Pneumonia

Bakteri
Oleh:
Nama: Deborah Felinda Hari Wijaya
NRP: 114222008
01 Video Patogenesis Penyakit
02 Video Mekanisme Kerja Antimikroba
03 Mekanisme Kerja Antimikroba
1. Cell wall synthesis inhibitor  Penghambatan sintesis dinding sel bakteri (golongan penisilin) yaitu dilakukan dengan
cara molekul obat berinteraksi dengan PBP (Penisillin Binding Protein) yang akan menghambat sintesis peptidoglikan
bakteri dan multiplikasi dari sel bakteri yang kemudian akan menyebabkan sel bakteri mengalami lisis. Sifat dari
golongan obat penghambat sintesis dinding sel bakteri ini adalah bakterisida. (Ghooi, R. 1994. Inhibition of Cell Wall
Synthesis -Is this theMechanism of Action of Penicillins
2. Protein synthesis inhibitor  Inhibitor sintesis protein bekerja dalam penghambatan proses translasi sintesis protein
dalam ribosom bakteri yang meliputi inisiasi, elongasi, dan terminasi. Ketika inhibitor sintesis protein (golongan
aminoglikosida) masuk ke dalam sitoplasma, struktur obat akan mengikat ke situs-A dari 16s rRNA dengan afinitas
tinggi sehingga menyebabkan kesalahan penerjemahan protein terjadi yang berujung pada penghambatan sintesis
protein. (Sharma, R. 2021. Protein Synthesis Inhibitors- Definition, Examples, Inhibition, Resistance)
3. Inhibitor sintesis dan fungsi RNA (Rifampisin, rifamycin, rifampisin)  Antimikroba ini mengikat DNA-dependent
RNA polimerase dan menghambat inisiasi sintesis RNA. Antimikroba ini bersifat bakterisidal. Inhibitor sintesis dan
fungsi dna (Kuinolon - asam nalidiksat, siprofloksasin, asam oksolinat)  Antimikroba ini mengikat subunit A DNA
girase (topoisomerase) dan mencegah superkoil DNA, sehingga menghambat sintesis DNA. Antimikroba ini bersifat
bakterisidal. (Sumber : https://www.microbiologybook.org/mayer/antibiot.htm)
4. Cell membrane permeability inhibitor  Antimikroba ini menargetkan membran sel mikroba untuk mengubah
fungsinya yaitu termasuk polimiksin dan gramisidin. Setelah mengikat lipopolisakarida (LPS) di membran luar bakteri
gram negatif, polimiksin mengganggu bagian membran luar dan membran dalam mikroba. Antimikroba ini bersifat
bakterisidal. (https://bio.libretexts.org)
04 Kelompok Pasien dan Terapi
A. Community Acquired Pneumoniav (CAP)
1. Outpatient – Pasien rawat jalan
Pasien sehat tanpa komorbid diberikan perawatan sebagai berikut:
• Amoksisilin 1 g tiga kali sehari, atau
• Doksisiklin 100 mg dua kali sehari, atau
• Makrolida (Azitromisin 500 mg pada hari pertama dilanjutkan dengan dosis 250 mg setiap hari atau
klaritromisin 500 mg dua kali sehari, atau klaritromisin ER 1000 mg sekali sehari) hanya pada daerah
dengan resistensi pneumococcal terhadap makrolida < 25%
Pasien dengan komorbid (penyakit jantung, hati, paru kronis atau penyakit ginjal, DM, kanker) diberikan
perawatan sebagai berikut:
• Kombinasi terapi yang dapat diberikan:
Amoksisilin/klavulanat 500mg/125mg tiga kali sehari, atau 875mg/125mg dua kali sehari, atau
2000mg/125mg dua kali sehari; atau sefalosporin (sefpodoksim 200mg dua kali sehari atau sefuroksim
500 mg dua kali sehari) yang dikombinasikan dengan Makrolida (Azitromisin 500 mg pada hari pertama
dilanjutkan dengan 250mg sehari; klaritromisin 500 mg dua kali sehari atau ER 1000 mg sekali sehari)
atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari.
• Monoterapi yang dapat diberikan: Florokuinolon (levofloksasin 750 mg sehari, moksifloksasin 400
mg sehari, gemifloksasin 320 mg sehari).
04 Kelompok Pasien dan Terapi
2. Inpatient – Pasien rawat inap
Tanpa faktor resiko untuk MRSA dan Pseudomonas aeruginosa dapat diberikan pengobatan:
 Kombinasi terapi : β-laktam (ampisilin + sulbaktam 1,5-3 g setiap 6 jam, sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam,
seftriakson 1-2 g sehari, atau seftarolin 600 mg setiap 12 jam) dikombinasikan dengan makrolida (azitromisin
500 mg sehari atau klaritromisin 500 mg dua kali sehari).
 Monoterapi : florokuinolon (levofloksasin 750 mg sehari, moksifloksasin 400 mg sehari).
 Pasien kontraindikasi terhadap obat makrolida dan florokuinolon maka dapat diberikan kombinasi β-laktam
(ampisilin + sulbaktam 1,5-3 g setiap 6 jam, sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam, seftriakson 1-2 g sehari, atau
seftarolin 600 mg setiap 12 jam) DAN doksisiklin 100 mg dua kali sehari.
Dengan faktor resiko untuk MRSA dan Pseudomonas aeruginosa dapat diberikan pengobatan:
 Jika pasien memiliki faktor resiko MRSA diberikan vankomisin (15 mg/kg setiap 12 jam), atau linezolid (600
mg setiap 12 jam).
 Jika pasien memiliki faktor resiko P. aeruginosa diberikan piperasilin-tazobaktam (4,5 g setiap 6 jam),
sefepim (2 g setiap 8 jam), seftazidim (2 g setiap 8 jam), aztreonam (2 g setiap 8 jam), meropenem (1 gram
setiap 8 jam), atai imipenem (500 mg setiap 6 jam)
Sebagai tambahan jika pasien mengalami Positif influenza, maka pengobatan pneumonia tetap dilanjutkan
dengan ditambahkan antivirus (seperti osetalmivir)-yang berfungsi untuk menurunkan durasi gejala dan
probabilitas komplikasi saluran pernapasan bawah.

