Machine Translated by Google

Ringkasan Praktek Profesional

PPB – 0046.18

Peningkatan Dokumentasi Klinis (CDI)

Ringkasan praktik profesional (PPB) terdiri dari dua kategori utama, keduanya dirancang sebagai alat pengembangan
profesional (PD) untuk memajukan informasi kesehatan praktik profesional dan standar untuk mendukung pemberian layanan
kesehatan yang berkualitas. PPB dapat berhubungan dengan salah satu kategori atau keduanya. Dua kategori utama adalah
sebagai berikut:

ÿ Pedoman Praktek ÿ Sumber Daya Profesional

Daftar isi

Perkenalan ................................................. ................................................. ...................................................1

Apa itu CDI?................................................ ................................................. ................................................. 1

Tujuan CDI................................................ ................................................. ................................................. 2

Peran DIA dan Profesional Kesehatan lainnya dalam CDI ........................................ ................................2

Menjadi Spesialis CDI................................................ ................................................. ................................5

Referensi ................................................. ................................................. .................................................6

Lampiran I – Kutipan dari Deskripsi Jabatan CDI.................................. ...................................................8

Terima kasih khusus kepada Penulis dan Reviewer.................................. ................................................11

Desember 2018
Machine Translated by Google

Peningkatan Dokumentasi Klinis

Perkenalan

Ringkasan praktik profesional (PBB) ini berfokus pada konsep peningkatan dokumentasi klinis (CDI) dan bagaimana
hal tersebut dapat digunakan untuk memberikan manfaat bagi sistem layanan kesehatan. Hal ini juga akan
mengeksplorasi peran yang dimainkan oleh para profesional HIM dalam implementasi dan pemeliharaan program CDI.
PPB ini tidak mencakup pengembangan program CDI dan kebijakan query.

Apa itu CDI?

CDI adalah disiplin ilmu khusus yang muncul dalam sistem layanan kesehatan Kanada yang berfokus pada
peningkatan akurasi dan kejelasan catatan kesehatan (Arrowood et al., 2015). Program CDI melibatkan peninjauan
secara bersamaan atau retrospektif terhadap catatan kesehatan rawat inap dan rawat jalan untuk mencari data yang
tidak konsisten atau tidak spesifik yang didokumentasikan oleh penyedia layanan kesehatan (Arrowood et al., 2016).
Dengan kemajuan teknologi dan penerapan rekam medis elektronik, CDI juga dapat dilakukan dari lokasi terpencil jika
sumber daya teknologi dan staf tersedia.

Tujuan CDI adalah untuk memastikan bahwa dokumentasi klinis diagnosis dan layanan yang diberikan dalam rekam
medis pasien cukup spesifik untuk mendukung penetapan kode diagnostik dan prosedural yang akurat (McDonald,
2015; Shepheard, 2018). Program CDI umumnya berfungsi dengan
pertanyaan, yang juga dapat disebut sebagai peringatan dokumentasi atau klarifikasi klinis (Bryant et al., 2010).
Seorang spesialis CDI akan mengajukan pertanyaan baik secara lisan, tertulis, atau melalui format elektronik kepada
dokter yang bertanggung jawab atas dokumentasi dalam rekam medis pasien. Situasi potensial yang dapat diatasi
melalui pertanyaan mencakup permintaan diagnosis tidak terdokumentasi atau klarifikasi spesifisitas atau kompleksitas
penyakit. Format kueri yang berbeda memiliki kelebihan dan kekurangan. Pertanyaan tertulis dan elektronik
memberikan peluang bagi program atau staf baru untuk mengikuti pola yang dapat mempermudah transisi CDI,
sementara pertanyaan verbal memungkinkan interaksi langsung dengan penyedia layanan dan umpan balik langsung.
Organisasi layanan kesehatan yang menerapkan program CDI dapat memilih untuk menggunakan satu atau beberapa
metode untuk menanyakan dokter.

Spesialis CDI dapat bekerja di beberapa rangkaian layanan kesehatan yang berbeda dan seringkali memiliki
pengetahuan mendalam dan tanggung jawab tingkat tinggi (ACDIS, 2014). Mereka dapat menangani informasi dari
berbagai macam pasien yang telah menerima perawatan di berbagai disiplin ilmu klinis, menjembatani kesenjangan
antara dokumentasi klinis dan memastikan dokumentasi tersebut mencerminkan perawatan yang diberikan secara akurat.

