HIV AIDS

Dr Junaedi Wibawa Msi Med SpPK

Unikal 2022

1
Bagaimana mengetahui
seseorang
HIV/bukan?
2
Siapakah yg HIV/AIDS?

A B
Manakah di bawah ini yang
menyebabkan penularan HIV?
A. Berpelukan erat
B. Berciuman
C. Menggunakan alat makan yg sama
D. Menggunakan toilet duduk yg sama
E. Bermain olahraga terkena keringat

5
 HIV dalam cairan tubuh

Darah
Semen
18,000 Cairan
11,000
Vagina Cairan
7,000 Amnion
4,000 Saliva
1

Rerata jumlah partikel HIV dalam 1 ml cairan tubuh

Seorang laki-laki, 25 tahun, pekerjaan sopir
truk dengan tato di lengan kanan dan sariawan
datang ke poli dgn membawa hasil CD4 200 dan
satu tes HIV dg hasil Reaktif
1. Apakah pasien dapat diagnosa AIDS?
2. Apa langkah anda agar dapat melakukan
terapi?
3. Bila hasil negatif …

7
Kapan seorang disebut sebagai
ODHA/HIV+ ?
A. Nilai CD4 50 sel/mm3
B. Badan tato, kurus, sariawan
C. Sering berganti-ganti pasangan seks
D. Tes HIV reaktif 1 reagen
E. Berteman dengan ODHA

8
 TES DIAGNOSIS HIV
a. Metode pemeriksaan serologis
1) rapid immunochromatography test (tes cepat)
2) EIA (enzyme immunoassay)
deteksi antibodi saja (generasi pertama) atau antigen dan antibodi (generasi
ketiga dan keempat). Metode western blot sudah tidak digunakan sebagai
standar konfirmasi diagnosis HIV lagi di Indonesia

b. Metode pemeriksaan virologis

Pemeriksaan virologis dilakukan dengan pemeriksaan DNA HIV (kualitatif)
dan RNA HIV (kuantitatif
Pemeriksaan virologis digunakan untuk mendiagnosis HIV pada :
1) bayi berusia dibawah 18 bulan.
2) infeksi HIV primer.
3) kasus terminal dengan hasil pemeriksaan antibodi negatif namun gejala
klinis sangat mendukung ke arah AIDS.
4) konfirmasi hasil inkonklusif atau konfirmasi untuk dua hasil Lab yg
berbeda.
 TES DIAGNOSIS HIV

Hasil pemeriksaan HIV dikatakan positif :

1) tiga hasil pemeriksaan serologis dengan tiga
metode atau reagen berbeda menunjukan
hasil reaktif.
2) pemeriksaan virologis kuantitatif atau
kualitatif terdeteksi HIV.
Apakah ODHA bisa hidup
seperti orang biasa?

11
HIV TREATMENT CAN NORMALIZE SURVIVAL

12
 EARLY TARGET : CCR5 antagonis

MIDDLE TARGET: NRTI + NNRTI

LATE TARGET: Protease inhibitor

PERJALANAN ALAMIAH HIV-AIDS
INFEKSI AWAL INFEKSI LANJUT
acute recent
HIV ASIMPTOMATIK HIV SIMPTOMATIK AIDS
MASA JENDELA

TB

TB

PPE
sariawan
herpes wasting
TRANSMISI VIRUS candidiasis TB CMV
PCP
kriptokok MAC
4
6 Mo
 Terminologi HIV-AIDS
DIAGNOSIS* CD4 ICD 10 STADIUM KETERANGAN**
Z21 • Asimptomatik HIV
INFEKSI AWAL

B24 • AIDS Non spesifik

• Akut HIV
• Recent HIV • Asimptomatik
>500 B23 1 • Limfadenopati
generalisata

• Herpes zoster
INFEKSI LANJUT

Infeksi HIV • Sariawan

Simptomatik 200-499 B20 2
• PPE

• Diare/demam> 1bln
• Candidiasis oral
AIDS <200 B20 3 • TB Paru
• Anemia/pansitopen
• Sindrom wasting
(B>10%+D/D)
AIDS Berat <50 B22 4 • Ensefalopati
B20 • PCP/CMV/Kripto
• TB ekstra paru
*US CDC **WHO
STADIUM KLINIS DAN GEJALA TERKAIT HIV

20
Stadium Klinis 1

21
 Enlarged mastoid lymph gland

Enlarged
occipital
lymph gland Enlarged
submandibular
lymph gland

Enlarged
Enlarged deep anterior
posterior cervical
cervical lymph lymph glands
22
glands 22
Stadium Klinis 2

23
Dermatitis seboroika

 Gatal
 Bersisik
 Kemerahan
 ~ P. ovale
24
25
Papular Pruritic Eruption (PPE)