Sumber: ATS Guidelines 2019

 04 Kelompok Pasien dan Terapi
B. Hospital Acquired
Pneumonia
1. Ventilator-Associated
Pneumonia

Sumber: ATS Guidelines

2016
 04 Kelompok Pasien dan Terapi
B. Hospital Acquired
Pneumonia
2. Non Ventilator-
Associated
Pneumonia

Sumber: ATS Guidelines

2016
 04 Kelompok Pasien dan Terapi
B. Hospital Acquired
Pneumonia
2. Non Ventilator-
Associated
Pneumonia
(lanjutan)

Sumber: ATS Guidelines

2016
05 ADME (pengobatan lini pertama) AMOKSISILIN

 Absorbsi
Bioavailabilitas secara oral sekitar 74% – 92%. Absorbsi amoksisilin tidak dipengaruhi oleh makanan. Amoksisilin berinteraksi dengan
obat sebagai berikut:
- Amoksisilin meningkatkan konsentrasi diklorfenamid,metotreksat, dan antagonis vitamin K dalam darah.
- Amoksisilin menurunkan konsentrasi vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, mikofenolat, sodium pikosulfat, vaksin
tifoid.
- Konsentrasi amoksisilin ditingkatkan oleh asemetasin, alopurinol, probenesid.
- Konsentrasi amoksisilin diturunkan oleh tetrasiklin.
 Distribusi
Amoksisilin dapat melintasi plasenta dan terdapat sejumlah kecil melintasi ASI, serta dapat masuk ke CSF kecuali jika selaput otak
meradang.
 Metabolisme
Konsentrasi plasma-amoksisilin puncak sekitar 5 mikrogram / mL telah terlihat 1 hingga 2 jam setelah dosis 250 mg, dengan jumlah
yang terdeteksi hadir hingga 8 jam.
Konsentrasi amoksisilin setelah injeksi intramuskuler mirip dengan yang dicapai dengan dosis oral. Sekitar 20% terikat dengan protein
plasma dan waktu paruh plasma I hingga 1. 5 jam telah dilaporkan.
 Eliminasi
Waktu paruh dapat diperpanjang pada neonatus, lansia, dan pasien dengan gangguan ginjal; pada gangguan ginjal berat, waktu paruh
mungkin 7 hingga 20 jam. 60% dari dosis oral amoksisilin diekskresikan tidak berubah dalam urin dalam 6 jam dengan filtrasi
glomerulus dan sekresi tubular

