S.O.F.I.

Sequis System
and Organ Function Insurance

SQA/SOFI-V1.01112021
 FAKTA-FAKTA
MENGENAI
PENYAKIT KRITIS

SQA/SOFI-V1.01112021
 FAKTA PENYAKIT KRITIS
Menurut World Health Organization (WHO) per April 2021

Penyakit kritis merupakan penyebab dari 71% kematian

secara global

Setiap tahun, 15 juta orang di dunia yang meninggal karena

penyakit kritis berusia 30-69 tahun (Premature Death)

77% dari premature death yang disebabkan penyakit kritis

terjadi di negara berkembang

Penyakit kritis yang menyebabkan kematian tertinggi di dunia

adalah Penyakit Kardiovaksular dan Kanker

SQA/SOFI-V1.01112021
 FAKTA PENYAKIT KRITIS
8 Penyakit Paling Memakan Klaim BPJS Kesehatan 2020

1 Penyakit Jantung 8,2 Triliun

2 Kanker 3,1 Triliun

3
Stroke 2,1 Triliun

4 Gagal Ginjal 1,9 Triliun

5 Thalasemia 524 Miliar

6 Hemophilia 443 Miliar

7 Leukimia 355 Miliar

8 Cirrhosis Hepatis 243 Miliar

https://finansial.bisnis.com/read/20210709/215/1415867/ini-delapan-penyakit-paling-memakan-klaim-bpjs-kesehatan

SQA/SOFI-V1.01112021
 FAKTA PENYAKIT KRITIS
2 Penyakit Mematikan Berdasarkan Gender

Penyakit Jantung Penyakit Kanker

merupakan penyakit merupakan penyakit
yang paling sering yang paling sering
menyerang Pria menyerang Wanita
Indonesia Indonesia

SQA/SOFI-V1.01112021
 FAKTA MENGENAI PENYAKIT KRITIS
Data klaim Sequis 6 tahun terakhir (2015-2020)

Sejak 2015, penyakit dengan ranking 1 dan 2 di Sequis adalah Kanker dan Penyakit Kardiovaskular

50% dari “Top 10 Klaim” di Sequis setiap tahunnya berasal dari Penyakit Kritis

SQA/SOFI-V1.01112021
 Per tahunnya, klaim atas penyakit kritis
berkontribusi >68% dari total klaim
asuransi Kesehatan !

% Total Klaim Penyakit

Total Klaim Total Klaim
Tahun Kritis terhadap Total
Kesehatan Penyakit Kritis
Klaim Kesehatan

2015 187 Miliar 133 Miliar 71%

2016 227 Miliar 155 Miliar 68%

2017 228 Miliar 168 Miliar 73%

2018 258 Miliar 195 Miliar 75%

2019 306 Miliar 232 Miliar 76%

2020 235 Miliar 159 Miliar 68%

SQA/SOFI-V1.01112021
 Dan klaim kanker, kardiovaskular, dan
stroke berkontribusi >32% dari total
klaim atas penyakit kritis !

Total Klaim Total Klaim Kanker + % Total Klaim terhadap Total

Tahun
Penyakit Kritis Kardiovaskular+ Stroke Klaim Penyakit Kritis

2015 133 Miliar 46 Miliar 35%

2016 155 Miliar 49 Miliar 32%

2017 168 Miliar 56 Miliar 33%

2018 195 Miliar 67 Miliar 35%

2019 232 Miliar 83 Miliar 36%

2020 159 Miliar 61 Miliar 38%

SQA/SOFI-V1.01112021
 KARAKTERISTIK PENYAKIT KRITIS

Kemungkinan keterkaitan ke Penyakit Lain

Sangat Besar

Tidak Menular

Kemungkinan Terjadi Berulang Sangat Besar

Multi Kausal

Tingkat Bertahan Hidup

Semakin Tinggi

Biaya yang Diperlukan Sangat Besar

Kesulitan Diagnosis dan
Masa Inkubasi yang Panjang

SQA/SOFI-V1.01112021
 5
Penyakit 1000
kit
Kritis Penya
Kritis

TREND PRODUK
10 PENYAKIT KRITIS 120
kit
Penya
Kritis DI INDONESIA Penyakit
Kritis

Padahal, klaim tertinggi atas penyakit kritis berasal dari:

150
Penyakit Kanker, Serangan Jantung, Stroke 36
kit
Kritis Penya
Kritis

SQA/SOFI-V1.01112021
 5
Penyakit 1000
kit
Kritis Penya
Kritis

TAPI SADARKAH ANDA

ADA BANYAK “KONDISI
KRITIS” YANG TIDAK
10
Penya
kit TERGOLONG DALAM 120
Penyakit
Kritis PENYAKIT KRITIS? Kritis

Berdasarkan data klaim di Sequis, rata-rata hari rawat

150 inap Rumah Sakit karena COVID-19 adalah 10 hari
Penyakit 36
kit
Kritis Penya
Kritis

SQA/SOFI-V1.01112021
APA KEGUNAAN ASURANSI PENYAKIT KRITIS?

Income replacement / biaya penyesuaian hidup

(bila tidak sembuh)

• Modifikasi tempat tinggal

• Biaya penyesuaian makanan
• Biaya obat seumur hidup
• Biaya cek kesehatan rutin
• Dan lainnya

Biaya pemulihan / pengobatan lanjutan

• