Clinical

Documentation
Improvment
 Kelompok 6
Jackly Parulian (G41201449)
Wardah Arum Safitri (G41201333)
Lensa Nurjanah (G41201065)
Dalili Shofia Nabila (G41201575)
Melianda Suswantari (G41201538)
Table of contents

Latar Belakang Tujuan

01 04

Sejarah Manfaat
02 05

Pengertian Alasan
03 06
Table of contents

Perangkat Langkah-Langkah
07 09
Peran dan Tanggung Jawab
Daftar Pustaka
08 Spesialis CDI
10
01 Latar Belakang
 CDI (Clinical Documentation Improvment) atau peningkatan dokumentasi klinis adalah program
perbaikan dokumentasi klinis yang memfasilitasi representasi akurat dari status klinis pasien yang
diterjemahkan menjadi kode. CDI dikembangkan sebagai tanggapan terhadap tren sistem terkait
Grup Medicare dan Medicare Services, Diagnoostic-related Group (DRG, Dengan perluasan pembayaran
berbasis nilai yang disesuaiakn dengan risiko dan ukuran kualitas serta meningkatnya akuntabilitas
oleh badan pengantur CDI kini mempengaruhi 20 model yang berbeda dalam pembayaran, fasilitas
dan penyedia.

CDI dirancang untuk memastikan dokumentasi terminologi diagnostik dan prosedural yang
diperlukan untuk terjemahan kerja klinis yang akurat kedalam kode yang tepat untuk mengambarkan
keparahan penyakit pasien dan komplesitas perawatab yang diberikan kepada pasien
02 Sejarah
CDI adalah upaya bersama antara penyedia layanan dan penerima layanan
yang menganjurkan kelengkapan, ketepatan, dan validitas dokumentasi dengan
kode set transaksi (misalnya: ICD 10 CM, ICD 10 PCS, CPT, HCPCS) yang
disetujui oleh Health Insurance Portability and Accountability Act di Amerika
Serikat dan dikembangkan sebagai jawaban pada sistem yang terkait dengan
(CMS), Diagnostic-Related Group (DRG) pada tahun 1983 dan mendapatkan
pemberitahuan yang lebih besar sekitar tahun 2007 dengan transisi CMS ke
Medicare-Severity Diagnosis-Related Groups.

Dengan diperluasnya metode pembayaran kesehatan yang

disesuaikan terhadap risiko dan ukuran kualitas serta meningkatnya
akuntabilitas oleh badan pengawas, CDI sekarang memengaruhi
setidaknya 20 model berbeda yang mempengaruhi pembayaran,
fasilitas, dan penyedia layanan kesehatan
03 Pengertian
 Proses peningkatan catatan perawatan
kesehatan untuk memastikan peningkatan
hasil pasien, kualitas data, dan penggantian
yang akurat.

— CDI -
04 Tujuan
 Menurut Dr Robert Gold tujusn dari program peningkatan dokumentasi yang sebenarnya
adalah untuk mendidik penyedia layanan kesehatan dalam pendokumentasan yang tepat dan akurat.
Selain itu terdapt beberapa tujuan CDI atau peningkatan dokumentasi kinis dianatarnay:

1. Mengidentifikasi dan mengklasifikasi dokumentasi dokter yang hilang, bertentangan atau

spesifik terkait dengan diagnosis dan prosedur
2. Mendukunh pengkodean diagnostik dan rosedural yang akurat, penetapan DRG, tingkat
keparahan penyakit, dan perkiraan risiko kematian yang mengarah ke enggantian biaya yang
sesuai
3. Mempromosikan penyelesaian catatan kesehatan selama perawatan pasien
4. Memfasilitasi komunikasi anatara dokter dan anggota tim layanan kesehatan lainnya
5. Memberikan pendidikan

6. Meningkatkan dokumentasi untuk mencerminkan skor kualitas dan hasil

7. Menigkatkan pengetahuan klinis pembuat kode

05 Manfaat
1. Dapat membantu memastikan setiap pertemuan pasien di dokumentasikan secara akurat dan
catatan kesehatan elektronik layanan yang diberikan kepada asien adalah benar
2. Dapat memastikan semua anggota tim yang merawat pasien menerima informasi terkait
pasien
3. Manfaat finansial yang besar dari CDI
4. Mengubah inisiatif federal dan mengembangakan teknologi yang melibatkan kecerdasan
buatan dengan memastikan perawatan pasien tetap menjadi prioritas utama
06 Alasan
 CDI atau dokumentasi klinis merupakan inti dari setiap pertemuan pelayanan kesehatan
supaya bermakna, akurat, tepat waktu, dan mencerminkan ruang lingkup layanan yang disediakan.
Catatan kesehatan adalah catatan perawatan yang definitif dan legal yang diberikan kepada pasien,
jika dokumentasi klinis tidak memadai dan tidak mencerminkan proses dan hasil dari setiap
pertemuan pasien, kualitas perawatan aktual yang diberikan dapat dianggap tidak relevan.

