DEFINISI

Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1027/MENKES/SK/IX/2004.

Medication error adalah suatu kesalahan

dalam proses pengobatan yang masih
berada dalam pengawasan dan tanggung
jawab profesi kesehatan, pasien atau
konsumen, dan seharusnya dapat dicegah
 Dibagi dalam 4 tahap yaitu :

1. tahap prescribing,
2. tahap transcribing,
3. tahap dispensing 
4 tahap administration 
TAHAP PRESCRIBING
Medication error pada tahap
 prescribing adalah error yang terjadi -pada
tahap penulisan resep.
Terdiri dari :
- tidak tepat indikasi,
- tidak tepat pasien atau kontraindikasi,
- tidak tepat obat,
- tidak tepat dosis dan aturan
pakai.
Kesalahan Penulisan Resep
 Tanggal,
 Dosis, rute pemberian,
Frekuensi pemberian tak tertulis.
Tulis nama obat dengan singkatan.
Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama obat dan
nama pasien (sound alike).
Penulisan resep diwakilkan
TAHAP TRANSCRIBING
Pada tahap transcribing, error terjadi pada
saat pembacaan resep untuk proses
dispensing. 
Kesalahan disebabkan oleh tulisan tangan
yang buruk, singkatan, satuan berat
(mg/mcg), dan salah baca.
TAHAP DISPENSING
Error pada tahap dispensing terjadi pada saat
penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas
apotek.
Kesalahan peracikan terjadi bila ada
perbedaan antara jumlah/kadar yang
dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan/diberikan. Penyimpangan tak boleh
lebih dari 10%.
Kesalahan peracikan meliputi: salah obat, salah dosis,
salah kadar, salah formulasi, dan obat kadaluarsa.
TAHAP ADMINISTRASI
 
Error pada tahap  administration adalah error
 yang terjadi pada proses penggunaan obat.
Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek dan
pasien atau keluarganya.
Kesalahan penggunaan obat (medication error):
setiap kesalahan dalam proses/langkah penggunaan obat
yang timbulkan/tak timbulkan cidera.
 Efek buruk obat (adverse drug event):
cidera akibat kesalahan dalam proses penggunaan obat.
 Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan obat yang
tak timbulkan cidera.
 Salah comot (slip): salah emban tak sengaja. Misalnya,
maksud mau suntikan heparin, tetapi yang terambil
adalah insulin
Lupa (lapse): salah karena lupa.
 Keliru (mistake) salah karena kurang pengetahuan.
Misal: tak berikan amikasin intravena dosis tunggal,
melainkan dalam dosis terbagi atau infus berlanjut.
 Lalai (error of omission): tak sesuai
rencana/permintaan.
 Berlebihan (error of comission): penggunaan obat
lebih banyak dari yang diperlukan. Misal:
ciprofloxacin oral diberikan 4 kali sehari
ciprofloxacin
 Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol
 Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol
Obat DM
 Contoh resep tidak lengkap

- Tidak ada no MR
- Tidak ada tgl lahir
- Tidak ada tertulis alergi

- Tidak ada tanda R/

- Tidak ada paraf dokter ?