BAB III

DOKUMENTASI RAPAT INTERNAL

Rapat internal tim audit dilakukan setiap bulannya bersama dengan seluruh tim audit bagian
masing masing
Pembinaan oleh pelaksana upaya. Dalam rapat tim membahas hal hal yang perlu diperbaiki dan rencana-
kegiatan
pemantauan kantin sekolah
rencana kegiatan audit internal dipuskemas yang akan dilakukan dalam bulan ini. Selain dari
rapat tim juga berkomuniasi lewat media elektronik ( telpon/ sms/ wa) dan pertemuan kecil
antara ketua tim dengan masing- masing koordinator/ anggota tim audit.
A. AGENDA PEMBAHASAN
Jadwal rapat internal Tim Audit Internal yang telah dilaksanakan di bulan Mei-Juni 2022 adalah
sebagai berikut :
No Agenda Pertemuan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
1. Ruang Aula UPTD
Penyampaian rencana kegiatan
Mei 2022 Puskemas Kecamatan
Audit
Gunungsitoli

2. Penyampaian Temuan audit dan Ruang Aula UPTD

rencana monitoring Juni 2022 Puskemas Kecamatan
Gunungsitoli

B. UNDANGAN (Terlampir)
C. NOTULEN (Terlampir)
D. FOTO KEGIATAN

Gambar 3.2 Foto kegiatan Rapat internal 1

8
 Gambar 3.2 Foto kegiatan rapat internal 2
E. DAFTAR HADIR ( Terlampir)
F. RENCANA TINDAK LANJUT
a. Rencana Tindak Lanjut pada rapat internal Pertama adalah :
1. Melakukan Audit sesuai Rencana Kegiatan dan Melengkapi Dokumen disetiap
kegiatan Audit
2. Menyerahkan rekomendasi kepada Kepala Puskemas setiap dilakukan kegiatan
Audit dan beserta laporan bulanan
3. Memonitoring setiap Temuan Audit dan melaporkannya kepada Kepala
Puskesmas.
b. Rencana Tindak Lanjut pada rapat internal Kedua adalah :
i. Mengumpulkan semua hasil kegiatan Audit bulan Mei-Juni 2022 dengan lengkap
ii. Menentukan jadwal monitoring Audit
G. TINDAK LANJUT RTL
Pada rapat internal Pertama dan kedua beberapa hal yang telah ditindak lanjuti
diantaranya adalah:
1. Telah tersusunnya kembali Rencana Kegiatan Audit yang tepat sasaran sesuai
data PKP Puskemas dan telah disetujui Kepala Puskemas.
2. Telah melengkapi dokumen internal tim audit dan menyerahkan rekomendasi
setiap setelah kegiatan Audit dilaksanakan kepada Kepala Puskesmas
3. Telah dilaksanakannya kegiatan Audit ditiap tiap upaya, memberikan rekomendasi
dan akan melakukan monitoring dengan harapan akan meningkatkan nilai capaian
yang lebih baik

9
 BAB IV
DOKUMENTASI KEGIATAN

A. RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tim Audit UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli dibulan Mei-Juni Tahun 2022
adalah:
1. Jadwal Kegiatan Audit bulan Mei-Juni tahun 2022 disesuaikan dengan nota dinas Kepala
Puskemas dan Ketua Tim Mutu Puskemas untuk menindaklanjuti hasil umpan balik dari
bagian Sarana dan Prasarana. Upaya yang telah di Audit adalah:
2. Upaya Kesehatan Perorangan: mengenai Umpan balik dari Sarana Prasarana tentang ada
beberapa alat yang tidak ada di ruangan persalinan sesuai dengan jumlah yang sudah diserah
terimakan sebelumnya.
3. Penyusunan laporan ditiap masing-masing Tim upaya dan Tim telah melaporkan
rekomendasi tim Audit kepada Kepala Puskesmas.
4. Menentukan jadwal Monitoring kembali keupaya yang telah di Audit

