A.

Clinical Documentation Improvement

(CDI)1.

Pengertian

Clinical Documentation Improvement

(CDI)Peningkatan dokumentasi klinis ( CDI ), juga dikenal sebagai

"Clinical Documentation Integrity"

atau Integritas Dokumentasi Klinis,adalah praktik terbaik, proses, teknologi, orang, dan upaya bersama
antara penyedia dan penagih yang mendukung kelengkapan, ketepatan, danvaliditas dokumentasi
penyedia yang melekat pada kode transaksi set (mis.ICD-10-CM, ICD-10-PCS, CPT, HCPCS) yang disetujui
oleh UUKesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas di Amerika Serikat.Dokumentasi klinis adalah inti dari
setiap pertemuan pasien. Agar bermakna, harus akurat, tepat waktu, dan mencerminkan ruang
lingkuplayanan yang disediakan. Program perbaikan dokumentasi klinis (CDI)yang berhasil memfasilitasi
representasi akurat dari status klinis pasienyang diterjemahkan menjadi data kode. Data kode
kemudianditerjemahkan ke dalam pelaporan kualitas, kartu laporan dokter, penggantian, data kesehatan
masyarakat, pelacakan atau pencarian dantren penyakit.Singkatnya, program peningkatan dokumentasi
klinis adalah upayakomprehensif, multi-disiplin yang mencakup staf medis, spesialisdokumentasi klinis,
coder rawat inap, dan penasihat dokter CDI. Hal inidirancang untuk memastikan dokumentasi
terminologi diagnostik dan prosedural yang diperlukan untuk terjemahan kerja klinis yang akurat
kedalam kode yang tepat yang paling menggambarkan keparahan penyakit pasien dan kompleksitas
perawatan yang diberikan kepada mereka.2.

Tujuan Peningkatan Dokumen Klinisa.

Dokumentasi mendukung pengkodean yang merupakan dasar dari pendapatan dan penggantian yang
benar. Kalau tidak, rumah sakit bisakehilangan pendapatan. b.
CDI memiliki dampak langsung pada perawatan pasien denganmemberikan informasi kepada semua
anggota tim perawatan, sertamereka yang mungkin merawat pasien di kemudian hari

c.

Dokumentasi diperlukan untuk mematuhi langkah-langkah kualitas.d.

Informasi berkualitas mendukung manajemen perawatan danmemastikan protokol dipatuhi.3.

Peningkatan ProgramPeningkatan program

Clinical Documentation Improvement

(CDI)meliputi:a.

Pendidikan dokter b.

Mengevaluasi kinerjac.

Pelatihan tambahan untuk staff saat ini4.

Spesialis Dalam Peningkatan Dokumen KlinisProgram

Clinical Documentation Improvement

CDI mencakupsegudang orang, proses, dan teknologi yang harus bekerja sama untukmemastikan
kesuksesan. Organisasi membutuhkan individu yang berpengetahuan luas yang dapat secara efektif
mengartikulasikan semua bagian: persyaratan dokumentasi, penugasan kode, pedoman pengkodean,dan
pelaporan kualitas.Pemain kunci dalam tim CDI adalah dokter, spesialis dokumentasiklinis (CDS), dan
kode rawat inap. Anggota lain termasuk mereka yang berada di layanan gizi, perawatan luka, manajemen
perawatan, danlaboratorium. Dokter dalam hal ini termasuk profesional perawatankesehatan berlisensi
dan kredensial untuk mendiagnosis dan merawat pasien, termasuk dokter kedokteran (MD), dokter
pengobatan osteopatik(DO), dokter pengobatan podiatrik (DPM), penduduk, praktisi perawat,asisten
dokter, perawat ahli anestesi, dan lainnya.Dokter memainkan peran paling penting dalam CDI,
karenamereka akrab dengan pasien dan kondisi yang sedangdirawat. Dokumentasi mereka
mengendalikan dan mengendalikan segalasesuatu yang terjadi kemudian. Partisipasi CDI Klinik memiliki
3komponen: kesadaran, kompetensi, dan kolaborasiProfesional

Clinical Documentation Improvement

CDI bertindaksebagai perantara antara pembuat kode rawat inapyang menerjemahkan

diagnosis menjadi data dan penyedia layanan kesehatan dan perawat. Karena banyak coder klinis tidak
memiliki latar belakang perawatan pasien, dan penyedia layanan kesehatan mungkin tidakmenyadari
pentingnya dokumentasi yang akurat, profesional CDI berfungsi untuk membuat hubungan antara kedua
kelompokini. Profesional CDI harus terbiasa dengan Medicare Severity DRGs (MS-DRG) ICD-9 hingga ICD-
10coding.Selain itu, para profesional

Clinical Documentation Improvement

CDI juga akrab dengan bidang-bidang penting seperti privasi, keamanan,dan kerahasiaan yang juga
berdampak berbagi informasi klinis. Perawatmemiliki latar belakang klinis yang kuat yang membantu
merekamengidentifikasi kesenjangan dalam bukti klinis dan dokumentasi.5.

Peran Spesialis Dokumentasi KlinisPeran spesialis dokumentasi klinis adalah, melalui tinjauan
rekammedis, untuk menangkap dokumentasi klinis terkait saat pasien berada dirumah sakit. Langkah
selanjutnya, jika perlu, adalah mengirimkan permintaan (permintaan) kepada dokter untuk klarifikasi
atau dokumentasitambahan yang akan memungkinkan penugasan kode yang lebihtepat. CDS harus
melakukan diskusi verbal dengan dokter jikamemungkinkan untuk komunikasi yang lebih
efektif.Kolaborasi dan pertukaran informasi antara CDS dan pembuatkode rawat inap diperlukan untuk
memastikan bahwa dokumentasi dokter benar-benar diterjemahkan ke dalam kode yang mencerminkan
kondisi pasien. CDS juga memfasilitasi pendidikan dokter dengan memberikan presentasi singkat di
pertemuan dan konferensi staf medis serta denganmelakukan percakapan langsung dengan dokter.Coder
rawat inap tidak hanya berkolaborasi dengan CDS tetapi juga harus dilatih dalam terminologi klinis dan
kriteria diagnostik yang paling sering ditemui dalam proses CDI. Hampir selalu ada peluang
untukmeningkatkan pemilihan kode, pengurutan, dan penerapan pedoman pengkodean.