Dr.

Budi Setiawan, SpPD-KPTI

Tempat/ Tanggal Lahir : Semarang, 22 Februari 1951

Pendidikan
Dokter FK Universitas Atmajaya 1978
Spesialis Penyakit Dalam 1995
Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi 2002
Jabatan
Staf Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Wakil Ketua Unit Gawat Darurat RSCM
Patofisiologi dan Tatalaksana
Malaria
Workshop JADE 2012
Sahid Hotel, 26 April 2012

Budi Setiawan
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN Cipto Mangunkusumo

2
Malaria di Dunia

www.ch.ic.ac.uk/wiki/images/f/fb/Malaria_map.gif
Malaria di Indonesia

www.itjen.depkes.go.id
KemKes. Gebrak Malaria. 2012
 Kasus Malaria: Jawa & Bali
120,000
101,852
100,000
86,277
Total Cases (Lab +)

80,000
64,708
60,000

40,000 27,765
20,000 7,774 7,186
5,523
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Year

SubDit Malaria. Direktorat P2B2. 2006

Program Eliminasi Malaria
KemenKes RI 2012

7
Visi
KERANGKA KEBIJAKAN
”Masyarakat
yang mandiri
dalam hidup
Komitmen global MDG, RBM,
sehat
Kebijakan GMP
• Secara
menyeluruh
NILAI-NILAI dan terpadu
•Pro Rakyat oleh
Pemerintah, Sasaran
•Inklusif Pemda Seluruh
•Responsif bersama penduduk
mitra kerja yang berisiko
•Efektif terkait terkena ELIMINASI
•Bersih malaria, MALARIA
• Secara terutama
bertahap yang berada
sesuai dengan di daerah
pentahapan endemis
dan malaria
berdasarkan
situasi
Misi malaria dan
“Untuk sumberdaya Komitmen nasional
membuat rakyat setempat
sehat, bebas
RPJM, Inpres 3/2010, RAD
dari penyakit
malaria
 Eliminasi Malaria

 Upaya pembasmian malaria secara

bertahap di Indonesia
 Tahun 2010: pembebasan DKI, Bali, Barelang
Binkar
 Tahun 2015: pembebasan Jawa, NAD, Kepri
 Tahun 2020: pembebasan Sumatera, NTB,
Kalimantan, Sulawesi
 Tahun 2030: pembebasan Papua, Papua
Barat, NTT Maluku, Maluku utara
TAHAPAN ELIMINASI MALARIA
Sertifikasi WHO

SPR < 5% < 1 kasus/1000 Kasus

dari malaria penduduk berisiko Indigenous 0
kllinis
3 Tahun

Pemberantasan Pra Eliminasi Eliminasi Pemeliharaan

Reorientasi Reorientasi
program menuju program menuju
eliminasi pemeliharaan
Target Area Eliminasi di Indonesia
PATOGENESIS
&
DIAGNOSIS

13
 Etiologi
 Plasmodium vivax
 Plasmodium ovale
 Plasmodium malariae
 Plasmodium falciparum
 Plasmodium knowlesi  Kalimantan
 PLASMODIUM KNOWLESI
 Misdiagnosis sebagai malaria malariae  mikroskopik
menyerupai P. malariae
 Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24 jam, diarea,
nyeri abdomen dan ditemukan hiperparasitemia > 250.000/uL
 Komplikasi: ikterik, hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal
pernafasan
 Diagnosa pasti: identifikasi dengan PCR
Daur Hidup & Transmisi Plasmodium

16

www.uni-tuebingen.de
 Patogenesis
1 2 3
• Resistensi obat • Imunitas • Akses pengobatan
• Kecepatan • Sitokin inflamasi • Faktor budaya-
multiplikasi • Genetik ekonomi
• Sitoadherens • Umur • Stabilitas politik
• Rosseting • Kehamilan • Intensitas
• Polimorfisme transmisi
antogenik • Nyamuk
• Variasi antigenik
(Pf-EMP1)
• Toksin malaria

