Quality improvement of medical records

through internal auditing:

a comparative analysis
Disusun oleh: Dosen Pembimbing:
Moneta (04074822124037) drg. Lasma Evy Lani, MARS

Journal Reading IKGM

 01
PENDAHULUA
N
 PENDAHULUAN
Meningkatnya jumlah pengamatan = meningkatnya jumlah data,
pendaftar, dan grafik catatan.

Pengelolaan catatan kesehatan yang tepat dan akurat penting untuk

administratif dan tuntutan hukum serta sistem pelayanan kesehatan.
 PENDAHULUAN
Rekam medis yang akurat, mudah dibaca, dapat diakses = mengurangi
kesalahan medis. Meningkatkan integrasi dan efisiensi pemberian layanan.

Audit cocok untuk mempromosikan perubahan dalam organisasi

perawatan kesehatan melalui alat tata kelola klinis. Tujuannya adalah
untuk meningkatkan kualitas dokumentasi klinis sehingga pelayanan
kesehatan dan standar praktik klinis pun meningkat.
Tujuan
Penelitian
Mengetahui perbedaan kualitas rekam medis
sebelum dan sesudah audit internal di RS
pendidikan tingkat tiga Italia.
 02
METODE
PENELITIAN
 METODE:
TIM ANALISIS DAN SELEKSI
SAMPEL
2 tim
(masing-masing Dilatih ad hoc
3 dokter dan 1 perawat)

1 tim pada 2013 1 tim pada 2015

(Juni – November) (Juli – Desember)

Menilai kualitas sebanyak 3% rekam medis

dari total rawat inap tahun sebelumnya
METODE: METODOLOGI PENELITIAN
Penilaian kualitas: menggunakan kisi evaluasi 48 item

Dibagi menjadi 9 domain:

- General
- Patient Medical History and Physical Examination
- Daily Clinical Progress Notes
- Daily Nursing Progress Notes
- Drug Therapy Chart
- Pain Chart
- Discharge Summary
- Surgery Register
- Informed Consent

Item pertanyaan ya/tidak.

1 poin jika puas, 0 jika tidak
METODE: METODOLOGI PENELITIAN

skor akhir ditampilkan dalam persentase

(0% jika tidak ada item yang dapat dievaluasi)

( 100% jika semua item yang dapat dievaluasi)
 METODE: AUDIT

Audit dilakukan dengan mendiskusikan hasil,

identifikasi kelemahan, dan menentukan penyebab
masalah (profesional, organisasi, atau struktural)
bersama personel setiap departemen. Akhirnya laporan
direkam dan kuisioner kepuasan berisi 23 pertanyaan
essay diberikan pada peserta.
 METODE: ANALISIS
STATISTIK
Skor yang dikumpulkan dibadingkan sebelum
dan sesudah audit internal departemen dengan uji
t-independen, menggunakan Stata/SE version
10.1 package
 03
HASIL
Total rekam medis yang dievaluasi adalah sebanyak
1460 ( tahun 2013) dan 1402 (tahun 2015)
 R
JUPITE

SATURN
Pada 2013 kekritisan yang paling umum di semua bidang terletak
pada kurangnya tanda tangan oleh para profesional kesehatan,
terutama dokter.

Evaluasi kedua pada tahun 2015, setelah audit, menunjukkan

peningkatan umum di semua bagian rekam medis yang
diselidiki dibandingkan dengan analisis pertama, dengan
peningkatan semua skor di atas 50%.
 \

34 audit dilakukan untuk berbagi dan mendiskusikan hasil

dengan personel departemen (351 dokter dan perawat).

99% peserta menganggap audit sebagai alat yang berguna untuk

peningkatan kualitas perawatan rumah sakit yang
berkelanjutan, 93% menghargai untuk terlibat dalam audit
tambahan, terutama dengan pendekatan praktis.
 04

DISKUSI
 JUPITER
Penilaian kualitas dasar yang dilakukan pada tahun SATURN
2013 menunjukkan beberapa kekurangan, karena
40% dari tingkat akseptabilitas minimum tidak
sepenuhnya puas dengan perbedaan besar antar
departemen dan antar Unit Perawatan.

Temuan ini konsisten dengan yang dijelaskan dalam

penelitian sebelumnya, Attena et al pada tahun 2010.
Dua tahun kemudian, skor rumah sakit secara keseluruhan dan semua
area yang diselidiki menunjukkan peningkatan yang signifikan.
JUPITE
R

Namun, hal ini tidak dapat dianggap sepenuhnya memuaskan karena, SATURN

seperti diketahui, kriteria kelengkapan, kejelasan, dan keterbacaan

harus sepenuhnya dipenuhi.

Namun demikian, tidak ada domain yang diselidiki memburuk dan

ada kemajuan yang lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya.
 Manfaat melakukan audit internal adalah promosi praktik yang baik, memberikan
kesempatan untuk pelatihan dan pendidikan, penggunaan sumber daya yang lebih baik
dan peningkatan efisiensi. Dalam waktu kendala keuangan bisa berguna untuk
mengurangi biaya perawatan kesehatan.

Faktor kunci lain dari program kami diwakili oleh penggunaan alat kuantitatif, andal, dan
tervalidasi untuk menilai kualitas rekam medis di semua bangsal rumah sakit.
 Keterbatasan
setting studi
(menggunakan rumah sakit tingkat ketiga
yang sangat kompetitif dalam program
peningkatan kualitas)

tindak lanjut dibatasi satu tahun setelah

pelaksanaan program.
(Ini berarti hasil yang baik dalam jangka pendek
dan menengah, tetapi sedikit yang diketahui
tentang efek jangka panjang)
 05
KESIMPULAN
Audit internal bukan hanya kegiatan pengukuran tetapi kegiatan yang
diperlukan mendukung organisasi dalam mencapai tujuannya dan
menilai kualitas perawatan klinis dan mempertahankan kinerja
profesional yang berkualitas tinggi. 
THANKS!
Do you have any questions?

addyouremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourcompany.com

CREDITS: This presentation template was created

by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik and
illustrations by Storyset

Please, keep this slide for attribution