Konsep CDI menjadi sangat populer di Amerika Serikat ketika dokter tidak menyediakan dokumentasi diagnostik yang
memadai (Combs, 2016). Masalah yang sama
1
Machine Translated by Google

telah dicatat di Rumah Sakit Kanada. Akibatnya, pembuat kode seringkali tidak dapat secara efektif menetapkan kode Klasifikasi

Penyakit Internasional (ICD) dan Klasifikasi Intervensi Kesehatan Kanada (CCI) yang sesuai. Inisiatif CDI telah diadopsi dan berhasil,

dengan manfaat yang terlihat dalam bentuk pendanaan yang lebih tepat, kelengkapan dan kekhususan dokumentasi, dan, yang

paling penting, peningkatan kualitas layanan kesehatan. CDI menjadi semakin penting sejak dikembangkannya revisi kesepuluh

kumpulan kode ICD (ICD-10), yang telah diadopsi untuk digunakan dan dimodifikasi oleh banyak negara (Combs, 2016; Wiedemann,

2014). Dengan dirilisnya ICD-11 yang akan datang, CDI akan terus terbukti penting karena kita melihat tambahan spesifisitas dan

kompleksitas yang ditambahkan ke kumpulan kode.

Tujuan CDI

Semua organisasi layanan kesehatan bertujuan untuk mendapatkan dokumentasi yang lengkap dan akurat; namun, penelitian
menunjukkan bahwa hal ini sulit dicapai dan fasilitas sering kali kesulitan mempertahankan tingkat dokumentasi berkualitas tinggi

yang konsisten (Arrowood dkk., 2016). Dengan menerapkan program CDI fungsional, organisasi seringkali dapat berupaya mencapai

tujuan seperti:

• Mengidentifikasi data yang hilang atau tidak spesifik yang dimasukkan ke dalam rekam medis

• Meningkatkan dokumentasi untuk memastikan keakuratan dan kualitas layanan dan layanan yang diberikan

• Mendorong komunikasi dan kolaborasi antar disiplin ilmu kesehatan yang berbeda

• Meningkatkan keselamatan pasien

• Meningkatkan kesinambungan perawatan pasien selama masa perawatan dan pasca pulang

• Meningkatkan keakuratan pengkodean, yang berkontribusi pada representasi akurat kelompok campuran kasus (CMG)

• Mempromosikan pendanaan dan sumber daya layanan kesehatan yang akurat

• Meningkatkan kualitas data dan informasi yang diserahkan ke Canadian Institute for

Informasi Kesehatan (CIHI) dan kementerian kesehatan provinsi

• Meningkatkan peluang untuk belajar dan perbaikan lebih lanjut

• Meningkatkan perencanaan pemulangan dan mengurangi penerimaan kembali

Program CDI dapat membantu organisasi melakukan perbaikan di bidang-bidang ini dan memberikan manfaat bagi perawatan pasien
dan fungsi sistem layanan kesehatan secara keseluruhan.

Peran DIA dan Profesional Kesehatan Lainnya di CDI

Merupakan tanggung jawab hukum semua penyedia layanan kesehatan untuk memastikan bahwa setiap pertemuan pasien dalam

sistem layanan kesehatan didokumentasikan secara akurat dan tepat waktu. Agar fasilitas dapat mengembangkan program CDI yang
sukses, harus ada kepemimpinan yang kuat dan dukungan dari staf profesional (Nash & Land, 2008). Program CDI biasanya dikelola

dengan menggunakan dua model berbeda: tim yang dikelola oleh satu disiplin ilmu (yaitu profesional HIM, perawat terdaftar, dokter,

dll.) atau tim hibrida/multidisiplin (Bryant et al., 2010). Sering dipandang sebagai kolaborasi antara DIA

2
Machine Translated by Google

profesional dan penyedia layanan klinis, inisiatif CDI biasanya bergantung pada staf informasi kesehatan, staf
dokter dan perawat, apoteker, direktur dan personel manajemen, profesional kesehatan terkait lainnya, dan spesialis
CDI yang berdedikasi (Seto et al., 2014). CDI bukan hanya tentang meningkatkan praktik pendokumentasian,
namun juga meningkatkan kualitas penyampaian layanan kesehatan.