Faktor sosial &

Faktor Parasit Faktor Pejamu
geografi

Manifestasi klinik

Asimtomatik Demam Malaria berat Kematian

17

Miller LH et al. Nature 2002:415:673

 Gejala & Tanda Klinis Malaria
• Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat
• Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal
• Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu di
daerah malaria
• Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria
• Pernah menderita malaria
• Riwayat mendapat transfusi darah
• Pemeriksaan fisik :
Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali,
penurunan kesadaran
18
Pola Demam
Malaria

19
 WHO Guidelines Malaria 2010
Diagnosis
 Diagnosis berdasarkan gejala klinis semata 
spesifisitas <<<, “over treatment” >>

 Anjuran WHO 2010 untuk semua kondisi:

 Kecurigaan klinis malaria harus dikonfirmasi dengan
diagnosis parasitologis ( mikroskopis atau Rapid
Detection Test)
 Namun, apabila pemeriksaan parasitologis tidak
memungkinkan, keputusan antimalaria harus didasarkan
pada data “prior probability” terhadap malaria.

20
STRATEGI DAN PROGAM KEMENTERIAN KESEHATAN RI
- GEBRAK MALARIA 2012
Program
o Penemuan dini dan
pengobatan penderita
o Peningkatan kualitas
pemeriksaan
Laboratorium malaria
o Pengendalian Vektor
secara terintegrasi
o Pemberdayaan dan
penggerakan
masyarakat
o Menggalang kemitraan
dengan berbagai pihak
o Meningkatkan sistem
surveilans kasus dan
surveilens vektor
o Meningkatkan KIE
(Komunikasi, Informasi,
dan Edukasi)
o Penguatan Pengelolaan
Program
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan tetes tebal darah tepi
 Pemeriksaan hapusan tipis
 Tes diagnostik cepat:
 Antigen HRP-2 (Histidine Rich Protein 2)  PF test,
ICT test, Paracheck
 Antigen enzim parasit Lactate Dehidrogenase (p-LDH)
 test optimal
 Antigen HRP-2 4 spesies plasmodium  pan malarial

22
 Hitung Parasit (1)
1. Metode semi-kuantitatif
 memeriksa 100 lapangan mikroskopis
dengan pembesaran 500-600 yang setara
denang 0,20 µl darah
+ 1-10 parasit per 100 lapangan
++ 11-100 parasit per 100 lapangan
+++ 1-10 parasit per 1 lapangan
++++>10 parasit per 1 lapangan
+++++ >100 parasit per 1 lapangan, setara
dengan
40.000 parasit/µl
Pribadi W. Parasitologi Kedokteran. edisi ke-3. 2000
 Hitung Parasit (2)
2. Metode kuantitatif berdasarkan hitung
leukosit
= jumlah parasit per 200 leukosit dalam
sediaan darah tebal dan jumlah leukosit
rata-rata 8000/µl darah

Jumlah parasit yang dihitung x 8000

Parasit /µl darah =
Jumlah leukosit yang dihitung (200)

Pribadi W. Parasitologi Kedokteran. edisi ke-3. 2000

 Hitung Parasit (3)
3. Metode kuantitatif berdasarkan jumlah
eritrosit
= persentase jumlah eritrosit berparasit
dibandingkan dengan jumlah eritrosit
total
Jumlah eritrosit berparasit x 100
% parasitemia =
Jumlah eritrosit total (1000)

Ali H, Ahsan T, Manmood T, et al. J Coll Physicians Surgeons Pakistan 2008;18(6):362-8.

 Diagnosis Malaria Berat (1)
Ditemukan P. falciparum/vivax/knowlesi bentuk aseksual
(parasitologis) ditambah minimal satu keadaan berikut :

Manifestasi klinis
 Gangguan kesadaran
 Kelemahan otot (tanpa kelainan neurologis)
 Ketidakmampuan untuk makan
 Kejang berulang (> 2 episode dalam 24 jam)
 ARDS (pola napas asidosis/Kussmaul)
 Gangguan sirkulasi (TDS < 70 mmHg dewasa, < 50 mmHg anak2)
 Ikterus ditambah dengan bukti kegagalan organ lainnya
 Edema paru (secara radiologis)
 Perdarahan spontan abnormal
 Edema pulmoner (Radiologis)
 Hemoglobinuria 26

