Template Update Progress RTL P2 NEW

RTL P3
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

Tanggal 28 November 2022
TIM MATERNAL
Tambahan RTL 2
Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang terbaru (sudah ditindak lanjuti).
Rincian Kegiatan
Penanggung Keterangan
No. Kegiatan
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi jawab
1 Lampu sorot dikoridor dipindahkan Memindahkan lampu sorot 14-10-2022 Lampu sorot Bd Tri Sudah
keruang dekat trolly emergency sudah dilaksanakan
dipindahkan,
koridor tampak
rapi
2 Laryngoscope harus dalam kemasan. Harus ada set PEB, HPP yg 30 -10-2022 Sudah di masukan Bd Tri Sudah
siap digunakan. Pengajuan dalam kemasan dilaksanakan
ke management. Bisa
dilakukan Selasa, 9 Aug 22
Bidan Tri mengajukan ke Sudah ada Sudah

3 SDM di VK/Nifas kurang 21-10-2022 bd. Tri dilaksanakan
managemen penambahan SDM
• Lampu sorot dikoridor dipindahkan keruang dekat trolly emergency
Laparaskopi
• Seminar Ponex
• Seminar kegawatan pada ibu hamil dengan PEB bersama dr Anindita
RTL P3
TIM NEONATAL
Table daftar RTL
Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang terbaru (belum ditindak lanjuti)
No. Kegiatan
jawab
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
Drill Emergency alat 5 november 5 november 2022 Sumirih sudah

2022 dilaksanakan
1
Pengajuan Perlengkapan alat 17 oktober 2022 20 oktober 2022 20 november 2022 Ns. sumirih Proses
resusitasi kit diruang
2
IGD,VK,KBBL (neo T, laringoskop
bayi, benang kasur, ETT, dll)
Pengajuan alat untuk 17 oktober 2022 20 oktober 2022 31 oktober 2022 Ns. Sumirih, zr. Ida, Proses
memandikan bayi (baskom bd. dyni
3
stenlis)
Video Pelatihan Drill Emergency
• WhatsApp Video 2022-11-25 at 19.22.28.mp4
RTL P3
TIM MUTU & PPI

• Pemasangan handrail di toilet pasien • Pemasangan kran siku • Pemasangan hexos di
kamar transit jenazah
RTL P2

Tanggal 27 Oktober 2022
TIM MATERNAL
Tambahan RTL 2
Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang terbaru (sudah ditindaklanjuti)
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Algoritma syok septik, syok anafilaktik, Mengajukan pembuatan 24 oktober 2022 Sudah dibuat dan Bidan Tri Sudah
HPP, PEB dan alur pasiemasuk di IGD algoritma sesuai SOP di tempel dilaksanakan
ponek 18-10-2022 (terlampir)
2 Algoritma PEB dan HPP di ruang VK, Pembuatan algoritma 24 oktober 2022 Sudah dibuat dan Bidan Tri Sudah
tatalaksananya disesuaikan dengan SOP sudah sesuai dengan SOP ditempel dilaksanakan
18-10-2022 (terlampir)
3 Pengosongan air oksigen pada regulator Membuang air dalam 14 oktober 22 Tempat air pada Bidan Tri Sudah
oksigen yang sudah tidak digunakan regulator oksigen oksigen sudah dilaksanakan
diruang tindakan VK kosong
4 PPK infeksi maternal Diajukan ke dr. Azmy Sedang dibuat oleh Sudah dibuat Bidan Tri Sudah
25-10-2022 dr. Azmy (terlampir) dilaksanakan
Tambahan RTL 2
Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang terbaru (sudah ditindaklanjuti).
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
4 Penempatan linen kotor sebaiknya Sudah di sediakan oleh Bu 20-10-2022 Tempat linen kotor Bu rida Sudah
ditempatkan diposisi yang bukan alur Rida infeksius sudah Bd. Tri dipindah ke
masuk pasien tidak ditempatkan ruangan
Jika tidak bisa, boleh diganti dengan di koridor tertutup
tempat linen yang tertutup (terlampir)
5 Tempat linen bersih dipindahkan ke - Memindahkan lemari linen 14-10-2022 Lemari sudah Bd Tri Sudah
ruang tertutup bersih dipindahkan, dilaksanakan
koridor tampak
rapi
6 Lampu sorot dikoridor dipindahkan Memindahkan lampu sorot 14-10-2022 Lampu sorot Bd Tri Sudah
keruang dekat trolly emergency sudah dilaksanakan
dipindahkan,
koridor tampak
rapi
7 Laryngoscope harus dalam kemasan. Harus ada set PEB, HPP yg 30 -10-2022 Sudah di masukan Bd Tri Sudah
siap digunakan. Pengajuan dalam kemasan dilaksanakan
ke management. Bisa
• Sebelum tempat linen infeksius • Setelah tempat linen infeksius
kotor dipindahkan kotor dipindahkan dan tertutup
• PPK Infeksi Maternal yang telah dibuat
• Algoritma PEB • Algoritma HPP
• SPO Syok Anafilaktik • SPO Sepsis Maternal
• Algoritma Syok Anafilaktik • Algoritma Syok Septik
• Alur Pasien Kebidanan IGD
Algoritma PEB dan HPP di ruang VK
Algoritma syok septik, syok anafilaktik, HPP, PEB dan alur
pasiemasuk di IGD ponek
Laparaskopi
RTL P2

TIM NEONATUS
Tambahan RTL 2
Waktu
No. Kegiatan
Penerimaan Awal
Pengajuan Perlengkapan alat resusitasi 17 oktober 2022 20 oktober 2022 20 november Ns. sumirih Sudah
1 kit diruang IGD,VK,KBBL (neo T, 2022 Dilaksanakan
laringoskop bayi, benang kasur, ETT, dll)
Membuat jadwal dril emergency 18 oktober 2022 25 oktober 2022 3 november Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah
2 2022 dyni Dilaksanakan
pengajuan pembuatan penutup 17 oktober 2022 20 oktober 2022 20 november Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah
3 inkubator yang sudah dibersihkan 2022 dyni dilaksanakan
Pengajuan alat untuk memandikan bayi 17 oktober 2022 20 oktober 2022 31 oktober Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah
4 (baskom stenlis) 2022 dyni Dilaksanakan
Kelengkapan dokumentasi bayi baru 18 oktober 2022 22 oktober 2022 22 november Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah
lahir pada buku KIA (buku pink) 2022 dyni dilaksanakan
5
Tambahan RTL 2
Waktu
No. Kegiatan
Penerimaan Awal
Hanya algoritma resusitasi bayi yang 19 oktober 2022 24 oktober 2022 10 november Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah di laksanakan
perlu ditempel, algoritma yang lain 2022 dyni
6. dibuat dalam bentuk buku atau
laminating yang diletakan dengan
lokasi resusitasi
Levelin NICU (dibuat jejaring rujukan 24 oktober 2022 - - Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah dilaksanakan
7. untuk tatalaksana BBL <1500 gram Dyni, dan
manajemen
Kelengkapan ruang laktasi (meja, 24 oktober 2022 28 oktober 2022 13 november Ns. Sumirih, zr. Ida, bd. Sudah dilaksanakan
8. handsanitizer, dan alat untuk 2022 dyni
membersihkan payudara ibu)
• Perihal dril emergency • Pengajuan perlengkapan alat
• Kelengkapan dokumentasi bayi baru lahir pada buku KIA
(buku pink)
• Kelengkapan ruang laktasi (meja, handsanitizer, dan alat untuk membersihkan • pengajuan pembuatan penutup inkubator yang
payudara ibu)
sudah dibersihkan
• Algoritma resusitasi neonatus
• Perubahan letak alu resusitasi • Perubahan penempatan algoritma resusitasi & SOP
• Dokumentasi IMD
• ..\IMD 2022-10-25 at 13.28.40.mp4

RTL P2

TIM MUTU & PPI

RTL TAMBAHAN P2 PPI
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
Perlu exhaust diruangan transit IGD agar sirkulasi Alat exhaust Sudah 20/10/22 21/10/22 PPI Menunggu
1
lancar, da.n Pengajuan Pengadaan Barang Hand Tersedia, Untuk Pemasangan
rail Handrail Koordinasi
dengan UPSRS
Pemasangan Tempat Tissue, dan harus selalu Koordinasi Dengan 17/10/22 24/10/22 PPI Proses
2
terisi, tissue Tangan Bagian UPSRS
Untuk di IGD, Spoelhock IGD, Spoelhock VK, Ruang
Isolasi Lantai 3, Ruang ICU/NICU, Perina.
Kelengkapan APD Covid, Terkait Pengadaan Koordinasi Dengan 17/10/22 24/10/22 PPI Sudah
3 Kacamata Google Bagian UPSRS dilaksanakan
Pemasangan Pegangan Hand Flush Toilet di Koordinasi Dengan 18/10/22 25/10/22 PPI Proses
4
Spoelhock VK Bagian Teknisi Rumah
Sakit
Membuat SPO Terkait Pencucian Botol Susu, Dan Akan Segera di Buat 18/10/22 25/10/22 PPI Sudah
5 Membuat Himbauan Langkah – langkah mencuci Untuk SPO dilaksanakan
botol susu
Membuat SPO Terkait DesinfekSI Ruang ISOLASI Akan Segera di Buat 19/10/22 26/10/20 PPI Sudah
6 dan alat yang di gunakan DI RUANG ISOLASI Untuk SPO dilaksanakan
RTL YG SUDAH TERLAKSANA
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
Membuat SPO dan monev pencatatan & alur Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO berjalan Tim Mutu & Sudah
7 handling komplaint pembuatan SPO ke-3 bulan s/d minggu ke-3 Humas dilaksanakan
agustus
Membuat SPO survey kepuasan pelanggan & Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO berjalan Tim Mutu & Sudah
8 tindak lanjut komplain pembuatan SPO ke-3 agustus s/d minggu ke-3 Humas dilaksanakan
Menambah SPO sepsis & neonatus Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO berjalan Tim Mutu, VK, Sudah
9 pembuatan SPO ke-3 agustus s/d migg ke-3 Perina dilaksanakan
Membuat SPO rujukan dari FKTP yg resiko Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO berjalan Tim Mutu & Sudah
10 tinggi & monev rujukan dari FKTP pembuatan SPO ke-3 agustus s/d minggu ke-3 Humas dilaksanakan
Melengkapi bukti Kepatuhan CP Mempersiapkan CP Mgg 2 s/d mgg Akhir minggu 3 Tim Mutu Sudah
11 telah ada di status ke-3 agustus dilaksanakan
Membuat program kerja mutu Rapat Kerja Mutu Mgg 2 s/d mgg Akhir minggu ke-3 Ketua Tim Mutu Sedang Proses
12 ke-3 bulan
agustus
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
13 Pembuatan PPK, CP: RDS, BBLR Mempersiapkan CP Tim Mutu Sudah
telah ada di status dilaksanakan
14 Penetapan alur pelaporan MPDN SK Tim Pelaporan 15- 29 Manajemen Sudah