26
Papular pruritic eruption (PPE)

 Lengan, tungkai,
pinggang, bokong
 Simetris

27
Papular pruritic eruption (PPE)

 Pengobatan
 Steroid topikal
 Antihistamin
 Prednison jangka
pendek
 UVB, UVA

28
Herpes zoster (shingle)

29
Stadium Klinis 3

30
Kandidiasis Pseudomembran

31
Kandidiasis Eritematus

32
Kandidiasis Hiperplastik

33
Kandidiasis Cheilitis angularis

34
 Necrotizing Stomatitis

· Nekrosis jaringan
lunak yang luas di
atas tulang; sering
tidak ditemukan
penyebabnya
· Bandingkan
dengan ulkus
aftosa di sebelah
kanan

35
 TB Paru

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)

36
 Klinis lainnya

· Pansitopenia
· BB > 10%
· Diare kronis
· Demam kronis

37
Stadium Klinis 4

38
 Wasting Syndrome

BB turun > 10% atau BMI < 18,5%

+
Diare > 1 bulan atau Demam > 1 bulan
39
Toxoplasmosis

40
Sarkoma Kaposi

41
PneumoCystis Pneumonia (PCP)

42
 Klinis lainnya

· Meningitis
· Encephalopathy HIV
· Kanker serviks invasif
· Retinitis CMV

43
44
45
Apakah Fast Track?

46
 FAST TRACK – TARGET 2030

diagnosed on treatment virally supressed

47
 Rekomendasi Inisiasi ART*
KRITERIA KETERANGAN
Berdasar HIV/AIDS stadium 3 dan 4 atau
stadium/jumlah CD4** Jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3

Tanpa melihat Populasi Kunci :

stadium/jumlah CD4
PS, penasun, LSL, waria
Populasi Khusus :
pasien hepatitis, ibu hamil, pasangan
serodiskordan, pasien TB, pasien IMS, dan WBP
Populasi Umum di daerah epidemi HIV
meluas

*Permenkes No 87 tahun 2014 ~WHO 2015 : CD4<500 sel/mm3 –saat ini test&treat
**ART should be initiated in all adults living with HIV, regardless of WHO clinical stage and
at any CD4 cell count (strong recommendation, moderate-quality evidence), WHO 2016
PERMASALAHAN
1. Perlunya pemahaman masyarakat tentang infeksi
HIV yang lebih baik mengenai cara penularan dan
penanggulangannya
2. Perlunya peningkatan jumlah tes HIV yang
dilaksanakan di masyarakat
3. Layanan HIV yang terintegrasi, tidak terpisah dan
eksklusif sehingga dapat menurunkan risiko stigma
4. Dibutuhkan pemahaman semua tenaga kesehatan
dan disiplin ilmu dalam upaya penanggulangan infeksi
HIV
5. Distribusi tes HIV serta obat ARV yang tersebar
secara merata dan dapat dijangkau oleh seluruh
masyarakat
6. Optimasi peran swasta dalam upaya
penanggulangan
 PNPK HIV 2019*

*consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, WHO 2016
Laki-laki 25 tahun dirawat dengan AIDS dan TB
paru, CD4 500 sel/mm3
1. Apakah perlu ART?
2. Apakah perlu kotrimoksazol?
3. Apa kesulitan kedua penyakit tsb?

51
 INDIKASI TES HIV

1. Setiap orang dewasa, anak, dan remaja dengan

kondisi medis yang diduga terjadi infeksi HIV
terutama dengan riwayat tuberkulosis dan IMS
2. Asuhan antenatal pada ibu hamil dan ibu bersalin
3. Laki-laki dewasa yang meminta sirkumsisi sebagai
tindakan pencegahan HIV

Mengacu pada prinsip 5C

informed consent, confidentiality, counseling, correct test results, connections to, care,treatment and prevention services

Permenkes No. 21 tahun 2013

 KONSELING DAN TES HIV (KTHIV)

KTS (VCT) TIPK (PITC)

INISIATIF Individu ybs (sukarela) (inisiatif) Nakes

POLA Option in Option out

INFORMASI Konseling pra-tes Informasi pra-tes

PETUGAS Konselor Dokter/Nakes

Tes lebih lama, dukungan Tes lebih cepat, dukungan

PELAKSANAAN pengobatan ke CST emosional ke VCT

Permenkes No. 74 Tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
SE 2018 -- Istilah “Konseling dan Tes HIV” diganti LAYANAN TES HIV
  
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Alur Layanan Tes HIV

 STRATEGI TES HIV
STRATEGI TUJUAN KETERANGAN
• Penapisan darah donor
I
Negatif = tidak HIV
Positif = belum pasti HIV
• Transplantasi Surveilans prevalensi tinggi