B. DOKUMENTASI KEGIATAN

Gambar 4.1 Kegiatan Audit Admin

10
Gambar 4.2 Kegiatan Audit di Ruangan KIA

11
 BAB V
HASIL KEGIATAN
INSTRUMEN AUDIT ADMIN
Auditor : Rosni Lestarina Telaumbanua, Rosalynce P Lase, Ismi Handayani Polem
Waktu Pelaksanaan : 19 MEI 2022
Unit yang di audit : RUMAH TANGGA dan SARANA PRASARANA
- Tersedianya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
- Monitoring kebersihan lingkungan dilakukan setiap hari

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

1 Indikator Apakah KIR sudah tersedia di Sudah tapi belum semua - Ruangan rawat inap dan - Agar KIR segera
Mutu 2021 setiap ruangan? ruangan non rawat inap dipasang di semua
sudah terpasang KIR ruangan, pustu dan
- Di ruangan UKM dan klinik
Admin masih belum (masih
dalam tahap pemasangan)
- Pustu dan klinik di jaringan
masih belum dipasang KIR

2 Apakah dokumen internal Dokumen internal Tidak ada - Dokumen internal belum - Segera membuat
terkait inventaris ruangan dibuat dokumen internal
sudah ada? mengenai KIR

34
3 Mengapa Indikator mutu Nilai indikator mutu - Terdapat masalah di - Agar DO yang baru
admin tahun 2021 mengenai ketersediaan KIR 100 % Defenisi operasional disosialisasikan
ketersediaan KIR 100% ? tentang KIR di tahun kembali
2021 - Membuat pencatatan
- DO telah direvisi kembali dan pelaporan
oleh mutu admin tentang KIR
bersama dengan mutu
puskesmas
- Pencatatan dan
perhitungan mengenai
KIR tidak ada
4 Indikator Apakah Dokumen internal ada - SK penetapan petugas - SOP monitoring
Mutu 2021 tentang monitoring pengelola kebersihan dan kebersihan dan SOP
kebersihan ada? program kerja kebersihan di lainnya segera
lingkungan puskesmas diselesaikan
- SOP membersihkan kamar
mandi masih dalam draf
- Kartu ceklist kebersihan
ruangan
5 Apakah dilakukan monitoring Monitoring dilakukan setiap - Jadwal monitoring - Membuat jadwal
kebersihan setiap hari? hari kebersihan tidak ada monitoring kebersihan
- Pembagian tugas

6 Apakah ada pencatatan hasil Tidak ada - Rekapan hasil monitoring - Membuat rekapan
monitoring kebersihan setiap kebersihan dari setiap hasil monitoring
hari? ruangan tidak ada

35
 INSTRUMEN AUDIT UKP
AUDITOR :1. Nelda Linda Aceh
2. Angela Srirahmat Telaumbanua
3. Dewi Hartini Gea
WAKTU PELAKSANAAN : April 2022
UNIT YANG DIAUDIT : KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 kurangnya Mengapa masih - Petugas tidak - Petugas tidak - Kepala ruangan koordinasi dengan PJ.UKP
kepatuhan ada petugas yang menggunakan menggunakan penutup dalam hal pembuatan SOP secara keseluruhan
penggunaan tidak lengkap penutup kepala kepala dan mengikat tentang SOP
APD dalam pengunaan dan mengikat rambut dengan rapi - Kepala ruangan koordinasi dengan PJ,UKP
rambut dengan - Petugas tidak mengenai petugas yang belum patuh dam
APD? rapi mengikuti SOP yang menggunakan APD
ada - PJ.UKP perlu untuk menerapkan rapat internal
sekali seminggu untuk dapat menyelesaikan
masalah yang terjadi dipelayanan
2 Kepuasan Mengapa - Pasien Kurangnya SDM tenaga - Petugas ruangan harus tetap mengingatkan
pelanggan Kepuasan terkadang medis (dokter) dan bidan pasien untuk mengisi kotak kepuasan pelanggan
belum pelanggan belum dilayani di - Direkomendasikan kepada PJ.UKP dan Kepala
terlaksana terlaksana? ruangan RPU ruangan menyampaikan kepada Kepala
disebabkan puskesmas kekurangan SDM
Kekurangan - PJ.UKP perlu untuk menerapkan rapat internal
dokter sekali seminggu untuk dapat menyelesaikan
diruangan KIA masalah yang terjadi dipelayanan