Sumber: Levison; DIH 29th; MD 38th

05 ADME (pengobatan lini pertama) DOKSISIKLIN
 Absorbsi
Doksisiklin dapat berinteraksi dengan makanan seperti susu atau makanan tinggi lemak dan makanan yang mengandung kalsium atau
besi. Selain itu, doksisiklin dapat meningkatkan efek asam aminolevulinat, mekamilamin, metoksifluran, mipomersen, derivate asam
retinoate, verteporfin, antagonis vitamin K serta menurunkan efek vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, penisilin, sodium
pikosulfat, vaksin tifoid. Efek doksisiklin akan menurun karena antasida, barbiturate, bismuth subsalisilat, garam kalsium, karbamazepin,
preparat besi, garam magnesium, fenitoin, PPI, kuinapril, rifampisin, dan sukralfat
 Distribusi
Didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh dan cairan, dengan penetrasi yang sangat baik ke hati, ginjal, dan sinus. Memiliki
distribusi ke dalam CSF level moderat. Dapat melintasi plasenta dan didistribusikan ke dalam ASI sekitar 40% dari plasma. Sekitar 80
hingga 95% doksisiklin dalam sirkulasi dilaporkan terikat dengan protein plasma.
 Metabolisme
Rata-rata konsentrasi plasma puncak 2,6 mikrogram / mL telah dilaporkan 2 jam setelah dosis oral 200 mg, turun menjadi 1,45 mikrogram
/ mL pada 24 jam. Setelah infus intravena dengan konsentrasi plasma puncak dosis yang sama mulai dari 5 hingga 10 mikrogram / mL
terjadi; ini jatuh perlahan dan konsentrasi I hingga 2 mikrogram / mL bertahan selama 24 jam.
 Eliminasi
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal sekitar 40% dari dosis secara perlahan diekskresikan dalam urin, meskipun lebih banyak
diekskresikan oleh rute ini jika urin dibuat basa. Namun, sebagian besar dosis doksisiklin diekskresikan dalam tinja setelah khelasi di
usus. Tidak menumpuk secara signifikan pada pasien dengan gangguan ginjal, karena dapat diekskresikan dalam tinja.

Sumber: DIH 29th

05 ADME (pengobatan lini pertama) AMPISILIN +
SULBAKTAM

 ABSORBSI
Ampisilin memiliki bioavailabilitas oral 50%. Ampisilin dan sulbaktam berinteraksi dengan meningkatkan efek diklorfenamid,
metotreksat, antagonis vitamin K, serta dapat menurunkan efek vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, mikofenolat, sodium
pikosulfat, vaksin tifoid. Efek ampisilin+sulbactam dapat menurun karena klorokuinolon, lanthanum, dan tetrasiklin serta meningkat jika
digunakan bersama acemetasin, alopurinol, dan probenesid.

 DISTRIBUSI
Sulbaktam  Penetrasi ke CSF lemah ketika meninges normal, konsentrasi lebih tinggi ditemukan pada CSF ketika meninges meradang;
38% berikatan dengan protein.
Ampisilin  Penetrasi ke CSF hanya terjadi ketika meninges meradang.

 METABOLISME
Kombinasi dari ampisilin dan sulbactam seringkali dikenal dengan sultamicillin. Sultamicillin merupakan prodrug dari ampisilin dan
sulbactam, dimana sultamicillin dalam tubuh akan mengalami proses hidrolisis di dalam saluran pencernaan menjadi ampisilin dan
sulbactam.

 ELIMINASI
Sulbactam  Sekitar (75-85%) sulbactam diekskresi dalam bentuk tak berubah dalam urine. Waktu paruh ampisilin 1-1,8 jam, sedangkan
pada pasien anuria waktu paruhnya mencapai 8-20 jam.
Ampisilin  Sekitar 90% dieksresi dalam bentuk tak berubah dalam urine dalam waktu 24 jam, dan feses
Waktu paruh lebih panjang pada pasien dengan penyakit ginjal.