Guidelines for The Treatment of Malaria 2010. WHO

 Diagnosis Malaria Berat (2)
Laboratorium
 Anemia berat (Hb<5 g/dl atau Ht <15)
 Hipoglikemia (GDS< 40 mg/dl)
 Asidosis metabolik (Bicarbonat plasma < 15 mmol/L)
 Hiperparasitemia (>5% pada daerah endemis)
 Hemoglobinuria
 Gangguan ginjal (Cr > 265 mmol/l atau > 4.8 mg/dl))
 Hiperlaktatemia (Laktat > 5 mmol/L)

27

Guidelines for The Treatment of Malaria 2006. WHO

Diagnosis Banding Malaria Akut
 Infeksi HIV akut
 Sepsis bakterial (cth. meningokoksemia)
 Demam Dengue
 Leptospirosis
 Penyakit Rickettsia (cth. Typhus)
 Demam tifoid
 Sindrom infeksi virus

28

www.residentandstaff.com/.../2007-04_08.asp
TATALAKSANA
MALARIA

29
 Predisposisi
 Balita
 Wanita Hamil
 Immunokompromais
 Pend. Non immune

30
 Prinsip Pengobatan Malaria
1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi
(klinis & radikal)
 Infeksi P. vivax /P. ovale , infeksi P.
falciparum ringan/ sedang
 Infeksi campur P. falciparum dan P. vivax
2. Pengobatan malaria berat (dengan
komplikasi)
3. Pencegahan
31
STRATEGI DAN PROGAM KEMENTERIAN KESEHATAN RI
- GEBRAK MALARIA 2012
Program
o Penemuan dini dan
pengobatan penderita
o Peningkatan kualitas
pemeriksaan
Laboratorium malaria
o Pengendalian Vektor
secara terintegrasi
o Pemberdayaan dan
penggerakan
masyarakat
o Menggalang kemitraan
dengan berbagai pihak
o Meningkatkan sistem
surveilans kasus dan
surveilens vektor
o Meningkatkan KIE
(Komunikasi, Informasi,
dan Edukasi)
o Penguatan Pengelolaan
Program
Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
WHO Malaria Guidelines 2010
 ACT (Artemisinin-based Combination Therapy) harus menjadi
opsi utama
Artemisinin
 ACT diberikan minimal selama 3 hari

 Dihydroartemisinin (+) Piperaquine (DHP)

merupakan “first-line” terapi untuk P.falciparum tanpa
komplikasi di seluruh dunia

 Penambahan primakuin dianjurkan untuk membunuh

gametosit (elimination program)

33

WHO Guidelines Malaria 2010

 Artemisinin
 Spesifisitas yang luas terhadap berbagai stadium
parasit malaria

 Mampu menghambat produksi gametosit

 Lebih efektif daripada antimalaria lain

 Derivat :
 Dihidroartemisinin
 Artesunate Relatif lebih poten
 Artemether daripada artemisinin
 Co-artemether
 Arteether

Yeung S, Pongtavornpinyo W, Hastings IM, Mills AJ, White NJ Am. J. Trop. Med. Hyg. 2004; 71(Suppl 2): 179–86.
McIntosh H,Olliaro P. Artemisinin derivatives for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999.
Kumar S, Srivastava S. Current Science, 2005; 89(7): 1097-102.
 Artemisinin…(2)
 Segi farmakologis:
 Tidak perlu penyesuaian dosis pada gangguan fungsi
hati & ginjal
 Tidak ditemukan interaksi obat & efek samping yang
bermakna secara klinis
 T½ sangat pendek  Diberikan dalam jangka waktu
lebih panjang  mencegah kekambuhan
Kombinasi Artemisinin
Durasi pemberian
& antimalaria lain T½ >
obat <
Mekanisme kerja yang berbeda Mencegah timbulnya
resistensi
Davis TME, Karunajeewa HA, Ilett KF. Artemisinin-based combination therapies for uncomplicated malaria. MJA 2005; 182 (4):181-5.
Yeung S, Pongtavornpinyo W, Hastings IM, Mills AJ, White NJ Am. J. Trop. Med. Hyg. 2004; 71(Suppl 2): 179–86.
McIntosh H,Olliaro P. Artemisinin derivatives for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999.
 Pilihan ACT WHO 2010

