Farmakoterapi Kanker

dan Terapi Paliatif

Dra. Sri Kadarinah, Apt.

Cancer epidemiology : facts of the disease

WHO Mendorong untuk memperbanyak riset tentang kanker

 14 million new cases/ year  22
million/ year in 2032

 Mortality rate 8,2 million/ year 

13 million/year in 2032.

 60% new cases dan 70% cancer death 

South Africa, Asia, Central and South America.

 The most common cancer :

lung, breast and colon

 Death due to cancer :

lung, liver and gastric cancer
 EPIDEMIOLOGI KANKER
• 14.1 juta kasus baru, 8.2 juta meninggal karena kanker, dan 32.6
juta orang hidup dengan kanker (setelah 5 tahun diagnosis) thn
2012 di seluruh dunia.
• 57% (8 juta) kasus baru, 65% (5.3 juta) meninggal karena kanker
dan 48% (15.6 juta) orang hidup dengan kanker terjadi pada
negara maju.
• Kanker payudara menempati urutan tertinggi kejadian kanker
pada wanita, dan kanker prostat menempati urutan tertinggi
kejadian kanker pada pria.
• Kanker Paru menempati urutan tertinggi penyebab kematian.
GLOBOCAN, 2012
 Patofisiologi What is cancer?

Uncontrolled growth of cells

Epigenetik
- Perubahan fenotipe / ekspresi genetika
- Disebabkan oleh mekanisme selain perubahan gen
- Karena status metilasi DNA yang berbeda membuat
ekspresi genetika berbeda
Benign vs Malignant tumor (cancer)
Cancer development
 Cancer risk factors
Faktor Penyebab Kanker

• Age Environment
Individual susceptibility •Physical
•Chemical
•Biologic
5-10%
90-95%
Cancer
Unknown

Tobacco

Overweight
and Obesity

www.aacr.org/ american association for cancer research

 Natural history of cancer
• Neoplasms arise from transformed cells by a process known as
multistep carcinogenesis

Initiation Promotion Conversion Progression

Genetic Clonal Genetic

change expansion change

Normal cell
Preneoplastic lesion
Malignant lesion
Heredity Inflamation
Chemicals
Radiation
} { Endocrine factors
Nutrition
Viruses
Invasion &/or
Metastasis

(Haskell, 1999)
1. Multistep
2. Membutuhkan waktu
3. Setiap perubahan bertahap
- herediter - virus
- kimia - makanan
- paparan
- radiasi
4. Selalu menimbulkan perubahan genetik (perubahan pada
tingkat DNA, RNA, Protein  Biomarker)
Kanker :
• Pertumbuhan berlebihan
• Gangguan diferiensiasi sel dan jaringan  mirip jaringan asli
 desakan akibat pertumbuhan tumor
* invasif
* metastatIf  menyebar ke tempat lain pertumbuhan sel baru
 gangguan sistemik, akibat sekunder
(perdarahan, benjolan)
The Hallmarks of Cancer
6 ciri perubahan sel kanker
•Sel membelah harus ada sinyal
•Membelah terus-menerus
•Enabling replication immortality
•Angiogenesis untuk suplai makanan
•Invasif - protein dirusak oleh enzim
•Metastasis
• Pengaruh terhadap sistem immune
Targeting therapy
• Struktur genetik tidak stabil
 DASAR KEMOTERAPI

Mekanisme Kerja Obat Kanker

• Terutama bekerja pada DNA yang merupakan

komponen utama gen yang mengatur
pertumbuhan dan deferensiasi sel
• Terapi berhasil baik bila dosis yang digunakan mematikan sel tumor
ganas dan tidak mengganggu sel normal yang berproliferasi
• Cara kerja :
1) Menghambat atau mengganggu sintese
DNA dan atau RNA
2) Merusak replikasi DNA
3) Mengganggu transkripsi DNA
4) Mengganggu kerja gen
5) Target terapi
 Kinetika Siklus Sel