Profesional HIM adalah pemangku kepentingan utama dalam proses CDI dan merupakan sumber daya yang sangat
dicari karena pemahaman mereka yang luas tentang dokumentasi menyeluruh untuk mendukung penetapan kode.
Staf HIM dilaporkan merupakan salah satu kandidat terbaik untuk memimpin inisiatif ini sebagai spesialis CDI,
karena mereka sering kali memiliki sedikit waktu untuk belajar dalam mengembangkan keahlian di lingkungan klinis
(Shepheard, 2018). Pada tahun 2014, lebih dari 79% program CDI di Amerika dipimpin oleh para profesional HIM
(Birnbaum, 2015). Salah satu laporan dari sistem layanan kesehatan perkotaan menggambarkan penggunaan
teknologi informasi kesehatan terdaftar sebagai spesialis CDI yang dipasangkan dengan layanan rumah sakit
tertentu (kardiologi, ortopedi, bedah saraf, dll.) (Blackford & Slater, 2006). Dengan bantuan manajer HIM, para
profesional ini berkumpul dengan staf layanan masing-masing, melakukan pertanyaan CDI dan memberikan
pendidikan dokumentasi. Hasilnya, program CDI yang dijalankan personel HIM ini sukses besar.

Karena mereka berpengalaman dalam pengkodean terminologi, profesional HIM sering kali menjadi sumber daya
terbaik bagi organisasi untuk meningkatkan dokumentasi dan memahami bagaimana dokter dapat
mendokumentasikan pertemuan klinis hingga tingkat spesifisitas tertinggi (Mills, 2005). Penyedia layanan kesehatan
lainnya sering kali mengalami kesulitan dalam memahami pengkodean untuk tujuan pendanaan dan penerapan
data kesehatan di luar lingkungan klinis. Bidang di mana para profesional HIM telah menerima pelatihan meliputi
penugasan kode, standar pengkodean, dan metodologi pengelompokan. Mereka juga dididik dengan baik tentang
konsep privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi kesehatan pribadi. Sebagian besar dokter dan perawat tidak
memiliki pengalaman dalam pengkodean dan abstraksi data kesehatan, namun pelatihan yang diterima oleh para
profesional HIM memungkinkan
mereka agar cepat beradaptasi dengan peran spesialis CDI (Dimick, 2008). Pembuat kode profesional HIM
merupakan pemangku kepentingan integral dalam setiap program CDI, karena mereka dapat berkontribusi terhadap
kualitas dan isi dokumentasi klinis (Jamal & Grant, 2014). Kualitas dokumentasi sangat mempengaruhi kemampuan
mereka untuk mengkodekan secara akurat serta mengabstraksi diagnosis dan intervensi. Mereka juga dapat
membantu pemberian pendidikan mengenai aspek dokumentasi klinis dan proses pengkodean.

Spesialis CDI yang berkualifikasi – seringkali merupakan profesional HIM – memainkan banyak peran dalam proses
memastikan peningkatan dokumentasi. Menurut Arrowood dkk. (2015), ada empat tugas utama yang harus
dilakukan oleh seorang spesialis CDI: reviewer, pendidik, analis, dan kolaborator.

• Reviewer – Ini melibatkan identifikasi peluang untuk memperbaiki atau mengklarifikasi data yang tidak
memadai atau tidak konsisten dalam catatan kesehatan. Hal ini juga mencakup tanggung jawab untuk
selalu mengikuti perkembangan perubahan standar pengkodean dan tren CMG.

• Pendidik – Spesialis CDI memberikan pengetahuan tentang apa yang dilakukan disiplin ilmu mereka dan bagaimana hal itu dapat dilakukan

bermanfaat bagi sistem layanan kesehatan, termasuk mendidik profesional layanan kesehatan lainnya.
Mereka juga menunjukkan sejauh mana dampak positif program mereka dan tren apa pun
3
Machine Translated by Google

atau negatif, yang dapat digunakan untuk menentukan arah masa depan CDI di fasilitasnya.
Dengan memberikan pendidikan real-time tentang bagaimana proses CDI berlangsung dalam organisasi
mereka, spesialis CDI dapat membantu meningkatkan budaya tempat kerja dan mendorong perubahan dalam
praktik dokumentasi (Breuer & Arquilla, 2011).

• Analis – Karena mereka harus memiliki pengetahuan tentang bagaimana menafsirkan data yang mereka
kumpulkan (Arrowood et al., 2015), spesialis CDI harus mampu mengenali tren dan bagaimana tren tersebut
dapat digunakan untuk mendukung atau membuat perubahan pada program mereka .