MPDN Oktober dilakukan
DOKUMENTASI PPI P2 YG SUDAH TERLAKSANA
(FOTO-FORM-SPO-PKK-CP-DLL)
Terkait Temuan P2
• Perlu Exhaust diruangan transit IGD agar sirkulasi lancar

• Pengajuan Pengadaan Barang Hand rail
Keterangan :
• Exhaust Menunggu Jadwal Pemasangan dari Bagian Teknisi
Bangunan
• Hand Rail Masih Dalam Proses Pengadaan dibagian UPSRS
Terkait Temuan P2
Pemasangan Tempat Tissue, dan harus selalu terisi, tissue

Tangan. Untuk di IGD, Spoelhock IGD, Spoelhock VK, Ruang
Isolasi Lantai 3, Ruang ICU/NICU, Perina.
Keterangan :
Tempat Tissue Masih dalam Proses Pengajuan kepada bagian UPRS

Terkait Temuan P2
Kelengkapan APD Covid, Terkait Pengadaan Kacamata Google

Terkait Temuan P2
Pemasangan Pegangan Hand Flush Toilet di Spoelhock VK ( Dalam Proses Perbaikan )

Terkait Temuan P2
Membuat SPO Terkait Pencucian Botol Susu, Dan Membuat

Himbauan Langkah – langkah mencuci botol susu
Terkait Temuan P2
Membuat SPO Terkait DesinfekSI Ruang ISOLASI dan alat

yang di gunakan DI RUANG ISOLASI
• Penetapan alur pelaporan MPDN • PPK, CP: RDS, BBLR
• PPK, CP: RDS, BBLR
RTL P2

TIM RUJUKAN
Tambahan RTL 2
Waktu
No. Kegiatan
Penerimaan Awal
Formulir penjemputan pasien di rumah Rapat Pembuatan 15 – 29 Oktober 2022 UGD, Humas, Rekam Sudah
1 Formulir Medik dilaksanakan
List diagnosa pasien yang dilakukan Rapat koordinasi 15 – 29 Oktober UGD, Manajemen Sudah di
penjemputan, target waktu laksanakan
2
penjemputan, beserta buku
penjemputan pasien
Survey kepuasan pasien sesuai Rapat koordinasi 15 – 29 Oktober 2022 Humas, IPSRS Sudah
3 Permenpan 14 tahun 2017 beserta dilaksanakan
nomor pengaduan RS
Monev pasien komplain Rapat Koordinasi 15 – 29 Oktober 2022 Humas, Manajemen, Sudah
4 Unit terkait dilaksanakan
Dokumentasi hasil monev pasien Rapat Koordinasi 15 – 29 Oktober 2022 Mutu, Humas, Sudah
5 komplain Manajemen dilaksanakan
Tambahan RTL 2
Waktu
No. Kegiatan
Penerimaan Awal
Arsip rujukan kembali dan tanda Penjadwalan 15 – 29 Oktober 2022 UGD, Humas, Rekam Sudah dilaksanakan
1 terima dari faskes perujuk Humas Medik
Penetapan alur pelaporan MPDN SK tim Pelaporan 15 – 29 Oktober Manajemen, Sudah dilaksanakan
2 MPDN
• Rapat koordinasi pembahasan dan
• Spo penjemputan pasien menggunakan
evaluasi pasien komplain /pelanggan
ambulans
• Survei kepuasaan pasien rawat • Survei kepuasaan pasien rawat
inap jalan
• Formulir penjemputan pasien • SK Pembentukan tim audit MPDN
• Dokumentasi saran keluhan dan • Arsip Rujukan
masukan pasien terhadap RSIA Resti
Mulya sudah di tempel di lantai 1 , 2 &
lt 3
RTL P2