Program peningkatan dokumentasi klinis adalah upaya komperehensif dan multi disiplin. Hal
ini dirancang untuk memastikan dokumentasi terminologi diagnostik dan prosedural yang diperlukan
untuk kerja klinis yang akurat ke dalam kode yang tepat dan paling menggambarkan keparahan
penyakit pasien dan kompleksitas perawatan yang diberikan kepada mereka.
07 Perangkat
 Menurut AHIMA, perangkat CDI itu tergantung pada struktur dan desain program yang digunakan. Ada
program yang dikelola seluruhnya oleh profesional pengkodean HIM, seluruhnya oleh perawat, atau
kombinasi dari keduanya. Dalam beberapa program mungkin ada penghubung dokter khusus yang
melakukan tinjauan dan berkomunikasi dengan dokter lain tentang masalah dokumentasi. Dan di organisasi
lain, program CDI mungkin memiliki staf yang berasal dari beberapa profesi dan bekerja sama dalam
kolaborasi.

Program CDI harus melibatkan pemangku kepentingan dari organisasi di fasilitas pelayanan kesehatan,
yaitu :

1. Tim Dokter
2. Spesialis CDI yang berkualitas
08
Peran dan Tanggung
Jawab Spesialis CDI
Kualifikasi CDI:

1 2 3
Memiliki pengetahuan Akrab dengan sistem Memiliki pengetahuan kerja
klinis pembayaran kesehatan tentang pengkodean ICD

4 5 6
Memiliki pengetahuan Mempunyai pengalaman Memiliki keahlian dalam
tentang kepatuhan kerja di lingkungan bidang komunikasi dan
peraturan kesehatan perawatan rumah sakit menulis yang kuat
Peran dan Tanggung Jawab Spesialis CDI:

1. Meninjau catatan medis pasien rawat inap setiap hari, untuk mengidentifikasi kesempatan
mengklarifikasi dokumentasi yang hilang atau tidak lengkap.
2. Bekerja sama dengan penyedia layanan, coder, dan anggota tim layanan kesehatan lainnya untuk
memfasilitasi dokumentasi catatan kesehatan yang komprehensif yang mencerminkan perawatan
klinis, keputusan, diagnosis, dan intervensi.
3. Menggunakan sistem dokumentasi klinis yang ditunjuk rumah sakit (catatan kesehatan elektronik,
encoder, atau alat e-query) untuk melakukan tinjauan catatan kesehatan dan mengidentifikasi
kesempatan untuk klarifikasi.
4. Melakukan tinjauan tindak lanjut untuk memastikan pertanyaan telah dijawab dan tanggapan dokter
didokumentasikan dengan tepat.
5. Memberikan pelatihan terkait dengan kepatuhan terhadap CDI
Kode Etik profesional CDI:
3
1
Memastikan lingkungan kerja
Menolak untuk berpartisipasi konsisten dan menghindari
atau menyembunyikan praktik konflik kepentingan
atau prosedur yang tidak etis
4
2
Bertindak secara konsisten, jujur, dapat
dipercaya, mematuhi prinsip etika,
Mewaspadai kebijakan dan
mengutamakan pelayanan kepada orang lain
prosedur organisasi untuk
di atas kepentingan pribadi, serta
menangani kekhawatiran tentang
mempromosikan standar praktik yang
perilaku tidak etis rekan kerja
bermutu di lingkungan pelayanan kesehatan
 Langkah -
09 Langkah
 Analisis hasil studi dan
sintesis menjadi informasi Manajemen dan
yang bermakna, dengan Evaluasi
rekomendasi untuk Berkelanjutan
perbaikan

Penilaian kebutuhan dan Keterlibatan &

studi reabstraksi (audit dukungan dokter atau
grafik) dan review klinisi
dokumentasi
10 Daftar Pustaka
Dietz, Patty, & Wagner, S. (2013). Clinical Documentation Improvement Measures,Models, and Multi - Facilities. 22nd Annual
Midas + user Symposium, 1–74.

Jamal, A., & Grant, C. (2014). An Essential Guide to Clinical Documentation Improvement What is Clinical Documentation
Improvement (CDI) and Why is it Important? September, 1–12.
http://www.himconnect.ca/Documents/iss2_Whitepaper_Clinical_Documentation_Improvement_Sept_2014.pdf

Prescott, L. (2014). The Clinical Documentation Improvement Specialist’s : Complete Training Guide. In After adoption. HCPro.
Terima
kasih