 Dihydroartemisinin plus Piperaquine

 Artemether plus Lumefantrine,
 Artesunate plus Amodiaquine,
 Artesunate plus Mefloquine,
Indonesia
 Artesunate plus Sulfadoxine- Belum
Pyrimethamine Tersedia

36
 ACT available in Indonesia
 “Artekin” (Dihidroartemisinin 40 mg+piperakuin
320 mg) dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2
tablet, 24 dan 32 jam @2 tablet

 “Arsuamon” (Artesunat 200 mg/hari selama 3 hari

+ amodiakuin hari 1 dan 2=@ 600 mg, hari 3=300
mg)

 “Co-artem” (Artemether 20 mg+lumefantrin 120

mg) 2x4 tablet (1 blister=4 tablet) selama 3 hari
37

WHO Guidelines Malaria 2010

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
P.vivax/P.ovale atau P.falciparum
ringan/sedang
 Terapi Klinis
ACT
 Terapi Radikal
 P.falciparum  ACT + Primakuin 1 x 45 mg (3
tab) satu kali pemberian (untuk eradikasi
gamtosit)
 P.vivax/P.ovale  ACT + Primakuin 1 x 15 mg
(1 tab) selama 14 hari (untuk eradikasi
hipnozoit)
38
Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
Infeksi campur P.vivax/P.ovale dan
P.falciparum

Terapi Radikal
 ACT (+) Primakuin 1 x 45 mg (H-1),
dilanjutkan 1 x 15 mg (H-2 s/d H-14)

39
Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
Kondisi Khusus : Defisiensi G6PD

Defisiensi G6PD ringan-sedang 

 Primaquine 0,75 mg/kgbb; (3tab) 1 x/minggu
selama 8 minggu

Defisiensi G6PD berat 

 Primaquine kontraindikasi mutlak

40
MALARIA BERAT

41
 Malaria Berat
 Dahulu hanya disebabkan oleh Plasmodium
falciparum
 Penemuan sekarang, malaria berat juga dapat
disebabkan oleh: P.vivax dan P.knowlesi
 Manifestasi bervariasi  tergantung organ vital
yang terlibat
 Biasanya timbul pada kasus Plasmodium
falciparum ringan-sedang yang terlambat
ditangani dengan baik

WHO. Management of severe malaria: A practical handbook. 2 nd edition. 2000

400 Gigitan
Nyamuk

200
Meng-infeksi
Manusia

100 Malaria
Klinis

2–6%
Malaria Berat
Plasmodium Falciparum, Vivax, Knowlesi
dapat menyebabkan Malaria Berat
2 - 6%

10 – 50 %
Kematian
Tatalaksana Malaria Berat
Prinsip :

Early Diagnosis & Prompt Treatment

 Mencegah “malaria falciparum tanpa
komplikasi” menjadi malaria falciparum
berat.
 Mencegah dan memperkecil risiko
kematian pada malaria berat.
45
 Pengobatan Malaria Berat
 Prinsip penanganan:
 Suportif
 Spesifik: anti malaria
 Komplikasi
 Suportif:
 Keseimbangan cairan asam-basa & elektrolit
 Antipiretik
 Anti konvulsan :
 Diazepam 10-20mg IV
 Phenobarbital 100mg im

46
 WHO Malaria 2010
 Pemberian artesunate (iv) merupakan
pengobatan terpilih dibandingkan kina
untuk tatalaksana infeksi P.falciparum
berat (severe).