• Kolaborator – Program CDI hanya dapat berhasil bila ada komunikasi dan kerja tim di antara penyedia layanan
kesehatan, staf HIM, administrator, dan semua profesional lain yang terlibat.

Silakan merujuk ke Lampiran I untuk kutipan deskripsi posisi spesialis CDI yang disediakan oleh Bluewater Health.

Dukungan dari manajemen senior penting untuk implementasi dan pemeliharaan program CDI yang kuat. HIM dan
manajer coding sering dilibatkan, terutama jika program tersebut sebagian besar dikelola oleh para profesional HIM
(Dimick, 2008). Mereka mungkin mengawasi proses awal pengenalan program baru dan secara rutin bertemu dengan
staf untuk meninjau pertanyaan, menjawab pertanyaan pengkodean, dan mendiskusikan keberhasilan atau
kekhawatiran yang mungkin timbul. Manajer juga dapat mengawasi dan memantau kinerja spesialis CDI. Direktur dan
manajer departemen DIA bisa
memberikan panduan tentang praktik dokumentasi terbaik dan terus memberikan informasi terkini kepada staf tentang
perubahan apa pun dalam kebijakan terkait catatan kesehatan (Jamal & Grant, 2014). Manajemen dari departemen
peningkatan kualitas juga merupakan pemangku kepentingan yang berharga dalam program CDI. Mereka sering kali
dapat memberikan ukuran kinerja yang dapat digunakan untuk memandu upaya dan sumber daya serta dapat
membantu melakukan perbaikan terhadap suatu program.

Memastikan keterlibatan dokter dalam proses CDI sangat penting untuk keberhasilan penerapan dan penyampaian
program. Komunikasi dan kepemimpinan yang kuat dari dokter dan staf HIM dapat memastikan keberhasilan program
CDI dalam jangka panjang (Jamal & Grant, 2014). Konsep memiliki seorang dokter pendukung atau penasihat sebagai
bagian dari program CDI adalah penting, karena individu tersebut dapat melibatkan rekan-rekannya, termasuk
mahasiswa kedokteran dan residen, dan mendidik mereka tentang pentingnya CDI. Seorang doctor champion juga
mampu menjadi penghubung antara penyedia layanan, profesional HIM, dan spesialis CDI untuk mendorong kerja
sama dan dokumentasi klinis yang akurat, yang mencerminkan status pasien dan pemberian layanan (Arrowood et
al., 2016).

Dokumentasi dokter digunakan oleh pembuat kode untuk menentukan kode ICD diagnostik dan kode intervensi CCI
yang sesuai yang perlu diambil. Ketika dokumentasi jelas dan lengkap, pembuat kode dapat meninjau dokumentasi
dalam rekam medis dengan lebih cepat dan dapat lebih mudah memperjelas diagnosis atau prosedur untuk
mengkodekan rekam medis pasien secara akurat sehingga mencerminkan perawatan yang diberikan kepada pasien
secara akurat. Dokter praktik yang hanya menerima sedikit pelatihan tentang pentingnya hal ini

4
Machine Translated by Google

dokumentasi yang menyeluruh mungkin lebih sulit dilakukan oleh spesialis CDI atau tidak menyadari apa yang
dibutuhkan pembuat kode informasi (Brown, 2013; Brazelton dkk., 2017). Telah dilaporkan bahwa beberapa penyedia
layanan mungkin tidak menyadari manfaat dari program-program ini dan terbuka terhadap masukan, sementara yang
lain mungkin bersikap defensif jika dokumentasi mereka dipertanyakan. Bagaimanapun, peran spesialis CDI adalah
untuk mengadvokasi disiplin mereka dan membantu mendidik serta membantu penyedia layanan kesehatan sehingga
mereka dapat lebih memahami bagaimana CDI dapat meningkatkan pelayanan pasien secara keseluruhan. Kurangnya
kekhususan dokumentasi klinis pada akhirnya dapat mempengaruhi pendanaan dan kurang mewakili kualitas layanan
aktual yang diterima pasien (Towers, 2013).