Sumber: DIH 29th; MD 38th p.360

05 ADME (pengobatan lini pertama) SEFOTAKSIM

 ABSORBSI
Cefotaxim memiliki bioavailabilitas oral yang rendah karena ketidakstabilannya di lingkungan perut dan usus. Cefotaxim dapat
berinteraksi dengan aminoglikosida dan antagonis vitamin K dengan cara meningkatkan efeknya serta dapat menurunkan efek vaksin
BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, sodium pikosulfat, vaksin tifoid. Efek sefotaksim meningkat karena probenesid.
 DISTRIBUSI
Tersebar luas di jaringan tubuh dan cairan; cefotaxim dapat menembus cairan serebrospinal terutama ketika meninge meradang. Sekitar
31-50% terikat dengan protein plasma, serta dapat melintasi plasenta dan ASI dalam konsentrasi rendah.
 METABOLISME
Metabolisme parsial di hati menjadi desasetilkefotaksim dan metabolit tidak aktif. Cefotaxime cepat diserap setelah injeksi intramuskuler
dan setelah injeksi intravena.
 ELIMINASI
Setelah metabolisme secara parsial di hati menjadi desasetilkefotaksim dan metabolit tidak aktif, eliminasi terutama oleh ginjal dan sekitar
40 hingga 60% dosis recovery tidak berubah dalam urin dalam waktu 24 jam; 20% selanjutnya diekskresikan sebagai metabolit desasetil.
Konsentrasi cefotaxime dan desacetylcefotaxime yang relatif tinggi terjadi dalam empedu dan sekitar 20% dari dosis telah diperoleh
kembali dalam tinja. Waktu paruh plasma cefotaxime adalah sekitar 1 jam. Waktu paruh meningkat pada neonatus dan pada pasien dengan
gangguan ginjal berat, terutama yang dari metabolit, dan pengurangan dosis mungkin diperlukan. Efek penyakit hati pada pembersihan
cefotaxime dan metabolitnya bervariasi, tetapi secara umum penyesuaian dosis belum dianggap perlu.

Sumber: DIH 29th, Svetlana, et.al. 2009

05 ADME (pengobatan lini pertama) SEFTRIAKSON

 ABSORBSI
Absorbsi tergantung pada dosis nonlinier karena profil pengikatan proteinnya. Seftriakson dapat meningkatkan efek aminoglikosida
dan antagonis vitamin K serta menurunkan efek vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, , sodium pikosulfat, vaksin tifoid.
Efek seftriakson meningkat karena garam kalsium, ringer laktat, dan probenesid.
 DISTRIBUSI
Sekitar 85 hingga 95% terikat dengan protein plasma. Seftriakson dapat melintasi selaput meninges yang meradang maupun tidak
meradang, umumnya mencapai konsentrasi terapeutik dalam CSF. Dapat melintasi plasenta dan konsentrasi rendah telah terdeteksi
dalam ASI. Konsentrasi tinggi terjadi dalam empedu.
 METABOLISME
Rata-rata konsentrasi plasma puncak sekitar 40 dan 80 mikrogram / rnL telah dilaporkan 2 jam setelah injeksi intramuskuler masing-
masing 500 mg dan 1 g ceftriaxone.
 ELIMINASI
Waktu paruh plasma ceftriaxone tidak tergantung pada dosis dan bervariasi antara 6 dan 9 jam; mungkin diperpanjang pada neonatus.
Waktu paruh tidak berubah secara berarti pada pasien dengan Gangguan ginjal sedang, tetapi mungkin diperpanjang pada gangguan
parah terutama ketika ada juga gangguan hati.
40 hingga 65% dari dosis ceftriaxone diekskresikan tidak berubah dalam urin, terutama oleh filtrasi glomerulus; sisanya diekskresikan
dalam empedu dan akhirnya ditemukan dalam tinja sebagai obat yang tidak berubah dan senyawa tidak aktif secara mikrobiologis.