3 SOP, pedoman, Mengapa masih - Petugas tidak -kurang koordinasi antara - Kepala ruangan koordinasi dengan PJ.UKP
36
 Panduan belum ada SOP yang mengetahui Pj.UKP, sekretaris Pj.UKP dalam hal pembuatan SOP secara keseluruhan
sesuai belum sesuai? dan mengerti dan Petugas tentang SOP
SOP apa yang kurangnya kesadaran - Kepala ruangan koordinasi dengan PJ,UKP
harus petugas untuk mencari tau mengenai dokumen internal dan eksterna; yang
disiapkan dokumen apa yang harus harus disiapkan
- Petugas tidak - PJ.UKP perlu untuk menerapkan rapat internal
disiapkan dan dokomen apa
mengetahui sekali seminggu untuk dapat menyelesaikan
SOP yang ada yang sudah terkendali
masalah yang terjadi dipelayanan
sudah -Petugas masih baru
kadaluwarsa sehingga tidak mengetahui
tahun terbit dan dokumen sebelumnya yang
isinya tidak sudah ada
sesuai standar
pelayanan -Petugas jarang membuka
minimal SOP sehingga tidak
puskesmas mengetahui SOP sudah
kadaluwarsa dan isinya tidak
sesuai SPM
4 Pelayanan gizi Mengapa Tidak adanya Pelayanan gizi diruangan KIA - Kepala ruangan koordinasi dengan PJ.UKP untuk
yang ada di KIA Pelayanan gizi petugas dengan dilakukan oleh SDM yang pengadaan SDM nutrisionist diruangan KIA
tidak dilakukan yang ada di KIA kompetensi bukan kompetensinya yaitu - Kepala ruangan koordinasi dengan PJ,UKP
Nutrisionist didalam bidan dan dokter mengenai dokumen internal dan eksterna; yang
oleh nutrisionist tidak dilakukan
ruangan KIA harus disiapkan
oleh nutrisionist
- PJ.UKP perlu untuk menerapkan rapat internal
sekali seminggu untuk dapat menyelesaikan
masalah yang terjadi dipelayanan
BAB VI
ANALISA MASALAH
37
 1. ADMIN
No Identifikasi Masalah Akar Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah
(5W-1H) Manusia (Men) Metode (Method) Sarana Dana Lingkunga
(Mone n
y)
1.  Pemasangan  Pj.sarpras  Pemasangan KIR -SOP tidak - - -Agar KIR segera dipasang di
KIR di ruangan berpedoman di dilakukan secara tersedia semua ruangan, pustu dan klinik
UKM, Admin, permenkes hanya bertahap disetiap
-Pembagian -Segera membuat dokumen
Pustu dan ruang lingkup ruangan
tugas anggota internal mengenai KIR
Klinik masih puskesmas saja
 Pembagian tugas sarpras masih
belum (masih -Agar DO yang baru
 Tidak mengetahui anggota sarpras masih belum
dalam tahap disosialisasikan kembali
jenis-jenis belum maksimal maksimal
-Membuat pencatatan dan
 Dokumen dokumen internal pelaporan tentang KIR
- Tidak ada
internal belum yang berkaitan D0 tidak sesuai
pencatatan
dibuat dengan KIR
dan pelaporan
 Indikator mutu Revisi ulang DO mengenai KIR
tahun 2021 KIR
ketersediaan
KIR 100 %

2 -Dokumen internal -Petugas Belum -Belum ada pembagian -SOP - - -SOP monitoring kebersihan dan
tentang monitoring mengetahui apa tugas dalam pembuatan pelaksanaan SOP lainnya segera diselesaikan
kebersihan belum yang harus di dokumen kebersihan
38
 lengkap prioritaskan untuk -Pembagian tugas untuk belum ada -Membuat jadwal monitoring
dikerjakan monitoring kebersihan kebersihan dan Pembagian tugas
-Mekanisme ruangan tidak terjadwal -SOP -Membuat rekapan hasil
Monitoring -Petugas monitoring dan monitoring
kebersihan setiap menyampaikan -Pemantauan kebersihan SOP
hari hasil monitoring hanya dilakukan sekali pelaksanaan
secara lisan saja sehari saja kebersihan
-Pencatatan/Rekapan tidak ada
hasil monitoring -Monitoring dilakukan
kebersihan tidak ada hanya untuk melihat kartu -SOP
ceklist kebersihan kebersihan
harusnya dicek langsung tidak ada
apa sudah dikerjakan
dengan benar