M = Fase mitose G1 = Fase pertumbuhan ke-1

S = Fase sintese G2 = Fase pertumbuhan ke-2
G0 = Fase berhenti tumbuh
Appllied therapeutics, 10th ed, 2013
Obat Anti Kanker :
1. Cell Cycle Spesific (CCS)
- Memperlihatkan toksisitas selektif terhadap
fase tertentu dari siklus sel
- Aktif terhadap sel kanker dengan proliferasi
tinggi
- Untuk mendapatkan efek maksimal
sebaiknya obat diberikan secara intermitten
dengan dosis tinggi
contoh : MTX, 5FU, Vincristin, Vimblastin
6 MP, L. Asparaginase
2. Cell Cycle Non Spesific ( CCNS )
- Terbukti efektif untuk mengatasi
keganasan hematologis
- Berkerja pada fase pertumbuhan sel atau
sedang dalam keadaan istirahat
contoh : - gol Alkilator (Cyclophosphamid, Cisplatin)
- gol Antibiotik ( Dactinomycin, Doxorubicin),
 KLASIFIKASI OBAT ANTIKANKER
GOLONGAN SUB OBAT
GOLONGAN
I. Alkilator Mustar Nitrogen Mekloretamin
Siklofosfamid
Sisplatin
Mustar urasil
Derivat Trietilenmelamin (TEM)
Etilenamin Trietilentriofosformelamid (tio-TEPA)
Alkil Sulfonat Busulfan
Nitrosourea Karmustin (BCNU)
Lomustin (CCNU)
Semujstin (metal CCNU)
II. Anti Metabolit Analog Pirimidin 5-fluorourasil
Sitarabin
6-Azauridin
Floksuridin (FUDR)
Analog Purin 6-Merkaptopurin
6-Tioguanid (T6)
Antagonis Folat Metotreksat
III. Produk Alamiah Alkaloid Vinka Vinblastin (VLB)
Vinkristin (VCR)
Antibiotik Daktinomisin
Mitomisin
Antrasiklin: Daunorubisin
Doksorubisin
Mitramisin
Bleomisin
Enzim L-asparaginase
 KLASIFIKASI OBAT ANTIKANKER…

GOLONGAN SUB GOLONGAN OBAT

IV. Hormon Hormon adreno-kortikosteroid Prednison
Progestin Hidroksiprogesteron kaproat
Hidroksiprogesteron asetat
Magestreol asetat
Estrogen Dietilstilbestrol
Etinil estradiol
Androgen Testosteron propionate
Fluoksimesteron
V. Isotop Radioaktif Fosfor Natrium fosfat (P32)
Iodium Natrium Iodida (I131)
VI. Lain-lain Substitusi urea Hidroksi urea
Derivat metilhidrazin Prokarbazin
VII. Targeted therapy
VII. Targeted therapy ( Monoclonal antibody)
* Antibodi monoklonal hanya mengenal satu target protein
(antigen)
* Menghentikan pertumbuhan sel kanker dengan cara
menghambat protein tertentu
* Contoh : Rituximab, Trastuzumab
 Pengobatan Ca mammae HER 2+
(pada Ca mammae  sel kankernya mempunyai jumlah
gen HER 2 yang banyak)
 Targeted Therapy
• HER2 (Human Epidermal Growth Receptor 2)
– Protein yang ditemukan dalam sel payudara normal  membantu
pertumbuhan sel normal
– Pada kanker payudara dengan jenis HER 2+
 sel kanker mempunyai banyak protein HER 2
dipermukaan
 sel kanker membelah dan tumbuh dengan
cepat
 “Kanker payudara agresif”
– Pengobatannya dengan jenis antibodi monoklonal
 target reseptor HER 2
 Log Cell Kill Hypothesis ( Skipper et all)
• Tumbuhnya sel kanker bertambah secara logaritmik sel yang mati secara
logaritmik pula
• Matinya sel tumor oleh obat kanker mengikuti orde pertama
• Pasien dengan kanker metastatik  1012 sel kanker
Kalau obat anti kanker dapat membunuh 99,9% sel kanker 
masih tertinggal 108 sel kanker (Apa bedanya dengan Infeksi
Bakteri ?? )
• Status imunologik pasien penting
Implikasi klinik tentang tumor burden dan
log cell kill hypothesis adalah :
• Untuk memperbesar daya bunuh, obat anti kanker perlu
dipakai kombinasi secara bersamaan (polifarma)  “Regimen”
• Untuk membunuh sel kanker sebanyak mungkin, pengobatan
harus diulang misalnya : 6 siklus setiap 21 hari
• Lebih baik memulai pengobatan sewaktu tumor kecil ( atau
neo adjuvan)
Contoh Kombinasi Obat (Multiple Drug) yang sering digunakan
* CHOP
* R-CHOP
* BEACOPP
* Cisplatin - 5 FU
* Paxlitacel – Carboplatin
* FOLFOX
* FOLFIRI
MODALITAS PENGOBATAN KANKER
 Pengobatan Pada Kanker
• Strategi pengobatan pada pasien kanker sangat bersifat
individual.
• Pengobatan kanker menggunakan obat yang bervariasi dengan
sifat farmakologi dan target reseptor yang berbeda-beda.
• Pemberian anti kanker sering dihubungkan dengan efek
samping yang berat  diperlukan terapi supporting yang
efektif untuk mencegah drug induced toxicity.
 Pengobatan Pada Kanker
• Penatalaksanaan secara multidisiplin dapat meningkatkan
keamanan pasien (patient safety) Apoteker??
• Perhitungan dosis, penyiapan obat yang benar, jadwal
pemberian yang tepat, dan penatalaksanaan ES yang adekuat
 Meningkatkan keberhasilan terapi dan menurunkan risiko
toksisitas
• Kepatuhan pasien dalam pengobatan kanker menentukan
outcome pengobatan
• Penatalaksanaan nyeri PALIATIVE CARE
 Prinsip Pemberian Kemoterapi