47
Pengobatan Malaria Berat: Antimalaria (1)
Artemisin
 Artesunate :
 Dosis awal : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 0
 Diikuti : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 12 & 24
 Selanjutnya : 2,4mg/kgBB/hr/iv s/d hr ke 7

 Artemeter :
 Hari I : 3,2mg/kgBB/12jam (2 x 1,6mg/kgBB/12jam;im)
 Hari II – IV : 1,6mg/kgBB/hari/im

 Setelah os sadar dgn pemberian artemisin im /iv dapat dilanjutkan

dengan kombinasi:
 Dihidroartemisinin + Piperakuin (atau)
 Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin

48
 ARTESUNATE
I.V / I.M

ARTEMETHER I.M
1 Amp = 80mg
1 Fl = 60 mg

49

Harijanto PN. 2006

Pengobatan Malaria Berat: Antimalaria (2)

 Kina HCl
 Kina HCl 25% dengan dosis 10mg/kgBB (500mg)
dilarutkan dalam 250-500cc Dextrose 5% :
 Diberikan dalam 4 jam dan diulang setiap 8 jam atau
 Diberikan dalam 8 jam dan diulang setiap 8 jam
 Bila sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dgn tab
kina dgn dosis 10mg/kgBB/setiap 8jam, kombinasi
dengan tetrasiklin/ doksisiklin/ klindamisin
 Total pemberian kina: iv + oral = 7 hari

50
Pengobatan Malaria Berat: Transfusi Tukar

Indikasi :
 Parasitemia > 30% tanpa komplikasi
berat
 Parasitemia > 10%:
 dengan komplikasi berat atau
 gagal pengobatan setelah 12-24jam terapi
antimalaria optimal, skizont matang tetap
positif didarah tepi

51
Pengobatan Malaria Berat: Komplikasi
Hipoglikemi
- 25-50cc Dextrose 40% iv → dilanjutkan dengan infus dextrose 10% 4-
6jam/kolf.
- Jaga intake makanan (NGT)

Gagal Ginjal Akut

- Jaga keseimbangan cairan & elektrolit
- Diuretika
- Dialisa, bila ada indikasi. Dialisa dini memperbaiki prognosis

Edema paru/ARDS
- Jaga keseimbangan cairan (infus maks.1500cc/24jam)
- Ventilator

52
PENCEGAHAN

53
 Prinsip Utama Pencegahan
1. EDUKASI
 Penjelasan mengenai malaria : Cara penularan, Gejala
dini, Anjuran pencegahan dan pengobatan.

2. CEGAH GIGITAN
 Kelambu berinsektisida
 Repellant

3. KEMOPROFILAKSIS
 Obat-obatan profilaksis
54
 Kemoprofilaksis
 Doksisiklin 1.5 mg / kg BB / hari :
 Untuk daerah yg efikasi P. falcifarum terhadap
klorokuin < 75 %
 Kontra indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil
 Pilihan lain: mefloquine
 Diberikan 2 hari sebelum s/d 4 minggu
setelah meninggalkan daerah endemis
malaria

55
 Epidemiologi
 Infeksi melalui plasenta terutama terjadi
pada kehamilan pertama dan kedua 
adanya respon imun protektif (IgG
spesifik)
 Penyebab dari 5 – 12 % kejadian BBLR
 Penyebab 75.000 – 200.000 kematian bayi
/ tahun
• Steketee RW, Nahlen BL, Parise ME, Menendez C. The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. Am J Trop
Med Hyg. 2001;64(1, 2)S:28–35.
• World Health Organization. Malaria in pregnancy: guidelines for measuring key monitoring and evaluation indicators. 2007.
• Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, LekeRFG, Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis.
2007;7:105-17.
 Akibat Malaria pada Kehamilan

WHO Regional Office for Africa. A Strategic Framework for Malaria Prevention and Control during Pregnancy in the African 58
region. 2004.
 Akibat Malaria pada Kehamilan
 USG doppler  gangguan sirkulasi
uteroplasental & fetus

(A) Jaringan plasenta normal (B) Jaringan plasenta pada wanita

yang terinfeksi malaria

Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, LekeRFG, Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis.
2007;7:105-17.
 Pencegahan
Malaria pada Kehamilan
 Pemberian dosis pencegahan intermiten
 Penggunaan kelambu berinsektisida
 Penyemprotan insektisida dalam ruangan
 Penggunaan repellent

