
Angiografi
Pemeriksaan MRI
• Pemeriksaan ini sangat baik untuk
menentukan adanya lesi di batang otak
(sangat sensitif).

Pemeriksaan Angiografi
• Pemeriksaan ini digunakan untuk
menentukan apakah lokasi pada sistem
karotis atau vertebrobasiler, menentukan
ada tidaknya penyempitan, oklusi atau
aneurisma pada pembuluh darah.
USG

Pemeriksan USG
• Pemeriksaan ini untuk menilai pembuluh
darah intra dan ekstra kranial ,
menentukan ada tidaknya stenosis arteri
karotis.
 TERAPI EMERGENSI STROKE ISKEMIK AKUT
→ rT-PA Intravena (Class I, Level of Evidence A)

 Onset < 3 jam – jika diberikan segera outcome lebih baik

 Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
 Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
 Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
 Risiko kecacatan  30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

< 3 jam 3 - 4.5 jam

• Merupakan batas mutlak Jangan diberikan jika:
• Tidak ada batasan luas lesi • Usia > 80 tahun
• Dapat diberikan pada pasien yg sebelumnya • NIHSS > 25
riwayat penggunaan warfarin dan INR < 1.7 • DM, riwayat stroke sebelumnya
• Riwayat pemakaian warfarin
Powers WJ. et al. 2018
Guidelines for the Early
Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA
Guidelines. 2018.
 ASA/AHA Stroke Guidelines → anti hipertensi tidak diberikan
kecuali untuk pasien yg direncanakan pemberian rt-PA
 Indikasi antihipertensi pada SIA, TD >220/120
 Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:
• AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati
• Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

(AHA/ASA, class IIa, LoE B)

 TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE ISKEMIK AKUT

I. Triage– 10 menit III. CT & Labs– 45 menit

• Tentukan kriteria terapi rt-PA • Baca hasil lab
• Lapor Tim Stroke • Baca hasil CT Scan
• Periksa pre t-PA labs* • Kirim ke Unit Stroke

II. Medical Care– 25 menit IV. Treatment– 60 menit

• Berikan O2 , NaCl IV • Mulai terapi rt-PA i.v
• Periksa TD, BB, NIHSS • Monitor ICH
• Periksa 12-lead ECG • Hipertensi, nyeri kepala
• Periksa CT Scan kepala • Vital sign,
•  status neurologis

*darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia darah, fungsi jantung

ANALISIS KASUS
DIAGNOSIS ETIOLOGI

Stroke
infark

Skor Siriraj
= (2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 – D) – (3 x A) - 12
= (2,5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 0) - 12
= -3
No Instruction Score
1a. Tingkat Kesadaran 0
1b Menjawab pertanyaan 1
1c Mengikuti perintah 0 Skor 12

2 Gaze: Gerakan mata konyugat horizontal 0

Visual: Lapang pandang pada tes
3 0
konfrontasi
4 Paresis Wajah 1
5a Motorik Lengan (kiri) 1
5b Motorik Lengan (kanan) 3
6a Motorik Tungkai (kiri) 1
6b Motorik Tungkai (kanan) 3
7 Ataksia anggota gerak 0
8 Sensorik 1
9 Bahasa 0
10 Disartria 1

11 Pengabaian & Inatensi (Neglect) 0

TATALAKSANA

IVFD NaCl 0,9% XX tpm

Aspilet 1x80mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg Antiplatelet sebagai pencegahan stroke
Amlodipine 1x10 mg sekunder (Perdossi, 2016)
Vit B1 B6 B12 2 x 1 tab
Inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam Terdapat leukositosis: 11.700/ul
Paracetamol 3x500mg Antibiotik spektrum luas
(bila demam)
TATALAKSANA

IVFD NaCl 0,9% XX tpm

Aspilet 1x80mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Amlodipine 1x10 mg
Vit B1 B6 B12 2 x 1 tab
Inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam
Paracetamol 3x500mg
(bila demam)
TATALAKSANA

IVFD NaCl 0,9% XX tpm

Aspilet 1x80mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Amlodipine 1x10 mg
Vit B1 B6 B12 2 x 1 tab
Inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam
Paracetamol 3x500mg
(bila demam)

Abigail Attard, Esther Muscat.2014.

Analysis Of Actual Practice Of Acute
Ischaemic Stroke Pharmacotherapy In
Intensive Care Unit: Case Series .
Primljen.6: (2).35-40,

Pemberian vit B1 B6 B12 berfungsi untuk menurunkan konsentrasi

homosistein total plasma&mencegah terbentuknya radikal bebas pada
jaringan iskemik otak sehingga diharapkan meningkatkan perbaikan klinis
stroke (PERDOSSI, 2011)

Terapi non medikamentosa
• Cegah dekubitus dengan
perubahan posisi (miring
kanan/miring kiri)
• Diet TKTP, rendah garam
• Konsul rehabilitasi medik
Upaya mencegah efek tirah
baring lama
Upaya memenuhi kebutuhan
nutrisi, dan kontrol tekanan
darah
Intervensi rehabilitasi medik
dapat dilakukan pasien paska
stroke akut dengan tujuan untuk
mengoptimalkan kemampuan
fungsional
 Analisis Prognosis

Prognosis:
o Quo ad Vitam: ad
bonam
Place Your Picture Here
o Quo ad Functionam:
dubia
o Quo ad Sanationam:
dubia

Point-of-Care Guides
Predicting Prognoses in Patients with Acute Stroke. 2008. American Family Physician
TERIMA KASIH