• Kemoterapi pada kanker menggunakan sitostatika

mempunyai index terapi yang sempit :
– Pertimbangkan dose intensity
– Efikasi Vs. Toxicity
• Pertimbangan regimen dan dosis berdasarkan kondisi
pasien dan stadium penyakit
Common problems in cancer management
 A. Clinical-related problems
1. Disease-related
TNM
•• T (Tumor size), ukuran tumor :

•T 0 : tidak ditemukan tumor primer

T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada
keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan
kecil di kulit di luar tumor utama

•• N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :

•N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla

N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna
di dekat tulang sternum

•• M (Metastasis) , penyebaran jauh :

•M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
M 1 : terdapat metastasis jauh
2. Treatment related problems
 Clinical / physical problems
occur in every part of the disease steps
Risks of disease progression:
resistance and relapse

Decision for treatment

Diagnostics
Peran Farmasis dalam Pharmaceutical
Care Plan di Bidang Onkologi

Job title : Cancer Care

Job title : Cancer Care Pharmacist
Pharmacist
 Spot the Difference

Job title : Cancer Care Job title : Cancer Care Pharmacist

Pharmacist
Based on ward/clinic
Based within aseptic services
Clinical check of prescription
Clinical check of prescription involves:
involves:
Check of diagnosis and staging
BSA & dose check
BSA & dose check
Appropriate administration
FBC, LFT & U&E check
Appropriate supportive care
Appropriate supportive care
 What was this based on?
• Safe staffing levels
– Aseptic dispensing – based on items
– Dispensing services – based on items
– Clinical pharmacy services – based on patient numbers
• 1 pharmacist = 20 outpatients per day
• 1 pharmacist = 30 inpatients per day
• Based on consensus of opinion which was benchmarked
against current practice.
 Elements of Verification 1
• Check Patients details are correct on prescription
• Check regimen protocol is appropriate for patient’s
diagnosis, medical history and chemotherapy history
• Check regimen is the intended regimen
• Complete pharmaceutical care plans/ patient record
• Check there are no known drug interactions or
conflicts with patient allergies
• Check body surface area (BSA) is correctly calculated,
taking into account most recent weight.
 Elements of Verification 2
• Check dose calculations and dose units are
appropriate according to BSA
• Check reason for any dose reduction(s)
• Check method of administration is appropriate
• Check laboratory values, FBC, U&E and LFTs
• Check doses are appropriate with respect to renal
and hepatic function and any experienced toxicities
• Check other essential laboratory tests have been
undertaken
• Check supportive care prescribed is appropriate for
the patient
PROTOKOL KEMOTERAPI
Contoh protokol Kemoterapi Px. Rawat Jalan 
Skrining ( ?? )

KHOM
Skrining ( ?? )
REGIMEN DOCETERE - CARBOPLATIN ( 24 Oktober 2009) Ke 5
Dosis :
Docetere 80 mg/m2
Carboplatin AUC 5
Siklus 21 hari; 4-6 siklus

Nama : Ny. A.
MR : 1 33 57 08
Umur ; 48 th
TB : 153 cm
BB : 61 kg
LPT : 1.6
Diagnosis : Ca Mammae Std. IV