• World Health Organization. Malaria in pregnancy: guidelines for measuring key monitoring and evaluation indicators. 2007.
• Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO. Insecticide-treated nets for preventing malaria in pregnancy. Cochrane Database Syst
Rev 2006;2: CD003755.
 Pencegahan
Malaria pada Kehamilan
1. Pemberian dosis pencegahan intermiten
 Antimalaria yang dianjurkan (WHO, 2007) 
Sulfadoksin-pirimetamin  dapat diberikan
dalam dosis tunggal
 Setelah gerakan janin terasa / sejak
trimester II – saat melahirkan

• World Health Organization. Malaria in pregnancy: guidelines for measuring key monitoring and evaluation indicators. 2007.
• Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO. Insecticide-treated nets for preventing malaria in pregnancy. Cochrane Database Syst
Rev 2006;2: CD003755.

61
 Pencegahan
Malaria pada Kehamilan
1. Pemberian dosis pencegahan intermiten

*) Di area yang memiliki prevalensi HIV pada kehamilan > 10%, dosis ketiga harus diberikan pada
kunjungan antenatal terakhir.
**) Kecepatan pertumbuhan fetus pada trimester 1 adalah rendah; Pertumbuhan meningkat
secara cepat pada trimester 2 dan kemudian menurun lagi pada bulan terakhir kehamilan. 62

WHO Regional Office for Africa. A Strategic Framework for Malaria Prevention and Control during Pregnancy in the African region. 2004.
 Pencegahan
Malaria pada Kehamilan
2. Penggunaan Kelambu Berinsektisida
 Harus disediakan sedini mungkin di daerah
endemis malaria
 selama kehamilan dan setelah melahirkan
(post-partum)
 Insektisida pilihan  Piretroid  Anopheles
yang resisten terhadap piretroid ??

• World Health Organization. Malaria in pregnancy: guidelines for measuring key monitoring and
evaluation indicators. 2007.
• Menéndez C, D’Alessandro U, ter Kuile FO. Reducing the burden of malaria by preventive strategies. 63
Lancet Infect Dis 2007; 7:126–35.
 Pencegahan
Malaria pada Kehamilan
3. Penggunaan repellent
 Dietiltoluamid (DEET)
 Risiko terjadinya akumulasi pada janin 
 Aman untuk digunakan oleh wanita hamil

Menéndez C, D’Alessandro U, ter Kuile FO. Reducing the burden of malaria by preventive strategies.
Lancet Infect Dis 2007; 7:126–35.
64
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
 Pemilihan anti-malaria 
 Yang dianggap aman untuk diberikan pada
trimester 1  kina, klorokuin, proguanil,
pirimetamin, sulfadoksin-pirimetamin
 Pola resistensi parasit malaria
 Jenis parasit malaria

• World Health organization. Guideline for the treatment of Malaria 2006. Geneva.
• Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-
25.
65
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
 Tatalaksana Malaria Falsiparum tanpa
Komplikasi
Usia Kriteria Anti malaria Dosis Durasi
Kehamilan
Trimester I Episode Kina 3 x 10 mg/kg BB / hari 7 hari
pertama +
Klindamisin 3 x 5 mg/kg BB / hari
Kegagalan  Ulangi
terapi pengobatan
dengan kina +
klindamisin
 ACT
 Artesunat 2 mg/kg BB / hari 7 hari
+ +
Klindamisin 3 x 5 mg/kg BB / hari

• World Health organization. Guideline for the treatment of Malaria 2006. Geneva. 66
• Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-
25.
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
 Tatalaksana Malaria Falsiparum tanpa
Komplikasi
Usia Kriteria Anti malaria Dosis Durasi
Kehamilan
Trimester II Episode  ACT
& III pertama  Artesunat + sesuai dosis di atas
klindamisin
Kegagalan  Artesunat + sesuai dosis di atas 7 hari
terapi klindamisin
 Kina + 7 hari
Klindamisin