II Surveilans Bila hasil berbeda tes diulang

Surveilans prevalensi rendah

Perlu 3 reaktif = diagnosa HIV

III Penegakan Diagnosis Reagen I : sensitivitas ≥ 99%
Reagen II : spesifitas ≥ 98%
Reagen III : spesifitas ≥ 99%

Permenkes No. 74 Tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
 Tes HIV mandatori
• Pada darah donor
• Surat pengadilan (kasus pemerkosaan)
• Transplantasi organ
• TNI dan TKI
NR 1R+2NR 2R+1NR 3R
Inkonklusif
 TUJUAN TERAPI ARV

 Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai

tidak terdeteksi dan mempertahankannya
 Memperbaiki kualitas hidup
 Mencegah infeksi oportunistik
 Mencegah progresi penyakit
 Mengurangi transmisi kepada yg lain

“Treatment as prevention”
Permenkes No. 87 tahun 2014
Apa manfaat ARV untuk individu ?
PNPK HIV 2019
Anda bertugas di layanan DOTS: kapan pasien
TB harus diskrining HIV?
1. Bila anda meminta pasien TB utk tes,
termasuk KTHIV yg apa?
2. Bila setuju utk tes, apakah perlu IC
tertulis?
3. Bila tidak setuju bagaimana?

63
Kapan memulai ARV?

64
 sekitar 20-30% pasien yang mempunyai
indikasi memulai ARV ternyata terlambat
atau bahkan tidak memulai terapi
ARV. Proses yang panjang dan rumit, waktu
tunggu yang lama, dan kunjungan klinik
berulang sebelum memulai ARV, merupakan
alasan utama dari keterlambatan atau
keputusan untuk tidak memulai ARV.

PNPK HIV 2019

Sebagian besar individu yang memulai terapi
pada saat kadar CD4 <350 sel/μL tidak
pernah mencapai kadar CD4 >500 sel/μL
setelah pengobatan ARV selama 6 tahun.

Orang dengan HIV AIDS yang memulai

terapi ARV pada nilai CD4 <350 sel/μL
mempunyai harapan hidup yang lebih
pendek dibandingkan dengan orang yang
memulai pada nilai CD4 yang lebih tinggi.

PNPK HIV 2019

 4S
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

• Start
– Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/sebagian komponen ART dengan
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
HIV
   

START
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

 Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

 Lakukan evaluasi Klinis:

 Tentukan stadium klinis menurut WHO
 Diagnosis dan pengobatan IO
 Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
 Pertimbangkan apakah perlu ARV

 Bahas dengan ODHA mengenai kemungkinan

adherence terhadap ARV
HIV
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

Alur Perawatan Kronis HIV

1. Triase
2. Edukasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Pengkajian status keluarga
5. Penapisan TB
6. Perawatan klinis
7. Terapi profilaksis IO
8. Terapi ARV
9. Mengatasi masalah kronik
10. Merencanakan tindak lanjut
11. Pesan pencegahan
HIV
   

Konseling Pengobatan PraART

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

Pasien harus memahami : tujuan terapi

 ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

 Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

 Pengobatan seumur hidup.

HIV
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE
SUBSTITUSI
Toksisitas/Efek samping | Hamil | Risiko Hamil | TB baru | obat baru | Stok obat habis

 Toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat

bersamaan
 Ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
 Ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
 Mengganti EFV dengan NVP:
langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
 perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
 karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP
HIV
   
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ARV

ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF

AZT Anemi berat a atau netropaeni b TDF atau ABC

Intoleransi gastrointestinal berat c
Asidosis laktat TDF atau ABC d
d4T Asidosis laktat TDF atau ABC d
Lipoatrofi / sindrom metabolik e
Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC
TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC

EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI
h
)
NVP Hepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Reaksi Hipersensitifitas TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens-
Johnson) g
a
Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b
Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm 3 (grade 4).
c
Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d
Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e
Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f
mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g
Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi
seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang
mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam
kulit.
72
HIV

h
Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
   

SWITCH
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

 Gagal Pengobatan secara Klinis

 Gagal Pengobatan secara Imunologis

 Gagal Pengobatan secara Virologis

HIV
  
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE
 

HIV Kegagalan Terapi

   

STOP
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

Toksisitas/Efek samping | Hamil | Gagal Pengobatan | Adherence buruk

MRS | Stok obat habis | Biaya | Keputusan pasien

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
HIV
76
 Paduan ART Lini Pertama Dewasa

AZT NVP
d4T 3TC
FTC EFV
TDF
NRTI NRTI NNRTI
77
   

Paduan ART Lini Pertama Dewasa

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
HIV
   

Paduan ART Lini Kedua Dewasa

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

a
Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r.
Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya
diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata.
Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap
menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan
dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet.
HIV
   