Program :
1. Dexamethason 2x8 mg / hari, mulai hari I kemoterapi untuk 2 hari
2. Inj. Dexamethason 2 amp /iv
3. Inj. Setrovel 5 mg iv 15 menit sebelum kemoterapi
4. Docetere 120 mg dalam D5% 250 ml / drip iv 90 menit
5. Carboplatin 500 mg dalam D5% 250 cc selama 90 menit
6. Infus NaCL 0.9% 250 cc guyur

tt
dokter KHOM
Hal Yang Harus diperhatikan :
1.Pemberian premedikasi
- CINV (Low ? Moderate ? High ? )
- Cairan infus  guyur
2. Pemberian obat sitostatika
3.Rehidrasi  guyur lagi dengan cairan Infus, Contoh???
4.Pemberian obat : Rute, Regimen obat, pemberian
5.Perhitungan Dosis
6.RP? Kalau harus disimpan? Syarat?
Cara Pemberian Kemoterapi
 MAXIMAL DOSES

* Pasien mendapat kemoterapi dengan obat yang sama (sebelumnya) atau

CCRT
** Pasien belum pernah mendapat kemoterapi dengan obat yang sama
Yang harus diperhatikan dalam protokol kemoterapi
1. Diagnosis  Rekam Medis (Protokol)
2. Rejimen kemoterapi, durasi, interval ( Dosing schedule )
- Terapi maksimal dengan minimal toksisitas
- “Drug rest”  agar mendapatkan recovery
normal cell ( 21 hari)
3. Adjusment dose  KAP
- dosis kumulatif
- elderly / anak-anak
4. Dasar : AUC  obat-obat tertentu
5. Dasar : BSA
 NAUSEA DAN VOMITING

• Merupakan efek samping yang umum pada penggunaan

kemoterapi
• Selain berdampak pada sikap dan kualitas hidup pasien, juga
dapat menyebabkan komplikasi serius, yang akhirnya akan
berpengaruh pada kelanjutan proses terapi yang dijalani
 MANAJEMEN MUAL DAN MUNTAH

1. Pasien diberi obat anti mual dan muntah sebelum dan selama
kemoterapi
2. Pemberian premedikasi dilanjutkan hidrasi dan rehidrasi
3. Pemberian intravena dilanjutkan per oral
Tipe CINV
1. Acute nausea vomiting
- segera terjadi setelah pemberian kemoterapi
- akan berlanjut 5-6 jam setelah kemoterapi
2. Delayed vomiting
- > 24 jam setelah pemberian kemoterapi
- mual muntah bisa timbul 48 – 72 jam setelah pemberian kemoterapi
- terus terjadi 6-7 hari setelah kemoterapi
- contoh : Cisplatin
Carboplatin
Cyclophosphamide
Doxorubicin
3. Anticipatory Nausea and Vomiting (ANV)
- Diberikan sebelum pemberian kemoterapi
siklus berikutnya
- Karena rasa mual muntah tidak terjadi pada
kemoterapi yang pertama
- pemberian obat, relaksasi otot
4. Breakthrough Vomiting
- rasa mual muntah dapat diatasi dengan
minum obat anti emetik secara langsung
- pengobatan campuran Dexamethason
dengan olanzapine
5. Refractory emesis
- Terjadi pada kemoterapi siklus berikutnya
 Anti-emetic Agents

• Serotonin receptor antagonists (5-HT3)

• Corticosteroids
• Dopamine receptor antagonists
• Benzodiazepines
• NK-1 receptor antagonists

71
 EMETOGENICITY OF CT DRUGS
* Level 1 (<10% frequency) * Level 2 (10-30% frequency)
 Bleomycin  Asparaginase
 Cladaribine  Cytarabine (<1g/m²
 Fludaribine  Doxorubicin (<20mg/m²)
 Interferon  Etoposide
 Melphalan  5FU (<1000mg/m²)
 Vincristine  Gemcitabine
 Vinblastine  Methotrexate (>50mg/m² <250mg/m²)
 vinorelbine  Mitomycin
 Paclitaxel
 Teniposide
 Thiotepa
 Topotecan
The ASCO and MASCC guidelines recommend the triple combination
(a 5-HT3RA, dexamethasone, and aprepitant) for patients receiving
the combination of an anthracycline cyclophosphamide based regimen

The NCCN guidelines broaden the spectrum of the use of aprepitant in

this setting and advise use in selected patients receiving other
chemotherapies of moderately emetogenic risk (e.g. carboplatin,
epirubicin, ifosfamide, irinotecan)
Steroid/dexamethasone

the dose of choice should be 20 mgr.