UKP
No Identifikasi Akar Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah
Manusia (Men) Metode Sarana Dana Lingkunga
39
 Masalah (5W- (Method) (Money) n
1H)
1. kurangnya Petugas tidak mengikuti SOP - - - Kepala ruangan koordinasi dengan
kepatuhan SOP yang ada pelayanan PJ.UKP dalam hal pembuatan SOP
penggunaan ada, namun secara keseluruhan tentang SOP
APD masih - Kepala ruangan koordinasi dengan
belum di PJ,UKP mengenai petugas yang
revisi belum patuh dam menggunakan
APD
- PJ.UKP perlu untuk menerapkan
rapat internal sekali seminggu untuk
dapat menyelesaikan masalah yang
terjadi dipelayanan

2. Kepuasan Kekurangan SDM tenagan - tidak ada - - - Petugas ruangan harus tetap
pelanggan medis dan petugas bidan koin mengingatkan pasien untuk mengisi
belum kepuasan kotak kepuasan pelanggan
terlaksana petugas terkadang lupa pelangga
maksimal mengingatkan n

3 -SOP, pedoman, petugas jarang membuka - - - petugas - Kepala ruangan koordinasi dengan
Panduan perlu SOP dan kurang masih PJ.UKP dalam hal pembuatan SOP
dilakukan revisi memahami mekanisme baru secara keseluruhan tentang SOP
tahun revisi tahun pembuatan sehingga - Kepala ruangan koordinasi dengan
pembuatan dan SOP kembali tidak PJ,UKP mengenai dokumen internal
40
 isinya petugas belum membaca mengetah dan eksterna; yang harus disiapkan
dan memahami semua SOP ui - Kepala ruangan koordinasi dengan
-Petugas yang sudah ada dokumen PJ.UKP untuk pengadaan SDM
Nutrisionist tidak sebelumn nutrisionist diruangan KIA
ada diruangan tidak adanya petugas SDM ya yang - Kepala ruangan koordinasi dengan
KIA Nutrionis yang kompetensi sudah PJ,UKP mengenai dokumen internal
menangani pelayanan gizi ada dan eksterna; yang harus disiapkan
di KIA

BAB VII
RENCANA TINDAK LANJUT
Tabel 7. 1. Rencana Tindak Lanjut Admin
No Masalah Tindak Lanjut Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator
jawab Hasil
41
1 Pemasangan KIR di -Agar KIR segera dipasang di semua
ruangan UKM, Admin, ruangan, pustu dan klinik
Lengkapny
Pustu dan Klinik masih Agar tersusun a Dokumen
-Segera membuat dokumen internal
belum (masih dalam dan terdatanya internal dan
mengenai KIR
tahap Pemasangan pemasanga
-Agar DO yang baru disosialisasikan KIR di ruangan n KIR
Dokumen internal UKM, Admin, Pj.Sapras
kembali PJ.Sapr diseluruh
belum dibuat Pj.Sapras dan Juni 2022
-Membuat pencatatan dan pelaporan Pustu dan as ruangan
Klinik Pelaksana
Indikator mutu tahun tentang KIR UKM,
2021 ketersediaan KIR Admin,
Dokumen
100 % Pustu dan
internal dapat
dilengkapi Klinik dapat
lengkap

2 Dokumen internal -SOP monitoring kebersihan dan SOP SOP,jadwal Pj.Sapra Pj.Sapras Pj.Sapras Juni 2022 SOP,jadwal
tentang monitoring lainnya segera diselesaikan dan rekapan s dan dan
kebersihan belum kebersihan Pelaksana rekapan
-Membuat jadwal monitoring
lengkap dapat kebersihan
kebersihan dan Pembagian tugas
terlengkapi Tersedia
-Mekanisme Monitoring -Membuat rekapan hasil monitoring
kebersihan setiap hari