• World Health organization. Guideline for the treatment of Malaria 2006. Geneva. 67
• Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-
25.
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
 Tatalaksana Malaria Falsiparum tanpa
Komplikasi
Pilihan Terapi Kombinasi ACT
Jenis Kombinasi Dosis Lama Pemberian
Artemether (20 mg) 3 x 4 tablet / hari 3 hari
+
lumefantrin (120 mg)
Artesunat (50 mg) 1 x 4 tablet / hari 3 hari
+
Amodiakuin (153 mg)
Artesunat (50 mg) 1 x 4 tablet / hari 3 hari
+ +
Sulfadoksin-pirimetamin (500/25 mg) 3 tablet hanya pada hari I
Artesunat (50 mg) 1 x 4 tablet / hari 3 hari
+ + +
Meflokuin (250 mg) 1 x 4 tablet / hari pada hari I, 2 hari
1 x 2 tablet / hari pada hari II

• World Health organization. Guideline for the treatment of Malaria 2006. Geneva. 68
• Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-
25.
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
 Tatalaksana Malaria Falsiparum Berat
 Komplikasi tersering pada kehamilan 
hipoglikemia, sindrom depresi pernapasan
akut (adult respiratory distress syndrome),
kematian janin
 Mortalitas maternal  hampir 50%

69
• World Health organization. Guideline for the treatment of Malaria 2006. Geneva.
• Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
 Tatalaksana Malaria Falsiparum Berat
Fase Anti malaria Dosis Durasi Cara
pemberian
Awal Artesunat 2 – 4 mg/kgBB pada jam ke 0, 12 & Sampai pasien Parenteral
24; lalu setiap 24 jam dapat menerima
pengobatan per
oral
Lanjut Artesunat 2 mg/kg BB/hari 7 hari Per oral
+ + 7 hari
Klindamisin 3 x 5 mg/kg BB/hari
Alternatif Kina 20 mg/kg BB (loading dose) 4 jam Parenteral
fase awal
10 mg pada jam ke 8 setelah loading
dose diberikan

10 mg/kg BB setiap 8 jam 7 hari

Alternatif Kina 3 x 10 mg/kg BB/hari 7 hari Per oral
fase lanjut +
Klindamisin 3 x 5 mg/kg BB/hari.
70
• World Health organization. Guideline for the treatment of Malaria 2006. Geneva.
• Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-
 Tata Laksana Malaria pada
Kehamilan
Tatalaksana Suportif
 Suplementasi zat besi dan asam folat
 Anemia berat (Hb < 7 g/dL) perlu mendapat
transfusi darah
 Anti parasit
 Nutrisi yang adekuat

71
Nosten F, McGready R, Mutabingwa T. Case management of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007; 7:118-25.
Pemantauan Pengobatan
&
Kegagalan Terapi

72
Gejala Infeksi Pasca Serangan Pertama:
Berbagai Terminologi

1 Kegagalan terapi

2 Rekuren

a Rekrudesensi

b Relaps

3 Reinfeksi
 Kegagalan Terapi
 Gagal obat dini (early treatment failure)
 H1-3 terjadi gejala malaria berat
 H-2 hitung parasit >H-0
 H-3 hitung parasit > 25% H-0
 H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai
demam
 Gagal obat kasep (late treatment failure)
 Late clinical and parasitological failure:
 H4-28 terjadi gejala malaria berat
 masih terdapat parasit bentuk aseksual+demam
 Late parasitological failure:
Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14,
21, dan 28 tanpa demam
 Parasitemia Berulang
 Rekuren merupakan konsep umum:
parasitemia berulang
 Parasitemia berulang dapat disebabkan:
 Relaps (true relaps): faktor penyebab adalah
hipnozoit
 Rekrudesensi (relaps jangka pendek)
 Reinfeksi: faktor penyebab adalah gigitan
nyamuk yang mengandung sporozoit

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2006 & 2010

Cogswell FB. Clinical Microbiology Reviews. 5(1): p. 26-35
Pribadi W. Parasit malaria. 2002
 Rekuren (lanj)

 Rekrudesensi (relaps jangka pendek): faktor

penyebab adalah parasit daur eritrosit yang
>> (skizon darah) karena:
 Terapi skizontisida yang tidak adekuat ~
kepatuhan pasien, aspek individual (gangguan
absorbsi akibat muntah)
 Gangguan imunitas tubuh
 Evolusi parasit ~ resistensi antimalaria,
bertahannya parasit akibat variasi antigen yang
terus berubah