Aprepitant-NK1RAs (Neurokinin Receptor Antagonis) 

mahal, tidak direkomendasikan di Indonesia
Lorazepam

Olanzapine
 Tugas Apoteker
I. Verifiasi Protokol
* Standar ( EBM) ?
* Protokol ?
** Sudah ditulis secara “Clear”
- Rejimen obat
- Dosis
- Route, frekwensi
- Kapan mulai pengobatan
- Durasi
- Kapan (mungkin) harus distop ?
 Data apa saja yang dibutuhkan
 * Pre medikasi, Diluen, Hidrasi,
* Dobel cek
* Ada adjusment dose ?

II. Clinical Cheks

* Hasil Laboratorium (pendukung)
* Maksimun dosis (anak/dewasa/geriatri)
* Apa ada dosis kumulatif
* Pastikan tidak ada penulisan dalam singkatan
* Pastikan tidak ada “Trailing zero”
contoh : 2 mg bukan 2,0mg
- Data laboratorium apa saja yang dibutuhkan ?
III. Penulisan Etiket / Warning
* Vincristin ?
* MTX HD ?
* MTX (Diagnosa : RA) ?
* Cyclophosphamide > 450 mg, Ifosfamid
IV. Kemoterapi oral ?
Keuntungan /Perhatian :
• Kepatuhan
• Monitoring teknik (aseptik) <<
• Standar <<
• Mahal
• Patient education
 Kasus
Tn. Mn, 67 tahun, didiagnosis Limfoma Maligna Non Hodgkin
DLBCL ( Diffuse Large B Cell Limfoma)
TD 130/80, Nadi 98, RR 20, Suhu 36,7
HB = 10,5 ; Leukosit = 10.000 ; Trombosit 338.000
Ureum = 43 ; Creatinine = 1,15
SGOT = 25 ; SGPT 16
EF( Ejection Fr) = 42,3% (left Ventricular Failure)

Rencana pemberian kemoterapi

 Jawaban Kasus

Regimen terapi untuk LMNH adalah : CHOP, R-CHOP,

COP, R-COP

Pasien dengan gangguan fungsi jantung EF = 42,3 % 

hindari penggunaan obat-obat kemoterapi yang mempunyai
toksistas di jantung.

Pilihan terapi yang memungkinkan adalah COP

 Kasus Kanker, Rejimen,Hitung
Dosis,Handling cytotoxic
1. Ny. M . CM 1684870 pasien NHL, BB 60 kg TB 160
cm kemoterapi siklus 1 rencana siklus 8x tiap 21 hari
oleh dokter Sp. PD. KHOM mendapat regimen
kemoterapi R-CHOP yaitu :
- Rituximab 600 mg dalam NS 500 mL selama 4
jam
- Doxorubicin 80 mg bolus iv push
- Vincristin 2,4 mg
- Cyclophsphamide 1200 mg dalam NS 100 mL
drip 30 menit
- Dexamethason 20 mg hari 1-5
• Hitung dosis ?
• Pelarut yang cocok ?
• Bagaimana preparasi obat kemoterapinya?
• Kapan px harus datang untuk mendapat kemoterapi
selanjutnya ?
• KIE ( kepada pasien )
2. Bapak : S, 62 th
Diagnosa : NHL
BB : 40 kg TB : 160 cm
Regimen : Gemox – Mabtera
Pemberian Kemoterapi :
1. Rituximab 500 mg dalam NaCl 0,9% 500 ml
- awasi tanda-tanda demam / sesak nafas
- sampai selesai
2. Rehidrasi dengan NaCl 0,9% 30 tts/menit 250 ml
3. Gemzar 1400 mg dalam D5% 250 ml  1 jam
4. Guyur D 5% 250 ml
5. NaCl 0,9% 250 ml + Ca gluconas 5 ml  1 jam
Na Cl 0,9% 250 ml + Mg So4 1,5 ml  1jam
6. Eloksatin 135 mg dalam NaCl 0,9% ( 1 jam)
7. Rehidrasi campuran Infus Aminofluid dan RL 1 : 1
20 tetes / menit
*Route Rituximab infus?
Premedikasi :
1. Dexamethason 20 mg IV
2. Septrovell 1 ampul IV
3. Delladryl 1 ml / IV
4. Paracetamol 1000 mg oral
3. Px. Ny. W 50 th
MRS : 14 September 2014
No. CM : 1703674
BB : 55 kg TB : 155 cm
Diagnose : Ca Mammae AUC 5
Rencana Pengobatan : 6 x siklus interval 21 hari
Regimen :
Herceptin 400 mg dalam NS 250 mL selama 90 menit
Toxotere 100 mg dalam NS 250 mL selama 90 menit
Carboplatin 450 mg dalam NS 500 mL selama 90
menit
• Hasil Laboratorium :
Eritrosit 3,63 106/uL
Hb 11,4 g9/dl
Leukosit 5,82 103/uL
Trombosit 158x103/uL
Creatinin 2,5 mg/dL
Asam urat 5,3 mg/dL
 e n t
ge m
a n a
i n M
Pa
 In cancer ,