-Pencatatan/Rekapan
hasil monitoring

42
 kebersihan tidak ada

Tabel 7. 1. Rencana Tindak Lanjut UKP

No Masalah Penanggung Pelaksa
Tindak Lanjut Tujuan Sasaran Waktu Indikator Hasil
jawab na

1 kurangnya kepatuhan - Kepala ruangan koordinasi Petugas Patuh petugas PJ.UKP petugas Juni 2022 Terlaksananya
penggunaan APD dengan PJ.UKP dalam hal menggunakan KIA UKP KIA penggunaan
pembuatan SOP secara APD UKP APD
keseluruhan tentang SOP
- Kepala ruangan koordinasi
43
 dengan PJ,UKP mengenai
petugas yang belum patuh dam
menggunakan APD
- PJ.UKP perlu untuk
menerapkan rapat internal
sekali seminggu untuk dapat
menyelesaikan masalah yang
terjadi dipelayanan

2 Kepuasan pelanggan - Petugas ruangan harus tetap Terlaksananya

belum terlaksana koinKepuasaa petugas
mengingatkan pasien untuk petugas koin kepuasaan
maksimal n pelanggan PJ.UKP KIA Juni 2022
mengisi kotak kepuasan KIA UKP pelanggan
terlaksana UKP
pelanggan diruangan KIA

3. -SOP, pedoman, - Kepala ruangan koordinasi SOP, Petugas PJ.UKP Petugas Juni 2022 Tersedianya
Panduan perlu dengan PJ.UKP dalam hal pedoman, KIA UKP KIA SOP, pedoman,
dilakukan revisi tahun pembuatan SOP secara Panduan telah UKP Panduan yang
pembuatan dan isinya keseluruhan tentang SOP direvisi tahun telah direvisi
- Kepala ruangan koordinasi pembuatan
-Petugas Nutrisionist dan isinya jika Tersedianya
dengan PJ,UKP mengenai
tidak ada diruangan diperlukan petugas
dokumen internal dan eksterna;
KIA Nutrisionist
yang harus disiapkan
Tersediannya diruangan KIA
- Kepala ruangan koordinasi
petugas
dengan PJ.UKP untuk
nutrisionist
pengadaan SDM nutrisionist
Khusus KIA
diruangan KIA
44
 - Kepala ruangan koordinasi
dengan PJ,UKP mengenai
dokumen internal dan eksterna;
yang harus disiapkan

BAB VIII
TINDAK LANJUT DARI RTL SEBELUMNYA
1. Admin
No Masalah Tindak Lanjut Plan Do Check Action
1 Pemasangan KIR di Agar KIR segera  Agar Pj.Sapras segera  Pj.Sapras telah  Semua ruangan di Monitoring
ruangan UKM, Admin, dipasang di semua menugaskan anggota menugaskan Puskesmas sudah Ulang
Pustu dan Klinik masih ruangan, pustu dan memasang KIR disetiap anggota memasang dipasang KIR dan
klinik ruangan KIR disetiap
belum tahap Pustu dan klinik
ruangan
pemasangan -Segera membuat masih dalam
 Agar Pj.Sapras segera proses pembuatan
dokumen internal
Dokumen internal belum membagi tugas anggota  Pj.Sapras telah
mengenai KIR KIR
dibuat membuat dan membagi tugas
melengkapi dokumen anggota membuat
-Agar DO yang baru  Dokumen internal
Indikator mutu tahun internal mengenai KIR dokumen internal
45
  Melaksanakan
sosialisasi DO yang baru
 Sosialisasi DO belum tersedia
disosialisasikan belum terjadwal  Sosialisasi DO
kembali  Agar Pj.Sapras segera belum terlaksana
2021 ketersediaan KIR -Membuat pencatatan menugaskan anggota
membuat catatan  Catatan laporan  pencatatan dan
100 % dan pelaporan tentang pelaporan tentang
pelaporan tentang KIR tentang KIR masih
KIR belum ada KIR belum selesai