Staf perawat juga memainkan peran integral dalam CDI. Banyak perawat telah mengikuti pelatihan lebih lanjut
menjadi spesialis CDI, di mana mereka mampu memenuhi tugas sebagai pendidik, fasilitator, dan kolaborator yang
sukses (Brazelton et al., 2017). Di sebagian besar rangkaian perawatan, perawat menghabiskan sebagian besar
waktunya untuk berhubungan langsung dengan pasien dan oleh karena itu dapat menerapkan pengetahuan
pengkodean yang diperoleh untuk menentukan diagnosis terbaik bagi pasien. Dengan menggabungkan keterampilan
CDI dan keperawatan, mereka dapat menggunakan informasi kesehatan dan berkomunikasi dengan profesional
layanan kesehatan lainnya untuk membantu penyelesaian bagan dan praktik dokumentasi yang menyeluruh.

Terlepas dari latar belakang mereka, semua spesialis CDI akan mematuhi praktik dan etika profesional.
Para profesional HIM harus mematuhi kode etik mereka dan mendukung proses sehari-hari mereka dengan mengacu
pada pedoman yang diterbitkan oleh CHIMA, ACDIS, atau badan profesional lainnya (ACDIS, 2014).

Menjadi Spesialis CDI

CHIMA kini menawarkan program sertifikat lanjutan yang dikembangkan bekerja sama dengan 3M yang akan
memungkinkan para profesional HIM, perawat, dan profesional klinis lain yang disetujui dan memenuhi persyaratan
kelayakan untuk menerima pelatihan yang diperlukan untuk menjadi spesialis CDI. Profesional HIM yang menerima
sertifikasi ini akan mampu memenuhi peran yang dibahas dalam PPB ini dan memberikan dampak positif pada
organisasi kesehatan masing-masing dengan membantu meningkatkan kualitas hasil dan perawatan pasien serta
distribusi sumber daya yang tepat.

Program online dapat diselesaikan dalam waktu maksimal 12 bulan. Modul pembelajaran meliputi pendidikan tentang
standar pengkodean, konsep klinis berbagai sistem anatomi tubuh (misal: peredaran darah, saraf, dll) dan penyakit
menular, serta bagaimana program CDI dilaksanakan.

Perencanaan kredensial untuk CDI saat ini sedang berlangsung dan individu yang memenuhi syarat akan dapat
mengikuti ujian CDI. Mereka akan mendapatkan kredensial Bersertifikat CCDI dalam Dokumentasi Klinis. Untuk
informasi lebih lanjut, termasuk paket informasi lengkap, kunjungi https://www.echima.ca/professional development/
cdi.

5
Machine Translated by Google

Referensi

Arrowood, D., Bailey-Woods, L., Easterling, S., Endicott, M., Love, T., McDonald, L., … Wieczorek, M.

(2015). Praktik terbaik dalam seni dan ilmu peningkatan dokumentasi klinis.

Jurnal AHIMA 86(7), 46-50.

Arrowood, D., Bailey-Woods, L., Barnette, E., Combs, T., Endicott, M., & Miller, J. (2016). Klinis

Perangkat Peningkatan Dokumentasi. Chicago, IL: AHIMA Pers.

Asosiasi Spesialis Peningkatan Dokumentasi Klinis. (2014, 1 April). Mendefinisikan CDI

peran dan tanggung jawab spesialis. Diperoleh dari https://acdis.org/resources/defining

cdi-spesialis%E2%80%99s-peran-dan-tanggung jawab

Birnbaum, C. (2015). Garis depan baru dalam peningkatan dokumentasi klinis. Jurnal AHIMA

86(7), 8.

Blackford, G., & Slater, D. (2006). Program peningkatan dokumentasi klinis yang berhasil menggunakan

RHIT. Prosiding Konvensi dan Pameran Nasional ke-78 AHIMA . tersedia dari

http://bok.ahima.org/doc?oid=73729#.WtPr_ExFzOY

Brazelton, NC, Knuckles, MC, & Lyons, AM (2017). Peningkatan dokumentasi klinis dan

informatika keperawatan.

Komputer, Informatika, Keperawatan: CIN 35(6), 271-277.

Breuer, S., & Arquilla, V. (2011). Peningkatan dokumentasi klinis: fokus pada kualitas. Kesehatan

Manajemen Keuangan 65(8), 84-86, 88, 90.

Coklat, LR (2013). Kehidupan rahasia seorang spesialis peningkatan dokumentasi klinis. Perawatan

43(2), 10-12.

Bryant, G., DeVault, K., Ericson, C., Garrett, G., Haik, W., Holmes, R., & Mandler, EE (2010). Panduan
untuk klinis

program perbaikan dokumentasi. Jurnal AHIMA 81(5), 45-50.