• Related to the diseases

• Related to the procedures
• Related to the medications
• Related to palliative care*
Palliative care without Morphine is not Palliative care
Kasus 1

Ny. S, dengan kanker payudara bermetastasis ke hepar. Mengalami

nyeri hebat dengan VAS 8. Dilakukan titrasi dosis pemberian morfin
injeksi sampai didapatkan dosis 100 mg/hari.
Pasien akan pulang dengan perawatan paliatif, pemberian morfin iv
diganti dengan peroral.

Bagaimana pilihan terapi yang sesuai ?

 Jawaban
Ketika pasien akan mendapatkan perawatan dirumah, morfin injeksi
diganti menjadi morfin tablet.

Mo tablet mempunyai bioavailabilitas 30%  100 mg morfin injeksi

setara dengan 300 mg morfin tablet.

Oxycodone mempunyai potensi 1,5 – 2 x morfin  100 mg morfin

injeksi setara dengan 150 mg Oxycodone ( Farmakokinetika)

Hydromorphone 4-7 x lebih tinggi dibanding morfin  100 mg morfin

injeksi setara dengan 75 mg Hydromorphone ( Farmakokinetika)
Kasus 2

Pasien Tn ABC, umur 51 tahun dengan Ca. Paru.

Diketahui VAS 7,
Nyeri terkontrol dengan Morphine 160 mg iv,
Dosis renjatan 10 mg iv bolus max 10 x/hari
Pasien direncanakan pulang dan diberikan terapi
hydromorfon untuk di rumah.
Dokter meresepkan hydromorfon 1x6 tab (16 mg).

Apoteker : Apakah Dosis Tepat???

Table 1. Oral and Parenteral Opioid Equivalences and Relative Potency of Drugs as Compared with Morphine
Based on Single-Dose Studies

Factor Duration of Action13 NOT RECOMMENDED

Opioid Agonists Parenteral Dose Oral Dose (IV to PO)
Meperidine14
Mixed agonist-antagonists15
(pentazocine, nalbuphine,
Morphine4,5 10 mg 30 mg 3 3-4 h butorphanol)
Hydromorphone4 1.5 mg 7.5 mg 5 2-3 h
- - - See Miscellaneous
Fentanyl6 0.1 mg
Analgesics
- - - - (PAIN-E 8 of 13)
Methadone7,8

Oxycodone - 15-20 mg - 3-5 h NCCN

Hydrocodone9 - 30-45 mg - 3-5 h

Oxymorphone 1 mg 10 mg 10 3-6 h
Codeine4,10 — 200 mg — 3-4 h
Tramadol11 100 mg 300 mg 3 —
Tapentadol12 - 75-100 mg - -
Morphine

The commonest strongopioid used in managingcancer pain.