-Dokumen internal  Agar Pj.Sapras segera

membagi tugas anggota
tentang monitoring
membuat dokumen
kebersihan belum -SOP monitoring internal
Dokumen internal
kebersihan dan SOP belum tersedia
lengkap
lainnya segera
Jadwal petuga
-Mekanisme Monitoring diselesaikan  Agar Pj.Sapras segera
 Belum monitoring belum Monitoring
2 kebersihan setiap hari membuat jadwal petugas
-Membuat jadwal terlaksana tersedia Ulang
monitoring keberishan
-Pencatatan/Rekapan monitoring kebersihan Rekapan hasil
hasil monitoring dan Pembagian tugas  Agar Pj.Sapras segera monitoring belum
kebersihan tidak ada -Membuat rekapan menugaskan anggota tersedia
hasil monitoring membuat rekapan hasil
monitoring

46
2.UKP
No Masalah Tindak Lanjut Plan Do Check Action
- Kepala ruangan koordinasi dengan
PJ.UKP dalam hal pembuatan SOP
Kepala ruangan
secara keseluruhan tentang SOP
koordinasi dengan
- Kepala ruangan koordinasi dengan
PJ,UKP mengenai
PJ,UKP mengenai petugas yang Penggunaan APD
1 petugas yang Koordinasi belum terlaksana
Memonitoring
kurangnya kepatuhan belum patuh dam menggunakan
penggunaan APD belum patuh dam telah dilakukan maksimal
Ulang
APD
menggunakan APD
- PJ.UKP perlu untuk menerapkan
rapat internal sekali seminggu untuk
dapat menyelesaikan masalah yang
terjadi dipelayanan

47
 Kepala ruangan
selalu mengingatkan Kotak
petugas untuk kepuasaan
Kepuasan pelanggan Petugas ruangan harus tetap mengingatkan pasien Belum terlaksana Memonitoring
2. terkadang
belum terlaksana mengingatkan pasien untuk mengisi untuk dengan maksimal Ulang
mengisi masih lupa
maksimal kotak kepuasan pelanggan kepuasaan untuk di isi
pelanggan

3 -SOP, pedoman, - Kepala ruangan koordinasi dengan - Kepala Belum tersedia Belum tersedia Memonitoring
Panduan perlu PJ.UKP dalam hal pembuatan SOP ruangan telah
dilakukan revisi tahun secara keseluruhan tentang SOP koordinasi
pembuatan dan isinya - Kepala ruangan koordinasi dengan dengan
PJ,UKP mengenai dokumen internal PJ.UKP dalam
-Petugas Nutrisionist
dan eksterna; yang harus disiapkan hal pembuatan
tidak ada diruangan
- Kepala ruangan koordinasi dengan SOP secara
KIA
PJ.UKP untuk pengadaan SDM keseluruhan
nutrisionist diruangan KIA tentang SOP
- Kepala ruangan koordinasi dengan yang baru dan
PJ,UKP mengenai dokumen internal akan direvisi
dan eksterna; yang harus disiapkan - Kepala
ruangan
koordinasi
dengan
48
 PJ.UKP untuk
pengadaan
SDM
nutrisionist
diruangan KIA

49
 BAB IX
PENUTUP

Demikian Laporan Pelaksanaan Kegiatan Tim Audit UPTD Puskesmas Kecamatan

Gunungsitoli bulan Mei-Juni tahun 2022 yang kami susun, kiranya dapat memberikan kontribusi dan
manfaat dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang berkualitas, profesional,
berdaya saing tinggi dan menjadi bahan perbandingan dalam melakukan pembenahan dan perbaikan
penyelenggaraan mutu pelayanan Puskesmas ke arah yang lebih baik.
Agar mutu pelayanan Puskesmas dapat terus meningkat tentunya memerlukan dukungan,
partisipasi dan kerjasama dari seluruh pihak, terutama tenaga kesehatan maupun non kesehatan di
UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli.

Ketua Tim Audit Internal

UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli,

dr. Adenis Yanti Duha

50
LAMPIRAN

40
25