Sisir, T. (2016). Dampak perbaikan dokumentasi klinis di kancah internasional.

Jurnal AHIMA

87(7), 58-59.

Dimick, C. (2008). Peningkatan dokumentasi klinis terdepan – tiga keberhasilan yang dipimpin oleh HIM

program. Jurnal dari

AHIMA 79(7), 40-42, 44.

6
Machine Translated by Google

Jamal, A., & Hibah, C. (2014). Panduan Penting untuk Peningkatan Dokumentasi Klinis. Diperoleh

dari https://www.echima.ca/uploaded/pdf/reports/CDI_Whitepaper_Final_rOct%202014.pdf

Tanah, TL, & Nash, JA (2008). Peningkatan dokumentasi klinis: strategi kemenangan dalam kualitas

data dan pendapatan

siklus. Eksekutif Kesehatan 23(2), 71-73.

McDonald, L. (2015). Lalu apa sebenarnya perbaikan dokumentasi klinis itu? Penulisan Kode. Tersedia

dari

http://bok.ahima.org/doc?oid=300922#.Wrca5OjwY2w

Pabrik, M. (2005). Strategi peningkatan dokumentasi klinis. Konvensi Nasional ke-77 AHIMA

dan Pameran

Proses. Tersedia dari http://bok.ahima.org/doc?oid=61551

Seto, R., Inoue, T., & Tsumura, H. (2014). Peningkatan dokumentasi klinis untuk pasien rawat jalan oleh

menerapkan

rekam medis elektronik. Studi Teknologi Kesehatan & Informatika 201, 102-107.

Shepheard, J. (2018). Apa yang sebenarnya kita inginkan dari perbaikan dokumentasi klinis

program? Kesehatan

Jurnal Manajemen Informasi 47(1), 3-5.

Menara, AL (2013). Peningkatan dokumentasi klinis – perspektif dokter. Jurnal dari

AHIMA 84(7), 34-41.

Wiedemann, LA (2014). Peningkatan dokumentasi klinis memudahkan transisi ke ICD-10.

Jurnal AHIMA

85(7), 44-45.

7
Machine Translated by Google

Lampiran I – Kutipan dari Deskripsi Jabatan CDI

Deskripsi Posisi – Kesehatan Bluewater

1. Identifikasi Jabatan

Judul Posisi: Spesialis Peningkatan Dokumentasi Klinis

Departemen: Manajemen Informasi Kesehatan
Jabatan Pengawas Langsung: Manajer, Catatan Kesehatan, Pendaftaran Pasien
Tanda Tangan Manajer Departemen:
Tanggal: Maret 2018

2. Uraian Pekerjaan

Spesialis Dokumentasi Klinis (CDS) bertanggung jawab atas koordinasi sehari-hari program Peningkatan Dokumentasi
Klinis. CDS meninjau rekam medis rawat inap saat pasien masih berada di rumah (concurrent review) untuk mendapatkan
dokumentasi yang tepat. Tinjauan ini mencakup penerimaan pasien baru di fasilitas tersebut, serta peninjauan ulang
setiap dua hingga tiga hari hingga pasien dipulangkan, bersamaan dengan fasilitasi modifikasi dokumentasi jika diperlukan.
Melalui interaksi ekstensif dengan dokter, profesional kesehatan terkait, tim perawat, pengasuh pasien lainnya, dan
profesional HIM, CDS akan bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas keseluruhan dan kelengkapan dokumentasi
klinis untuk memastikan refleksi akurat ketajaman pasien dalam pengkodean. CDS memberikan pelatihan dan pendidikan
sesuai kebutuhan. CDS juga akan melakukan tinjauan terfokus berdasarkan kebijaksanaan dan permintaan Pimpinan
HIM.

Aktivitas A: Peningkatan Dokumentasi ______________70%

Meningkatkan kekhususan pengkodean dengan mendidik dokter, dokter, dan pihak lain yang terlibat mengenai penyediaan
dokumentasi yang lengkap dan jelas tentang perawatan yang diberikan selama pasien dirawat. Hal ini mencakup
diagnosis yang berkorelasi secara klinis dan mengetahui komplikasi/komorbiditas yang sesuai. Hal ini dicapai melalui
pertanyaan, komunikasi tatap muka, dan/atau program dan alat pendidikan lainnya yang berguna dan diperlukan untuk
mencapai tujuan ini. Menjaga privasi sebagaimana diwajibkan oleh undang-undang.