TIM IPSRS MEDIS & NON MEDIS

RTL TAMBAHAN P2
IPSRS MEDIS & NON MEDIS

Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
Spare Part alat ventilator Telah disediakan di 16/10/2022 Bu Rida Sudah di adakan
1 IFRS
• Spare Part alat ventilator
TERIMAKASIH
UPDATE & PROGRES RTL P1
Lokakarya P1 Virtual
Tanggal 6 September 2022
UPDATE & PROGRES
TIM MATERNAL
RTL YANG SUDAH TERLAKSANA
Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang sudah terlaksana (sudah ditindaklanjuti).
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Dibuat daftar jaga & ditempel di tempat Ada daftar petugas utk 09-Agust-22 Akan di evaluasi Bidan Tri Sudah
yg mudah terlihat oleh bidan. Di jadwal emergency Mulai sebulan sekali dilaksanakan
dinas harus ada jadwal petugas menginput data 9 Agustus
emergency diberi tanda warna merah 22
(komandan); kuning & hijau (ket.
menyusul)
2 SOP Cara penulisan partograph. Mengajukan pembuatan 12-Agust-22 Algoritma sudah Bidan Tri Sudah
Algoritma partograph dipasang di VK. (9-12 Agustus 22) terpasang di VK dilaksanakan
Algoritma HPP, PEB, dipasang di VK di
tempat yg mudah terlihat oleh bidan.
3 PPK (Sepsis, HPP, & Prematur)(belum Mengajukan pembuatan (9- 12-Agust-22 Sudah terpasang Bidan Tri Sudah
ada). CP (sepsis, HPP, Prematur) 12 Agustus 22) dilaksanakan
(belum ada)
4 Program diklat (APN) Membuat anggaran utk 15 & 16 Agustus 22 Diharapkan para Dr. Liyan Sudah
pelatihan APN Internal dg bidan bisa dilaksanakan
dr. Libry (minggu depan) melakukan proses
persalinan normal
secara aman &
berkualitas
5 Setpartus disiapkan di troli masing- 8 Aug 22 9 Aug 22 Ketika melahirkan Bidan Tri Sudah
masing pasien rencana PN semua peralatan dilaksanakan
Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang sudah terlaksana (sudah ditindak lanjuti).
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
6 Membuat troly emergency utk post- Harus ada set PEB, HPP yg 2 mgg dari P1. Saat P2 Dr. Liyan. Sudah
partum. Data check list di troly emergency siap digunakan. Pengajuan 2 mgg Bidan Tri dilaksanakan
belum ada expired date nya. ke management. Bisa
7 Troly emergency & kulkas tempat obat Sore ini, 8 Aug 22 8 Aug 22 Bidan tri Sudah
diletakkan di tempat yg aman agar tidak dilaksanakan
bisa diakses yg tdk berkepentingan
8 Pelatihan APN Senin 15 Augst 22 Senin 15 Augst 22 dr. Libry Sudah
dilaksanakan
9
10
DOKUMENTASI YG SUDAH TERLAKSANA
JADWAL VK & NIFAS ALAT PARTUS

SUDAH DI MEJA
ALGORITMA HPP & PEB

KULKAS SEBELUM DI KULKAS SESUDAH DI

PINDAH PINDAH
SET HPP & PEB VK SET PEB & HPP VK

SPO PENANGANAN HPP

PROGRAM DIKLAT ( APN )

PELATIHAN RESUSITASI
PELATIHAN APN
RTL YG BELUM TERLAKSANA
• Cantumkan table yang memuat daftar RTL yang belum terlaksana (belum ditindaklanjuti).
Contoh sbb:
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
jawab
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
SDM di VK/Nifas kurang Bidan Tri mengajukan ke 08-Agust-22 dr. Liyan Proses
1 dr. Liyan
Laryngoscope harus dalam Harus ada set PEB, HPP yg 2 mgg dari P1. Saat P2 Dr. Liyan.Bidan Tri Dalam
kemasan. siap digunakan. Pengajuan 2 mgg Pengajuan
2 ke management. Bisa
9
TANTANGAN
Bagian ini menjelaskan tantangan yg dihadapi sehingga RTL yg dimaksud belum berproses
• yg blm terproses adalah Laryngoscope masih dalam proses pengajuan

RANGKUMAN PROGRES RTL
TIM MATERNAL
• Jumlah RTL : 10
• RTL terlaksana :8
• RTL belum ditindak lanjuti : 2
• Progres : 80 %
(RTL terlaksana dibagi jumlah total RTL)
UPDATE & PROGRES
TIM NEONATAL
RTL YG SUDAH DILAKSANAKAN
No. Kegiatan
Sarana Prasarana
1 Kejang. 22-Agust-22 22-Agust-22 24-Agust-22 Dr berlian Sudah

Pembuatan alogaritme kejang dilaksanakan
2 Sepsis. 16-Agust-22 18-Agust-22 30-Agust Dr azmi Sudah
Pengajuan pembuatan sop AB lini 1,2, dan 3 dilaksanakan
3 Hipotermi. 16-Agust-22 18-Agust-22 30-Agust-22 Dr azmi Sudah