Paduan ART Lini Ketiga

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
HIV
 Efek Samping ART
OBAT GEJALA

d4T Neuropati prefer

Asidosis laktat
Lipodistrofi

ZDV Anemia
NVP dan EFV Hepatitis
Ruam kulit
TDF Azotemia
EFV Toksisitas susunan saraf pusat
Protease Inhibitor Toksisitas Gastrointestinal
81
82
 A. Membentuk
1. Membentuk mekanisme
mekanisme kolaborasi
kolaborasi antara
antara program
TB dan HIV-AIDS
program TB dan HIV-AIDS
KOLABORASI TB-HIV 1. Pokja TB-HIV di semua lini
2. Surveilans untuk mengetahui prevalensi HIV diantara
pasien TB
3. Perencanaan bersama TB-HIV
4. Monitoring dan evaluasi

B. Menurunkan beban TB pada ODHA

B. Menurunkan beban TB pada ODHA
1. Intensifkasi penemuan kasus TB dan memastikan
pengobatan TB sesuai pedoman nasional
2. Memberikan Pengobatan Pencegahan dengan INH
(PP INH)
3. Menjamin PPI TB pada faskes dan tempat orang
terkumpul

C.Menurunkan
C.Menurunkan beban
beban HIV pada
HIV pada pasienpasien
TB TB
1. Menyediakan layanan tes dan konseling HIV pada
pasien TB
2. Melakukan pencegahan HIV pada pasien TB
3. Memberikan PPK pada pasien TB-HIV
4. Menjamin Perawatan, Dukungan dan Pengobatan pada
pasien TB-HIV
5. Memberikan ARV untuk pasien TB-HIV
FAQ Populer :
A. Apakah virus HIV menular lewat tusuk gigi?
B. Saat berhub seks, mana yg lebih rentan
terkena HIV, pria atau wanita?
C. Boleh tidak profilaksis pra pajanan?
D. Apa yg dilakukan saat tertusuk jarum?
E. Berapa jumlah virus agar bisa menularkan
HIV?
84
 PROFILAKSIS
KOTRIMOKSASOL ISONIAZID
Kriteria Mulai CD4 ≤ 200 sel/mm3 atau Sudah ARV 3 bulan,
AIDS stadium 3/4 Bukan TB Aktif
Kriteria Stop CD4 ≥ 200; 2 kali pmx atau 6 bulan atau TB aktif
2 tahun tanpa pmx CD4
Pencegahan Toksoplasmosis, PCP, TB laten menjadi TB
salmonela, siklospora aktif
Dosis 960mg/hari (300mg+B6 25mg)/hari

Durasi Minimal 6 bulan ~ 6 bulan

Kontraindikasi Wanita hamil trisemester I TB aktif, gang. hati

Alergi berat (SJS) alergi, resisten
Putus obat Tanpa penyesuaian dosis >1 bln, mulai dari awal
Dokter di ICU meminta anda untuk melakukan
tes HIV pada pasien koma dg tujuan penegakan
diagnosa HIV.
1. Apakah anda boleh memeriksa HIV tanpa
persetujuan pasien? Langkah anda?
2. Apa dasar hukumnya?
3. Siapa saja yg mandatory tes HIV secara
hukum?

86
Laki-laki 20 thn datang ke RS krn KLL rencana di
operasi, didapatkan sariawan dan tatoo. Dokter
bedah tidak mau operasi sebelum tahu status
HIV
1. Bagaimana pendapat anda?
2. Apakah perlu inform consent?
3. Didapatkan hiv +, dokter bedah kemudian
merujuk ke RS lain dg alasan resiko
penularan. Pendapat anda?

88
Suami HIV +, membawa istrinya ke klinik,
kuatir istri tertular. Hasil HIV istri negatif.
Suami terapi ARV baru 3 bulan.
1. Suami minta agar istri diberikan ARV, bgmn
pendapat anda?
2. Bagaimana mencegah penularan HIV ke
istri?
3. Istri ingin punya anak, bagaimana
pendapat anda?

89
RESIKO INFEKSI PASKA PAPARAN DARAH**
ENTRI PAPARAN INFEKSI PROSENTASE
Tertusuk jarum/
Luka sayatan Hep B 6 - 30 %*
Mukosa dan nonintak Ada kemungkinan

Tertusuk jarum/
Luka sayatan Hep C 1,8 %
Mukosa dan nonintak Sangat kecil

Tertusuk jarum/
Luka sayatan HIV 0,3 %
Mukosa dan nonintak 0,1 %

*Tergantung HBeAg pemapar

**Exposure to Blood What Healthcare Personnel Need to Know, CDC 2003
Cara yg paling efektif
mencegah HIV/AIDS?

93
Terima Kasih