PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

DALAM AKREDITASI PUSKESMAS
 LATAR BELAKANG
 Akreditasi Puskesmas dan FKTP lain merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis
 Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,
sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan
( regulasi ) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Puskesmas
 LATAR BELAKANG
 Pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas meliputi upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.

 Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,

Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku
 DOKUMEN INTERNAL
Adalah semua dokumen/regulasi internal yang harus
disiapkan, yang merupakan persyaratan yang diminta
oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
1. Dokumen yang merupakan REGULASI
2. Dokumen NON REGULASI
3. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
 DOKUMEN INTERNAL

1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kebijakan tentang pelayanan klinis ( Upaya
Kesehatan Perorangan)
 DOKUMEN
PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
 DOKUMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
2. Kebijakan Kepala Puskesmas,
3. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan
masyarakat,
4. Standar Prosedur Operasional (SPO),
5. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
6. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
 DOKUMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan

perorangan
2. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
4. Pedoman Pelayanan Klinis,
5. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
 DOKUMEN
BUKTI KEGIATAN PELAYANAN

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas

dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan
rekam implementasi :
•Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan, seperti notulen rapat,
tanda terima, presensi, bukti sosialisasi kegiatan, instrumen
survei, hasil survei
•Dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 DOKUMEN EKSTERNAL
 Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan
 Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan,
 Dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi
DOKUMEN AKREDITASI :
1.REGULATORY DOCUMENT :
1. SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau untuk
pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat Pedoman.
2. PEDOMAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk rinci per
kegiatan, dibuatlah SOP.
3. SOP/SPO
4. KAK (= RENCANA)
2.NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak
bersifat mengatur) :
1. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. PERIJINAN FKTP, PERIJINAN ALAT
3. STTPL, SERTIFIKAT dll
3.BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :
1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
 AUDIO VISUAL
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
 HIRARKI
SK
DOKUMEN

PEDOMAN
KAK
(RENCANA)

SOP
PELAKSANAAN/
IMPLEMENTASI

MONITORING ANALISIS RTL TL EVALUASI

KAITAN DOKEMEN DENGAN PROSES MANAJEMEN

( POACE )
 Bukti pelaksanaan TL
P SK SOTK
SK Penunjukan
Evaluasi Hasil Pelaksanan TL Planing / URAIAN TUGAS
Perencanaan SK KOMPETENSI
EVALUATING/
Evaluasi /Penilaian SK
Rencana/KAK ORGANIZING /

E Penggerakan

o
P
Hasil monitoring
PROSES Pedoman
Analisis SPO/SOP
RTL

CONTROLING/
Bukti pelaksanaan kegiatan
Pengawasan -
Pengendalian C Indikator
Standar
A ACTUATING /
Pelaksanaan
 KEBIJAKAN & PEDOMAN

1. KEBIJAKAN :
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis, dan
bersifat garis besar.
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
Prosedur  Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan (Peraturan).
 Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat dituangkan dalam
Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari Surat Keputusan
tersebut.
2. PEDOMAN & PANDUAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operating Procedure)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,
efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
REGULASI INTERNAL
DI PUSKESMAS
 Administrasi dan Manajemen
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
3. Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
4. Pedoman/Manual Mutu
5. Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan
manajemen
6. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
7. Standar Operasional prosedur
 Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Kebijakan Kepala Puskesmas

2. Pedoman untuk masing-masing UKM
3. Rencana Program Tahunan untuk masing-masing
UKM
4. Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
5. Standar Operasional Prosedur
 Pelayanan Klinis/UKP
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Standar Operasional Prosedur
3. Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan Praktik
Klinis)
4. Rencana Program Mutu dan Keselamatan
Pasien
5. Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat
darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
 Kebijakan pelayanan farmasi
LANJUTAN : Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa

9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap

10. Kebijakan monitoring efek samping obat

11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan

narkotika

12. Kebijakan penyediaan obat emergensi

13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)
 SISTEMATIKA
Pedoman pelayanan farmasi
1. Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
2. Pengorganisasian
3. Standar ketenagaan
4. Standar fasilitas
5. Tata laksana pelayanan farmasi:
a. peresepan obat
b. pelayanan obat
c. pengadaan obat
d. penyimpanan obat
e. distribusi obat
f. monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
g. pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
h. pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
i. rekonsiliasi obat
j. monitoring efek samping obat
k. penyediaan dan penggunaan obat emergensi
6. Logistik pelayanan obat
7. Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
8. Keselamatan kerja karyawan farmasi
9. Penutup
 JENIS-JENIS SOP FARMASI
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa
8. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
9. SOP monitoring efek samping obat
10. SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
 SISTEMATIKA Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di farmasi
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
4. Tujuan dan sasaran
5. Kegiatan pokok:
a. penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
b. monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
c. monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
d. penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium dan
revisi formularium
e. pengelolaan risiko pelayan obat
f. pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
6. Penjadualan
7. Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
8. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
 Implementasi
1. Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
2. Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring
dan tindak lanjutnya
3. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya
 FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a.Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS .......
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (,
diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
LANJUTAN : FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

2. Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,2,,
dst diakhir dengan titik koma (;)
 087835290663 dr Ning
drsitiwahyuningsih@yahoo.
co.id
087836166598 dr Cucuk
Cucuk.hk60@gmail.com
LANJUTAN : FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

Diktum:

Memutuskan :
ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital serta
diletakkan ditengah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
 Batang tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan
 Kaki
 Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
 Penandatanganan :
 Peraturan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala FKTP, ditulis
nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
 PEDOMAN & PANDUAN
Pedoman adalah:
 Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
 Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal

Panduan adalah :
 Petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
 PEDOMAN & PANDUAN

CATATAN :
1. Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
2. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
maka perlu SPO/SOP.
 SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
Lanjutan : Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
Lanjutan : Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Lanjutan : Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Adalah dokumen yang memberi informasi konsisten

( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas /Klinik.
 SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
 I. Pendahuluan, yang berisi :
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan
 II. Landasan hukum (peraturan/ dokumen
yang menjadi acuan)
 III. Istilah dan definisi
 IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
 Lanjutan :
SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
• V. Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
 Wakil manajemen mutu
 Komunikasi internal
 Lanjutan :
SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
• VI. Tinjauan Manajemen:
 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan
• VII. Manajemen sumberdaya
 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)
 Lanjutan :
SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
• VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Puskesmas
 Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
• IX. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan
• X. Penutup
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
 Sejalan dengan Renstra Dinkes Kabupaten/Kota
 Sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan Dinas Kesehatan
 Sesuai dengan Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor
pendorong dan penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan

Bab I. Pendahuluan
A.Keadaan Umum Puskesmas
B.Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A.Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B.Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A.Program Kerja dan kegiatan : berisi program-
program kerja yang akan dilakukan yang meliputi
antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
 
B. Rencana Anggaran:
• merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)
 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas/Klinik :
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas
3. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4. Tim melakukan analisis kinerja
5. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja
untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian
untuk tiap tahun
6. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator
kinerja
7. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas
8. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
 Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
(lihat form Excel):
1. Nomor : diisi dengan nomor urut
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis,
dan Upaya Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Upaya/Pelayanan
4. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
5. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
LANJUTAN :
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat
form Excel):
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
7. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
,
direncanakan misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
LANJUTAN :
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
(lihat form Excel):

9. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan

untuk tiap tahapan tahunan
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
11. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dengan efektif dan
efisien.
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS :
 untuk tahun yang akan datang
 Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas (wajib,
pengembangan maupun spesifik)
 Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
 Mekanisme :
 Penyusunan RUK dengan memperhatikan kebijakan2
 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
 Lengkapi dg usulan pembiayaan
 Dibahas di Dinkes Kab/Kota masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota DPRD disetujui Puskesmas
RPK
PENYUSUNAN RUK.
1. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
2. Tahap Analisis Situasi.
 Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum,
khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh informasi.
Prinsip Penyusunan RUK :
1.Pertahankan kegiatan yang sudah dicapai
2.Perhatikan upaya/program yang masih bermasalah
3.Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil dan
kemampuan Puskesmas.

Tahap penyusunan RUK:

1. Analisis masalah
2. Penyusunan RUK
1. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek melakukan :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
2. Penyusunan RUK (upaya kesehatan wajib, pengembangan
dan khusus).
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
 Penyusunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
1.Pelajari alokasi kegiatan
2.Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK
3.Susun Rancangan Awal secara rinci
4.Adakan Lokakarya Mini
5.Menyusun RPK.

( Periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen ).
 PROGRAM
• Collin Cobulld English Language Dictionary
 Adalah rencana berskala besar dan terinci yang dibuat untuk
satu tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan,
termasuk waktu kapan kegiatan itu akan dilaksanakan.
• Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftar
tugas dsb (Longman) .
• Adalah sebuah Prosedur untuk menyelesaikan masalah, termasuk
pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hasilnya.
• Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
(Oxford Dictionary).
• Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-
langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga
( Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)

PROGRAM : rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang

disusun secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan
Program
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga
tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan
kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yang masih terkait
dengan program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yang harus
dilakukan untuk tercapainya tujuan
program.
Cara melaksanakan kegiatan :
Melaksanakan kegiatan, antara lain : membentuk Tim,
melakukan rapat, menetapkan target per tahun, siapa yang
melakukan audit dsb.
Sasaran :
 Adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
 Sasaran upaya/kegiatan : menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
 Sasaran yang baik harus memenuhi
kriteria “SMART” yaitu :
1.Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable :
 Harus terukur dan
 Dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan > metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable, Achievable :
 Sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
 Sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan
kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4. Result oriented :
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
4. Time bound :
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/
kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
• Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
• Seni di dalam penentuan sasaran :
 Menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan
jasa pelayanan yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat
daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus
dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan
Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan :
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap
jadual kegiatan.
 Jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu,
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
 PELAPORAN
• Yang dimaksud dengan pelaporan adalah :
 Bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
 Kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
STANDARD OPERATING PROCEDURE
( SOP )
Standard Operating Procedures (SOP) :
 Adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
Selanjutnya istilah yang digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO :
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO :
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dengan maksud agar tidak terjadi penggunaan
banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota,
nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik logo
Klinik dan nama Klinik)
2. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul
SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul
SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan
Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai
logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya :
halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO,
Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam
akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama
jelasnya.
ISI SPO :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3.Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang
menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO
Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO :
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit
terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan
distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format sesuai
dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme
sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO
dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di
dalam penyusunan SPO :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh
masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi
SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 Penyusunan SPO dilakukan dengan :
1. Mengidentifikasi kebutuhan SPO.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari
kerja yang dilakukan di unit tersebut.
3. Identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut
CATATAN :
1.untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
2.Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun.
3. identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada.
4. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/Klinik.
5. SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
6. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
7. Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
kepala Klinik,
8. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian
memerlukan uji coba.
9. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut
rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO :
1.Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik , terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2.Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan
dan kemauan untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan dan
aspek psikologis).
3.Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun
dan disepakati
4.Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SPO.
Tata cara penomoran SPO :
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria
2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas,
sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen
penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus
untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian
nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/
Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat
diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g (apabila
menggunakan huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam
kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal
kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka)
atau c (apabila menggunakan kode huruf).
• Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja /
upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat
No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SPO= 15).
• Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan
kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di
organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagian Tata Usaha
 Di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku
tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-
file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli
atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO :
1. Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO kepada
unit/upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
2. Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan
dalam pengendalian dokumen.
3. Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
4. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
LANJUTAN :
Tata Cara Pendistribusian SPO :
5.Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SPO.
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan diilanjutkan revisi secara total/
sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.
2. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/cek list
 Daftar Tilik
 Adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
1. Lakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
2. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
3. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
4. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
5. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
6. Lakukan uji-coba,
7. Lakukan perbaikan daftar tilik,
8. Standarisasi daftar tilik.
 Tidak dapat
No Kegiatan Ya Tidak dikerjakan Keterangan
(TDD)

Total
 Σ Ya
Compliance rate ( CR) = x 100 %
Σ Ya + Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 Dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali,
 Dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Apabila ada pergantian kepala Puskesmas, apabila SPO
memang masih sesuai/masih dapat dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg
harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk
peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman :
 Sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen
yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu
akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar
mudah untuk pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur
didalam kebijakan pengendalian dokumen pada kriteria
2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria
1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan :
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan
persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang
dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera
dapat teridentifikasi,
LANJUTAN :
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar
organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan
bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu
harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.
 Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
 KESIMPULAN

• MENULIS APA YANG MAU DIKERJAKAN

• MENGERJAKAN APA YANG SUDAH DITULIS
• MENULIS APA YANG TELAH DIKERJAKAN
 TUGAS DISKUSI
• Masing-masing kelompok menyusun satu buah
Surat Keputusan (Kebijakan) yang
dipersyaratkan:
 Kelompok Admen : Bab I
 Kelompok UKM : Bab IV
 Kelompok UKP : Bab VII
TERIMA KASIH
DOKUMEN AKREDITASI :
1.REGULATORY DOCUMENT :
1. SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau untuk pelaksanaannya perlu
petunjuk dibuat Pedoman.
2. PEDOMAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk rinci per kegiatan, dibuatlah SOP.
3. SOP
4. KAK (= RENCANA)
2.NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak bersifat mengatur) :
1. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. PERIJINAN FKTP, PERIJINAN ALAT
3. STTPL, SERTIFIKAT dll
3.BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :
1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
 AUDIO VISUAL
KAITAN DOKEMEN DENGAN SYSTEM MANAJEMEN :
1. Dengan Proses Manajemen POACE
2. Dengan Input