Pengajuan pembuatan SOP hipotermi dilaksanakan
4 HIPOGLIKEMIA. 16-Agust-22 18-Agust-22 30-Agust-22 Dr azmi Sudah
Pengajuan pembuatan SOP hipoglikemia dilaksanakan
5 IMD. 09-Agust-22 16 agustus 2022 01-Sep-22 Dr azmi dan dr Sudah
Pembuatan SOP IMD & pembuatan formulir berlian dilaksanakan
pemantauan IMD
6
9
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Pengajuan pelatihan & pengajuan 09-Agust-22 09-Agust-22 1 minggu Dr berlian Dalam
perlengkapan resusitasi neonatus di setiap pengajuan
unit
2 Koordinasi dg PPI Resti Mulya utk kran 1 minggu I minggu 2 minggu jihan kesling Proses
wastapel setiap unit
3 Koordinasi dg manajemen utk merenovasi tata 16-Agust-22 16-Agust-22 08-Sep-22 Dr berlian Proses
letak posisi peralatan resusitasi bayi
4 Relokasi algoritme resusitasi IGD 09-Agust-22 09-Agust-22 16-Agust-22 Br samiun Proses
5 Koordinasi utk kebijakan rawat gabung pada 16-Agust-22 - 01-Okt-22 manajemen Proses
bayi sehat
6 Dehidrasi . 22-Agust-22 22-Agust-22 24-Agust-22 Dr berlian Proses
Pembuatan alogaritme dehidrasi
7 Pmk . 16-Agust-22 18-Agust-22 30-Agust-22 Dr raedy spa Dalam
Pelatihan PMK internal & dokumrntasi. pengajuan
Pembuatan lembar pengawasan PMK
8 Covid 19. 16-Agust-22 18-Agust-22 30-Agust-22 -Dr azmi Proses
Pengajuan pembuatan SOP Bayi covid
9 Hiperbilirubinemia. 9 AGUSTUS - - Dr. fauzan Proses
Kebijakan skiring tsh & G6PD pada bayi baru 2022
lahir
10 Tata kelola ASI. 09-Agust-22 16 agustus 2022 01-Sep-22 Dr.fauzan Proses
Pengajuan kulkas khusus ASI
ALGORITMA KEJANG
SETTINGAN PHONEX
POS RESUSITASI DI POS RESUSITASI BAYI POS RESUSITASI DI

NICU DI VK PERINA
RUANG RESUSITASI OK SURAT PERMOHONAN

PEMBUATAN WASTAFEL
FORMULIR PERMINTAAN Metode pemasangan infus

BARANG dengan transparan dresing
TANTANGAN
TIM NEONATAL
• Jumlah RTL : 15
• RTL belum ditindaklanjuti : 10
• Progres : 30 %
UPDATE & PROGRES RTL
TIM MUTU & PPI
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
Membuat SPO dan monev pencatatan & alur Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO Tim Mutu & Sudah
1 handling komplaint pembuatan SPO ke-3 bulan berjalan s/d minggu Humas dilaksanakan
agustus ke-3
Membuat SPO survey kepuasan pelanggan & Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO Tim Mutu & Sudah
2 tindak lanjut komplain pembuatan SPO ke-3 agustus berjalan s/d minggu Humas dilaksanakan
ke-3
Menambah SPO sepsis & neonatus Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO Tim Mutu, VK, Sudah
3 pembuatan SPO ke-3 agustus berjalan s/d migg Perina dilaksanakan
ke-3
Membuat SPO rujukan dari FKTP yg resiko Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SPO Tim Mutu & Sudah
4 tinggi & monev rujukan dari FKTP pembuatan SPO ke-3 agustus berjalan s/d minggu Humas dilaksanakan
ke-3
Belum ada himbauan memakai masker di Akan dibuat 10 Agt 2022 12 Agt 2022 Ginanjar Sudah
5 pintu masuk ruang VK himbauannya dilaksanakan
SOP penyerahan alat ke CSSD ditambahkan Koordinasi detail 12 Agt 2022 Sept minggu ke 1 Sudah
6 detail misalnya alat harus dicuci dulu, wadah penambahan poin di 2022 dilaksanakan
alat bekas kotor tertutup, dsb SOP dg tim PPI
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
7 Kebersihan ruang nifas masih kurang kelas 3 à koordinasi dg 10 Agt 22 12 Agt 22 Ginanjar Sudah
sampah bertumpuk & menimbulkan bau tidak bagian kesling dilaksana kan
sedap à tempat sampah diperbesar atau interval
pengambilan sampah dipersingkat
8 Trolley emergency di Vk & NICU tidak terkunci à Koordinasi dg 10 Agt 22 15 Agt 2022 Ginanjar Sudah
PIC pemegang kunci di tiap shift kepala unit dilaksana kan
9
10
11
12
13
14
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
Memotivasi agar dikeluarkan SK Direktur Rapat Pertemuan Mgg 2 s/d mgg Monev SK & adanya Tim Mutu Belum
1 terkait PIC akun MPDN untuk Audit AMP pembuatan SK ke-3 agustus akun MPDN. Serta dilaksanakan
telah tersosialisasi
Melengkapi bukti Kepatuhan CP Mempersiapkan Mgg 2 s/d mgg Akhir minggu 3 Tim Mutu Belum
2 CP telah ada di ke-3 agustus dilaksanakan
status
Inventaris manajemen data yg masih belum Adanya aplikasi 2022 s/d adanya Tim Mutu & IT Belum
3 terintegrasi integrasi utk anggaran dilaksanakan
manajemen data
Membuat program kerja mutu Rapat Kerja Mutu Mgg 2 s/d mgg Akhir minggu ke-3 Ketua Tim Mutu Belum
4 ke-3 bulan dilaksanakan
agustus
Membuat Risk register utk tahun 2023 Rapat kerja Mutu Agustus s/d Des-23 Tim Mutu sub Belum
5
Desember 2022 manajemen resiko dilaksanakan
Kamar mandi di VK dan nifas tidak ada hand Koordinasi dg 11 Agt 2022 Sept minggu ke 1 Ginanjar Belum
6
rail à pemasangan handrail manajemen 2022 dilaksanakan
Wastafel di VK belum menggunakan kran idem idem idem Ginanjar Belum
7
siku dilaksanakan
Jarak bed di ruang nifas belum sesuai Koordinasi dg sama dg poin 1 Ginanjar Belum
8
standart à di atur ulang atau bed dikurangi manajemen dan 2 dilaksanakan
Sabun belum tersedia di spulhok VK à koordinasi dg 10 Agt 2022 12 Agt 2022 Ginanjar Sudah
9
penyedian sabun bagian umum dilaksanakan
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Belum ada pemrosesan alat bekas pakai dg proses
DTT di unit à semua di CSSD
2 Perlu membuat pedoman proses sterilisasi Proses
alat (sejak alat kotor di unit sampai dg proses