Ulasan Penerimaan:
Tinjau grafik dan lengkapi alat CDS dalam waktu 24 jam setelah masuk
Identifikasi prinsip diagnosis, komplikasi, dan penyakit penyerta yang paling tepat untuk mencerminkan ketajaman pasien
secara akurat
Mengenali dan memfasilitasi modifikasi dokumentasi klinis
Berunding dengan spesialis pengkodean secara bersamaan untuk memastikan HIG/ELOS yang sesuai dan kelengkapan
dokumentasi pendukung, serta kepatuhan terhadap pedoman pengkodean
Memastikan keakuratan dan kelengkapan informasi klinis yang digunakan untuk mengukur dan melaporkan hasil pasien,
dokter, dan rumah sakit
Selesaikan Tindak Lanjut Tinjauan Penerimaan:
Hadiri putaran peluru dengan tim perawatan antar-profesional
Selesaikan tinjauan tindak lanjut dokumentasi klinis dan perbarui alat CDS setidaknya setiap 48-72 jam atau sesuai
permintaan
Berunding dengan dokter secara tatap muka atau melalui proses tanya jawab untuk mengklarifikasi informasi,
mendapatkan dokumentasi yang diperlukan, memberikan peluang dan mendidik mengenai pentingnya dokumentasi yang
tepat yang diperlukan untuk mendukung ketajaman pasien
Perbarui alat CDS untuk semua pemulangan untuk mencerminkan perubahan status, prosedur/perawatan, dan diskusikan
poin klarifikasi dengan dokter untuk menyelesaikan diagnosis
Lacak respons terhadap pertanyaan

8
Machine Translated by Google

Pemantauan Penjaminan Mutu

Menghasilkan laporan sesuai permintaan dan menghasilkan ringkasan bulanan mengenai tingkat respons dan indikator lain yang
dikembangkan
Berpartisipasi dalam studi kualitas dokumentasi sesuai tugas
Rujuk masalah kualitas ke sumber daya yang sesuai
Pertahankan pengetahuan menyeluruh dan terkini tentang perawatan klinis dan pengobatan populasi pasien yang ditugaskan untuk
menilai secara kritis kesesuaian dokumentasi
Berpartisipasi dalam proses audit dan kueri kualitas data akhir tahun
Memastikan penyelesaian semua pertanyaan agar selaras dengan tenggat waktu pengiriman CIHI untuk pengkodean

Aktivitas B: Kolaborasi dan Pendidikan ________ 25%

Mendidik semua pelanggan internal tentang peluang dokumentasi klinis, masalah pengkodean dan pendanaan, serta metodologi
peningkatan kinerja
Kembangkan hubungan interpersonal yang positif dalam interaksi dengan semua anggota tim antar-profesional (yaitu rekan kerja,
supervisor, dokter, dll.)
Membantu Tim Pengkode ketika menanyakan dokter mengenai dokumentasi yang tidak jelas dan bertindak sebagai penyalur bila
diperlukan. Membantu Tim Coding dalam mencari klarifikasi secara independen jika memungkinkan dan sesuai

Memfasilitasi percakapan antara Tim Coding dan Dokter yang tepat untuk membuka jalur komunikasi dan pembelajaran bersama

Ketika dihubungi oleh Tim Pengkode mengenai ketidaksepakatan mengenai dokumentasi yang tidak lengkap, tinjau catatan dan tindak
lanjuti dengan dokter jika diperlukan pada waktu yang tepat. Jika tidak dapat mencapai kesepakatan dengan Pembuat Kode, tinjau bagan
dengan Manajer Catatan Kesehatan
Membantu dalam memantau tenggat waktu pengkodean, pengiriman dan pelaporan data CIHI
Menjalankan laporan di Crystal seperti yang diminta
Mendorong pertumbuhan profesional dan pribadi rekan kerja dengan berbagi pengetahuan dan sumber daya
Berkomunikasi dengan cara yang positif dan produktif

Aktivitas C: Kebijakan, Prosedur dan Proses, Tugas Lainnya ________ 5%

Mempertahankan kebijakan dan prosedur rumah sakit dan departemen, tujuan, program peningkatan kinerja, standar keselamatan,
lingkungan dan pengendalian infeksi yang telah ditetapkan.
Menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi pasien Membantu
pengembangan proses perbaikan dokumentasi klinis dan pengembangan dokumen kebijakan dan prosedur terkait, serta pengembangan
proses (yaitu – standar kerja)
Asumsikan tugas lain seperti yang diberikan oleh Manajer atau yang ditunjuk

3. Pendidikan & Pelatihan

Pendidikan minimum atau pelatihan formal apa yang harus diberikan bagi orang baru yang dipekerjakan dalam pekerjaan ini?