The prototype opioid agonist that acts mainly on p-opioid
receptors but it also has effects on 5 and K-opioidreceptors as
well

Metabolised via the CYP450 pathway in the liver to

morphine-6-glucuronide (M6G) and morphine-3-glucuronide
(M3G)

M6G is the active analgesiccomponent while M3G is

responsible for undesirable neurotoxic side-effects like
sedation,
confusion and addiction. They are both excreted by the
kidneys
Morphine

• Available formulation
• Mo tablet 10 mg
• MST10 mg, MST 15 mg, MST 30 mg
• Mo injectable 10 mg/ml given scoriv
Mo tablet MST Mo SC Mo IV

Onset of action 30 min 1-2 hr 15 min 5 min

Maximal effect - - 10-20 min 10-20 min

Duration of 4-6 hr 8-12 hr 4-6 hr 4-6 hr

action
 Morphine

• The common side effects of morphine

• The common side-effects include constipation, nausea, vomiting,
sedation and confusion.
• ALL patients on morphine need to be on laxatives
• The other side-effects can be minimised by starting morphine at lower
doses. Even if they do occur, these effects are usually transient and resolve
within a few days
• Morphine toxicity which manifests as myoclonic jerks, pinpoint pupils and
respiratory depression (Resp Rate < 8/min) is uncommon when used in
correct doses and titrated upwards carefully

Hydromorphone ?
 Jawaban Kasus 2

Perhitungan dosis
MO drip 160 mg= MO po 480 mg

NCCN Indonesian advisory board

Hydromorphon = 480/30 X 7,5 = 120 mg Hydromorphon = 480/60 = 8

Sediaan 8 mg dan 16 mg 8x8 =64 mg
Untuk tablet 16 mg, diperlukan 4 tablet
Untuk tablet 16 mg diperlukan 7,5 tablet Untuk tablet 8 mg, diperlukan 8 tablet
Untuk tablet 8 mg diperlukan 15 tablet
Jadi dibutuhkan 1X7,5 tabl (sediaan16 mg) HITUNGAN INI TIDAK DIGUNAKAN
Atau 1X 15 tablet ( sediaan 8 mg )
OPIOIDS CALCULATION
Step 1
Step 2
Determine the daily usage
Titrating opioid Regimens with Around the clock and rescue
Increasing ATC Medication - May
Increase Side Effects

Theoretical Model
Step 3.
Decide which opioid will be used and calculate new dose

Simplify analgesic regimen

for improved patient compliance, if feasible

Morphine 10 mg po, setiap4 jam

Rescue dose : 10 mg prn, pasien mengalami renjatan 6 x
Konversi!!!

Total dosis harian = 6 0 mg + 6 0 mg = 120 mg

Contoh Konversi

Morphine 20mg IV:

- 60
mg PO morphine
Oxycodone 60mg PO:
- 90 mg PO hydrocodone
Hydromorphone 2.25mg IV:
-0.225 mg IV Fentanyl
Hydrocodone 30mg PO:
- 10
mg IV morphine
Konversi morphine ke Fentanyl transdermal
Kasus 3 :
Pasien mendapatkan 30mg Morphine SR po setiap 12jam

Bagaimana konversi ke Fentanyl transdermal per jam?

Obat IV PO

Morphine (mg) 10 30 200/hari

,
Codeine - 200
♦ 200

Fentanyl 0.1 -
Fentanyl Transdermal (mcg) - 100/jam
Hydrocodone - 30
Hydromorphone 1.5 7.5
Oxycodone - 20
Jawaban Kasus 3 :

1.Hitung total dosis morphin po/24 jam

30 mg x 2 = 60 mg/hari
2.Gunakan rasio konversi
3.200 mg/hari morphin po = 100 mcg/jam fentanyl transdermal;
4.60 mg/hari morphine po = 30 mcg/jam fentanyl transdermal
Sediaan : 12 mcg/jam ; 25 mcg/jam
Step 4
Re assess, Always Individualized !
Kasus 4

Pasien laki-laki Bp. Kn (50 th, BB 60 kg)

Diagnosa Post Laparatomi dengan nyeri VAS 7 dan menjalani Rawat
Inap di ICU. Dokter meresepkan IV Admixture :
R/ Fentanyl 500 mcg
Dalam 50 ml NaCl infus 0,9%
Dosis Fentanyl 1mcg/kg/jam
Sediaan Fentanyl di Instalasi Farmasi 100 mcg/2 ml

Berapakah dosis Fentanyl yang harus diberikan untuk Bp. Kn per jam
Kasus 5

• Dalam satu kurun waktu, Morfin immediate (MST) tidak ada

stok di seluruh Indonesia

• Pertanyaan
Apa tindakan Apoteker untuk mengatasi masalah ini ?

Jawaban ???
Summary

• The insufficient skill and knowledge of

the health care staff to use opioids for
cancer pain  unmanage pain
• Pharmacist Should increase competency in pain
management
• Patient education by pharmacist is a must