di CSSD) agar terstandart di setiap unit
3 Pembuatan SOP DTT di tiap unit Proses

4 Perbaikan layout tata letak bed di ruang nifas Proses
kelas 3 yg sangat padat & akses pasien ke
kamar mandi sulit (menggangu bed pasien
lain)
5 Horden ruang nifas tdk sesuai standart à koordinasi dg 10 Agt 22 Sept 22 Ginanjar Proses
sebaiknya yg tidak menyerap air, mudah bagian umum
dibersihkan & menjadi perkembangbiakan
mikroba
6 Diusulkan utk memfungsikan ruang transit Koordinasi dg 11 Agt 22 22 Agt 22 Ginanjar Proses
jenazah utk menjadi tempat pencucian alkes bagian pemeliharaan
kotor & renovasi gedung
7 Perlu exhaust diruangan transit IGD agar Koordinasi dg 11 Agt 22 Sept 22 Ginanjar Proses
sirkulasi lancar manajemen
8 Pengukur suhu di kulkas perina sehat mati koordinasi dg 12 Agt 22 22 Agt 22 Ginanjar Proses
utk memantau standart suhu kulkas bagian elektromedis
9
TEMPAT SAMPAH TEMPAT SAMPAH

SEBELUM DI GANTI SESUDAH DI GANTI
PEDOMAN PENINGKATAN
PROGRAM KERJA MUTU
DOKUMENTASI PPI YG SUDAH TERLAKSANA
Temuan Terkait Perlu membuat pedoman proses sterilisasi alat (sejak alat kotor di unit sampai dg
proses di CSSD) agar terstandart di setiap unit
Ket.
• Gambar 1 adalah
Panduan Sterilisasi Alat
• Gambar 2 dan 3 adalah
SPO DTT di Unit dan
Sterilisasi Alat Ke CSSD
Untuk Alur Alat Kotor

sampai CSSD Sudah
Terstandar si setiap Unit
Sesuai dengan Panduan
RSIA Resti Mulya.
Gambar 1 Gambar 1 Gambar 3

Temuan Terkait :
1. Kamar mandi di VK dan nifas tidak ada hand rail
2. Wastafel di VK belum menggunakan kran siku
3. Diusulkan utk memfungsikan ruang transit jenazah utk menjadi tempat pencucian alkes kotor
4. Perlu exhaust diruangan transit IGD agar sirkulasi lancar
Gambar 1
Hasil Terkait Temuan di atas :
Tim PPI RSIA Resti Mulya sudah membuat surat
permohonan pengadaan barang yang sudah di
ketahui oleh Direktur RSIA Resti Mulya, Terkait
Temuan Tim MPHD KE Bagian UPSRS ;
1. Pemasangan hand rail sedang Proses
Pengajuan Barang
Gambar 2 2. Watafel di Unit VK sedang Proses Pengajuan
Barang
3. Spoel Hoek sedang Proses Pemasangan Barang
( Menunggu Antrian Urutan Teknisi Bagunan )
Gambar 3
4. Exhaust di ruang transit IGD sedang Proses
Pengajuan Barang
RINCIAN
PERMINTAAN
Temuan Terkait Pengukur suhu di kulkas perina sehat mati dan Sabun belum tersedia di spulhok
VK
ZOOM ZOOM
Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4
Ket. Gambar 1 Pengukur Suhu di Perina Sehat Sebelum Perbaiki