Sumber: DIH 29th

05 ADME (pengobatan lini pertama) SEFTAROLIN

 ABSORBSI
Seftarolin dapat berinteraksi dengan antagonis vitamin K dengan cara meningkatkan efeknya, serta dapat
menurunkan efek vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, sodium pikosulfat, vaksin tifoid. Efek
seftarolin ditingkatkan jika digunakan bersama dengan probenesid.

 DISTRIBUSI
Sekitar 20% seftarolin terikat pada protein plasma. Ketika terjadi peradangan meninges, seftarolin dapat menembus
CSF dalam jumlah terbatas.

 METABOLISME
Dihidrolisis menjadi bentuk inaktif yaitu ceftaroline M-1 metabolite.

 ELIMINASI
Waktu paruh 1,66-2,66 jam. Terekskresi 88% dalam urine, 6% dalam feses.

Sumber: DIH 29th, Chauzy et al. 2019

05 ADME (pengobatan lini pertama) AZITROMISIN

 ABSORBSI
Azitromisin memiliki bioavailabilitas oral 40%. Penyerapan dari kapsul, tetapi bukan tablet atau suspensi, dapat dikurangi oleh makanan.
Untuk bentuk sediaan tablet tidak dipengaruhi makanan, bentuk sediaan suspensi diminum saat perut kosong, apabila bersama makanan
terjadi peningkatan absorbsi yang signifikan. Azitromisin dapat berinteraksi dengan avatinib, atorvastatin, klorokuinolon, kolkisin,
dabigatran eteksilat, domperidone, doksorubisin, haloperidol, ivermectin, lovastatin, ondansetron, piperakuin, simvastatin, dan antagonis
vitamin K dengan meningkatkan efek obatnya jika diminum secara bersamaan. Efek azitromisin dapat meningkat karena nelvinafir,
CYP3A4 inhibitor.
Menurunkan efek vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, sincalide, sodium pikosulfat, vaksin tifoid.

 DISTRIBUSI
Ada sedikit difusi ke dalam CSF ketika meninges tidak meradang. Azitromisin dapat melintasi plasenta.

 METABOLISME
Konsentrasi plasma puncak terjadi 2 hingga 3 jam setelah dosis oral dan 1 hingga 2 jam setelah dosis intravena.
Substrat dari CYP3A4 (minor).

 ELIMINASI
Sejumlah kecil azitromisin didemetilasi di hati, dan diekskresikan dalam empedu terutama sebagai obat yang tidak berubah dan beberapa
metabolit yang tidak aktif juga telah terdeteksi. Sekitar 6% dari dosis oral diekskresikan dalam urin. Waktu paruh eliminasi terminal
adalah sekitar 68 jam.

Sumber: DIH 29th, MD 38th

05 ADME (pengobatan lini pertama) KLARITROMISIN

 ABSORBSI
Klaritromisin memiliki bioavailabilitas obat adalah sekitar 55 %. Klaritromisin cepat diserap dari saluran pencernaan, dan mengalami
hepatic first-pass metabolisme. Klaritromisin sendiri tidak berinteraksi dengan makanan. Penggunaan klaritromisin dapat meningkatkan
konsentrasi budesonide, CCB, karbamazepin, cisaprid, citalopram, klozapin, kodein, kortikosteroid, CYP3A4 inducer, substrat CYP3A4,
deksametason, domperidone, flutikason, tramadol, antagonis vitamin K. Selain itu juga penggunaan klaritromisin dapat menurunkan
konsentrasi vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, doksekalsiferol, isofosfamid, ticagrelor, sodium pikosulfat, vaksin tifoid,
zidovudin.
Konsentrasi klaritromisin ditingkatkan oleh : karbamazepin, sitalopram, flukonazol, fluoxetine, Osimertinib, Konsentrasi klaritromisin
diturunkan oleh karbamazepin, CYP3A4 inducer, deferasirok, efaviren, enzalutamide, lopinavir, protease inhibitor, sarilumab, siltuximab,
tocilizumab
 
 DISTRIBUSI
Sekitar 80% terikat protein plasma. Penggunaan menembus csf ketika meninges mengalami peradangan dan dapat tersekresi ke ASI.