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2006

Cogswell FB. Clinical Microbiology Reviews. 5(1): p. 26-35
Pribadi W. Parasit malaria. 2002
 Kegagalan Terapi pada
Inf P. vivax/ P.ovale
 Dapat disebabkan reinfeksi, rekrudesensi
 Untuk tujuan pengobatan, dibedakan
menjadi rekuren < 28 hari dan > 28 hari
 < 28 hari  kemungkinan Resisten,
Rekrudesensi  obat malaria ACT lain atau
lini ke-2
 > 28 hari  3 kemungkinan (Resisten,
Relaps, atau Reinfeksi)  obat malaria lini 1
lain  Hati-hati pengulangan meflokuin

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2006

 Kegagalan Terapi pada
P. vivax & P. ovale
 Upaya membedakan reinfeksi, relaps,
rekrudesensi:
 Genotyping:
 Dapat membedakan rekrudesensi dan reinfeksi
 Tidak dapat membedakan rekrudesensi dan relaps
 Petunjuk klinis:
< 28 hari setelah awal terapi, kemungkinan bukan
relaps
 > 28 hari, relaps dan rekrudensi tidak dapat
dibedakan

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2006

Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(6), 2009, pp. 889-895
 Kegagalan Terapi pada
P. vivax & P. ovale
 Rekrudesensi P. vivax dan P. ovale 
tanda resistensi antimalaria jika kepatuhan
berobat baik  ganti antimalaria lain
 Primakuin dini, dosis tepat  me relaps
(RR = 0.32, 95% CI: 0.26–0.38)

WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2006

Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(6), 2009, pp. 889-895
Kelompok 1–5: primakuin, 30 mg/hari secara berurutan selama 5, 7, 9, 11, 14 hari
Kelompok 6 : primakuin, 2x30 mg/hari selama 7 hari

Am. J. Trop. Med. Hyg., 78(5), 2008, pp. 736-740

 Pengobatan Malaria
Vivax dan Ovale Relaps
LINI PERTAMA: ACT + PRIMAKUIN
LINI KEDUA: KINA + PRIMAKUIN
Namun penyesuaian dosis primakuin
 Primakuin: 0,5 mg/kgBB/hari ~ 2
tablet/hari selama 14 hari

Departemen Kesehatan RI. Pedoman penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. 2008

 Kegagalan Terapi P.falciparum
 Disebabkan oleh rekrudesensi:
 Resisten
 Compliance tidak baik

 Dapat diganti ACT lain

 Atau diganti dengan Lini ke-2
 Faktor Prognosis
 Kecepatan diagnosis dan pengobatan
 Semakin cepat pengobatan semakin rendah
mortalitas
 Kegagalan fungsi organ
 Semakin sedikit organ vital terlibat, makin baik
prognosis
 Kepadatan parasit
 Prognosis buruk bila parasite count tinggi dan
terdapat skizon pada darah tepi
 Prognosis :
 Indikator klinis:
- Derajat kesadaran ↓ Prognosis buruk
- GGA +edema  Prognosis buruk
- asidosis berat  Prognosis buruk
- gagal nafas Prognosis buruk
- perdarahan mortalitas >>
- Imun ↓(splenektomi, steroid, dll) Prognosis
buruk
Hubungan antara Jumlah Keterlibatan Organ
Dalam dengan Mortalitas pada Malaria Berat

100 100
88.9
80

60
47.6
Mortality
40

20
10.5
0 0
0 1 2 3 4
 Prognosis
1. Tergantung kecepatan/ketepatan diagnosis dan terapi.

Waktu intervensi Angka kematian

Dalam 6jam pertama 5%
Antara 7-24jam 10.5%
Hari ke 2 23%
Hari ke 3 33%

86

Recommendation of IWSM, Vietnam, March 2003

 Prognosis
2. Kegagalan Fungsi Organ
- 1 FO lebih baik daripada 2 FO
- 3 FO : mortalitas > 50%
- 4 FO : mortalitas > 75%

3. Kepadatan Parasit
- <100.000/uL : mortalitas < 1%
- >100.000/uL : mortalitas > 1%
- >500.000/uL : mortalitas > 50%
87
88