Gambar 2 Pengukur Suhu di Perina Sehat Sesudah Perbaiki
Gambar 3 Spulhok VK Belum Tersedia Sabun
Gambar 4 Spulhok VK Sudah Tersedia Sabun
Temuan Terkait Trolley emergency di IGD, Vk & ICU/NICU tidak Terkunci
Gambar 1
Gambar 5
Gambar 4
Gambar 2 Gambar 3
Ket. Gambar 1 Trolley Emergency IGD Sudah Terkunci

Gambar 2 Trolley Emergency VK Sudah Terkunci
Gambar 3 Trolley Emergency ICU/NICU Sudah Terkunci
* Untuk IGD dan VK menggunakan kunci disposable dan membuat buku pencatatan contoh pada gambar 4.
* Untuk ICU/NICU menggunakan kunci biasa, membuat buku pencatatan, dan untuk
penanggung jawab pemegang kunci menjadi tanggung jawab PJ Shift, buku pencatatan contoh pada gambar 5.
Temuan Terkait Perbaikan layout tata letak bed di ruang nifas kelas 3 yg sangat padat & akses pasien
ke kamar mandi sulit
Gambar 1 Gambar 2
Ket.
• Gambar 1 Sebelum Perbaikan Tata Letak
• Gambar 2 Sebelum Perbaikan Tata Letak
• Gambar 3 Sesudah Perbaikan Tata Letak
Gambar 1
• Gambar 2 Sesudah Perbaikan Tata Letak
Gambar 4
Tanda Merupakan Perubahan Terkait

Tata Letak layout Bed di ruang
Nifas Kelas 3
Gambar 3 Gambar 4
Temuan Terkait Kebersihan ruang nifas

masih kurang kelas 3 ( Mawar 1 )
Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4
Ket. Gambar 1 Gorden Ruang Mawar 1 Sebelum Diganti

Gambar 2 Gorden Ruang Mawar 1 Sesudah Diganti
Gambar 3 Tempat Sampah Ruang Mawar 1, Sebelum diganti ukuran 10 liter 1 buah
Gambar 4 Tempat Sampah Ruang Mawar 1, Sesudah diganti Menjadi Ukuran 15 Liter 2 buah
Himbauan Mememakai Masker SPO DTT di Unit dan Sterilisiasi Alat ke

di Pintu Masuk VK CSSD
Ket. Foto Sebelum Pemasangan Himbauan Memakai Masker

Belum Sempat di dokumentasikan, Gambar di atas Foto Sesudah
Pemasangan Himbauan Memakai Masker
TANTANGAN
TIM MUTU
• Jumlah RTL : 25
• Progres : 32 %
UPDATE & PROGRES
TIM RUJUKAN
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Melengkapi SPO dan Daftar Tilik Rapat Bersama 9-15 Agustus Setelah Pak Sam Sudah
Kelengkapan Administrasi pasien pendaftaran pengesahan SPO dilaksanakan
rujukan
2 Melengkapi SPO dan Daftar ceklis Koordinasi dg Tim 9-15 Agustus Setelah Pak Sam Sudah
Triase Akreditasi pengesahan SPO dilaksanakan
3 Membuat Daftar Response Time Sosialisasi ke Tim IGD, 9-15 Agustus Setelah buku sudah Pak Sam Sudah
Penerimaan Rujukan pengadaan buku jadi dilaksanakan
4 Membuat SK Daftar Kasus Risiko Mengajukan ke 9-22 Agustus Setelah SK Pak Sam Sudah
Tinggi manajemen RS disahkan dilaksanakan
5 Membuat SK Daftar kasus yg divisite Mengajukan ke 9-22 Agustus Setelah SK Pak Sam Sudah
Dokter Spesialis di iGD manajemen RS disahkan dilaksanakan
6 Membuat Jadwal supir ambulance Koordinasi dgn HRD 9-22 Agustus Setelah adanya Thoriq Sudah
jadwal dilaksanakan
7 Membuat SK / SOP Kebijakan dari RS Rapat pertemuan Mgg ke 2 s/d Setelah SK disahkan Yanmed (dr Lian) Sudah
utk penjemputan pasien diluar RS pembuatan SK mgg ke 3 Agustus dilaksanakan
8 Membuat Arsip rujukan kembali Rapat pertemuan Mgg ke 2 s/d Setelah Unit masing-masing Sudah
pasien post sc/ perawatan pembuatan Arsip rujukan mgg ke 3 Agustus pengesahan (maternal & dilaksanakan
kembali pembuatan arsip neonatal)
9 Membuat jadwal seminar/workshop Rapat koordinasi Mgg ke 2 s/d Setelah Humas (Bu Farah) Sudah
utk FKTP mgg ke 3 Agustus penyusunan jadwal dilaksanakan
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Membuat alur/ SPO Pelaporan kematian Rapat pertemuan Mgg ke 2 s/d Setelah SPO Yanmed (dr Lian) Proses
bayi & ibu melahirkan ke MPDN pembuatan SPO mgg ke 3 Agustus disahkan
2
9
RESPON TIME RUJUKAN