 METABOLISME
Klaritromisin dimetabolisme oleh enzim CYP3A4. Konsentrasi plasma puncak terjadi 2 hingga 3 jam setelah dosis oral. Konsentrasi
steady-state dicapai dalam 3 hingga 4 hari.

 ELIMINASI
Waktu paruh eliminiasi 3-6 jam. Dimetabolisme secara luas di hati, dan diekskresikan dalam tinja melalui empedu.

Sumber: DIH 29th, MD 38th

05 ADME (pengobatan lini pertama) SEFEPIM

 ABSORBSI
Penggunaan sefepim bersama aminoglikosida dan antagonis vitamin K dapat meningkatkan konsentrasi dari aminoglikosida dan
vitamin K. Sefepim juga dapat menurunkan konsentrasi vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, sodium pikosulfat, vaksin
tifoid.
Konsentrasi sefepim sendiri juga ditingkatkan oleh : probenesid.

 DISTRIBUSI
Sekitar 20% cefepime terikat dengan protein plasma. Sefepim dapat menembus cairan serebrospinal ketika meninges mengalami
peradangan Konsentrasi tinggi terjadi dalam empedu. Sefepim dapat menembus ASI namun dalam konsentrasi yang sedikit.

 METABOLISME
Konsentrasi puncak plasma rata-rata sekitar 14 dan 30 mikrogram / mL terjadi sekitar 1 hingga 5 jam setelah dosis masing-masing 500
mg dan 1 g.

 ELIMINASI
Waktu paruh plasma cefepime adalah sekitar 2 jam dan diperpanjang pada pasien dengan gangguan ginjal. Dieliminiasi oleh ginjal dan
seitar 85% disekresi dalam bentuk tidak berubah dalam urine.

Sumber: DIH 29th, Nau R., et al. 2010

05 ADME (pengobatan lini pertama) LEVOFLOKSAZIN

 ABSORBSI
Levofloksasin memiliki penyerapan cepat dan hampir sempurna secara oral dengan tingkat bioavailabilitas sekitar 99%.
Levofloksasin dapat mmeningkatkan konsentrasi amiodaron, OAD, domperidone, CYP3A4 inhibitor, antagonis vitamin K, takrolimus,
serta menurunkan konsentrasi oral antidiabetes (OAD), vaksin BCG, vaksin kolera, laktobasilus dan estriol, mikofenolat, sodium
pikosulfat, vaksin tifoid.
Konsentrasi levofloksasin ditingkatkan oleh amfetamin, kortikosteroid, haloperidol, NSAIDs, ondansetron, probenesid. Konsentrasi
levofloksasin menurun karena garam kalsium, didanosin, preparat besi, lanthanum, preparat magnesium, sukralfat, dan garam zink.

 DISTRIBUSI
Sekitar 30-40% levofloksasin terikat oleh protein plasma dan terdistribusi secara luas ke jaringan tubuh termasuk mukosa bronkial dan
paru. Levofloksasin memiliki penetrasi yang buruk ke dalam cairan serebrospinal

 METABOLISME
Konsentrasi plasma puncak didapatkan dalam 1-2 jam.

 ELIMINASI
Waktu paruh 6-8 jam, dapat diperpanjang pada pasien gangguan ginjal. Sebagian besar sebesar 87% diekskresi dalam bentuk tidak
berubah dalam urine dan <4% diekskresikan dalam feses. Tidak dapat dihilangkan dengan hemodialisis atau dialysis peritoneal.

Sumber: DIH 29th

06 Time dependent OR Concentration dependent

Time dependent:
 AMOKSISILIN (Kuti, J. 2016)
 DOKSISIKLIN (Embers, M.E,
et. al. 2012)
 SEFOTAKSIM (MD 38th)
 Seftarolin (MD 38th)
 Sefepim (MD 38th)
 Seftriakson (MD 38th)
 Ampisilin+sulbactam (MD
38th)
Concentration dependent:
 Azitromisin (Hollander J.G.,
et al. 1998)
 Klaritromisin (Kohyama T.,
et al. 2008)
 Levofloksasin (MD 38th)
 R IM A
T E
KA S IH