( ) Sekolah Dasar (sampai Kelas 8)

( ) Sekolah Menengah Parsial (sampai Kelas 10)
( ) Sekolah Menengah ( ) (x) Perguruan Tinggi Komunitas
Gelar Sarjana ( ) Ph.D. ( ) Gelar Master
( ) MD

Catatan: Gelar Sarjana diutamakan

Apakah diperlukan sertifikasi atau gelar kejuruan atau profesional tingkat provinsi atau lainnya?
(Misalnya, CMA, pekerja harian bertiket, dll.) (x) Wajib ( ) Lebih disukai
Silakan tentukan:

Profesional Kesehatan Terakreditasi (HIM, RN, RPN, dll.) atau Perawatan Kesehatan/Latar Belakang Klinis lainnya dengan kualitas,
pemanfaatan, dukungan keputusan, atau pengalaman klinis atau pengalaman/keterampilan setara yang diperlukan

Keterampilan atau pelatihan khusus apa yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan atau mengoperasikan peralatan?
(Misalnya pengolah kata, pemrograman komputer, CPR, dll.)

9
Machine Translated by Google

Keterampilan pengkodean dengan ICD10/CCI merupakan suatu aset

Pengetahuan tentang metodologi pendanaan HSFR merupakan aset
Keterampilan komputer yang sangat baik, diperlukan mahir dalam Microsoft Office, Meditech adalah aset
Pengalaman dalam mengaudit/meninjau grafik suatu aset
Menunjukkan pengetahuan tentang Terminologi Medis
Keterampilan interpersonal yang efektif agar dapat berinteraksi dan berkomunikasi secara efektif dengan seluruh jajaran personel rumah sakit

Keterampilan organisasi dan penentuan prioritas

Keterampilan komunikasi tertulis dan verbal yang efektif
Keterampilan analitis penting

10
Machine Translated by Google

Terima kasih khusus kepada Penulis dan Reviewer

Penulis:
Holly Winsor, BSW, CHIM

Peninjau:
Akeela Jamal, MBA, CHIM
Connie Fleese, BHA, CHIM
Jane Doan, CHIM
Karelyn van Wynen, CHIM
Kimberly Myrick, RN

Editor:
Paula Weisflock, BHA (DIA), MAEd, CHIM

Untuk informasi lebih lanjut:

Untuk mempelajari lebih lanjut tentang hal ini atau Ringkasan Praktik Profesional (PPB) lainnya, termasuk cara
memperoleh kredit pendidikan profesional berkelanjutan (CPE) dari penggunaannya, silakan hubungi Kanada
Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan (CHIMA) di:

Email: chima.education@echima.ca
Telp: 519-438-6700 Bebas Pulsa: 1-877-332-4462 Faks:
519-438-7001 Situs Web: www.echima.ca

Penerbitan ringkasan praktik profesi (PPB) memerlukan proses yang panjang karena penulis memerlukan waktu
yang lama untuk menyelesaikan penelitian dan menyusun draf ringkasan tersebut. Peninjau ahli materi pelajaran
kemudian diminta untuk meninjau PPB dan memberikan umpan balik kepada penulis untuk mempertimbangkan
untuk dimasukkan ke dalam pekerjaan mereka. Informasi dalam PPB dianggap terkini pada saat penulisan,
meskipun informasi baru selalu tersedia dan pembaca harus mempertimbangkan hal ini. Isi PPB ini mencerminkan
pendapat para profesional yang mengembangkannya. Validasi ilmiah melalui penelitian bukanlah bagian dari proses.
Tautan dalam publikasi ini adalah yang terbaru dan valid pada tanggal pembuatan; namun, alamat halaman web
dan informasi di dalamnya dapat berubah sewaktu-waktu.

Hak Cipta (c) 2018 oleh Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Kanada.
Seluruh hak cipta. Tidak ada bagian dari publikasi ini yang boleh direproduksi, disimpan dalam sistem pengambilan, atau
ditransmisikan dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun, elektronik, mekanis, fotokopi, rekaman, atau lainnya, tanpa
izin sebelumnya dari Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Kanada.

11