KE RSRM
RESPON TIME
RUJUKAN KELUAR
Gambar 1 Gambar 2
jadwal supir ambulans jadwal seminar FKTP
Gambar 1
Arsip rujukan
Gambar 1 Gambar 2
SOP penjemputan SOP kelengkapan
pasien diluar RS Gambar 3
adminitrasi rujukan SOP Triase
gambar 1 gambar 2
gambar 3
Sk yang divit dokter di Sk Penjemputan pasien
Sk Pasien Risiko tinggi
IGD di luar RS
TANTANGAN
TIM RUJUKAN
• Jumlah RTL : 10
• Progres : 90 %
UPDATE & PROGRES
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
Pengamanan penyimpanan tabung Oksigen Tabung 16/08/2022 Bu Ridha SUDAH
1
yg digunakan di unit oksigen akan TERLAKSANA
di berikan
rantai
Thermometer tidak terkalibrasi Akan 03-Okt-22 Bu Ridha BELI BARU
2 dilaksanakan
kalibrasi
Thermometer ruangan tidak berfungsi Penggantian 11/08/2022 Bu Ridha SUDAH
3 dg yg baru TERLAKSANA
Belum ada jadwal & pelaporan pengecekan Akan 11/08/2022 Bu Ridha Di Backup
4 & perawatan rutin diadakan oleh tim
teknisi
5
9
Rincian Kegiatan
No. Kegiatan
1 Alat life support belum Menghubungi vendor apakah 11/08/2022 Bu Ridha Proses
menggunakan baterai internal tersedia baterai internal
(Ventilator evolution)
2 Data inventaris belum berbasis IT Akan diajukan ke tim IT utk 11/08/2022 Bu Ridha Proses
proses penginputan ke SIMRS
3 Spare Part alat tidak tersedia Akan disediakan bila sudah 16/08/2022 Bu Ridha Proses
ada petugas ATEM
4 Ketersediaan listrik 24 jam (selain Pengajuan pengadaan UPS utk 16/08/2022 Bu Ridha Proses
genset) di ruangan ICU & kamar
operasi
5 Perekrutan Atem Pengajuan perekrutan ATEM 11/08/2022 Bu Ridha Proses
kepada HRD
6
10
Penanganan kabel
Pengamanan tabung oksigen
•
TANTANGAN
• Jumlah RTL : 10
• Progres : 40 %
• (RTL terlaksana dibagi jumlah total RTL)
TERIMA KASIH

Template Update Progress RTL P2 NEW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Update Progress RTL P2 NEW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RTL P3

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

Bidan Tri mengajukan ke Sudah ada Sudah

Drill Emergency alat 5 november 5 november 2022 Sumirih sudah

TIM MUTU & PPI

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

• ..\IMD 2022-10-25 at 13.28.40.mp4

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

TIM MUTU & PPI

14 Penetapan alur pelaporan MPDN SK Tim Pelaporan 15- 29 Manajemen Sudah

• Perlu Exhaust diruangan transit IGD agar sirkulasi lancar

Pemasangan Tempat Tissue, dan harus selalu terisi, tissue

Tempat Tissue Masih dalam Proses Pengajuan kepada bagian UPRS

Kelengkapan APD Covid, Terkait Pengadaan Kacamata Google

Pemasangan Pegangan Hand Flush Toilet di Spoelhock VK ( Dalam Proses Perbaikan )

Membuat SPO Terkait Pencucian Botol Susu, Dan Membuat

Membuat SPO Terkait DesinfekSI Ruang ISOLASI dan alat

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Resti Mulya

TIM IPSRS MEDIS & NON MEDIS

IPSRS MEDIS & NON MEDIS

JADWAL VK & NIFAS ALAT PARTUS

ALGORITMA HPP & PEB

KULKAS SEBELUM DI KULKAS SESUDAH DI

SET HPP & PEB VK SET PEB & HPP VK

SPO PENANGANAN HPP

PROGRAM DIKLAT ( APN )

• yg blm terproses adalah Laryngoscope masih dalam proses pengajuan

1 Kejang. 22-Agust-22 22-Agust-22 24-Agust-22 Dr berlian Sudah

3 Hipotermi. 16-Agust-22 18-Agust-22 30-Agust-22 Dr azmi Sudah

POS RESUSITASI DI POS RESUSITASI BAYI POS RESUSITASI DI

RUANG RESUSITASI OK SURAT PERMOHONAN

FORMULIR PERMINTAAN Metode pemasangan infus

TEMPAT SAMPAH TEMPAT SAMPAH

Untuk Alur Alat Kotor

Gambar 1 Gambar 1 Gambar 3

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4

Ket. Gambar 1 Pengukur Suhu di Perina Sehat Sebelum Perbaiki

Temuan Terkait Trolley emergency di IGD, Vk & ICU/NICU tidak Terkunci

Ket. Gambar 1 Trolley Emergency IGD Sudah Terkunci

Tanda Merupakan Perubahan Terkait

Temuan Terkait Kebersihan ruang nifas

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4

Ket. Gambar 1 Gorden Ruang Mawar 1 Sebelum Diganti

Himbauan Mememakai Masker SPO DTT di Unit dan Sterilisiasi Alat ke

Ket. Foto Sebelum Pemasangan Himbauan Memakai Masker

RESPON TIME RUJUKAN

Anda mungkin juga menyukai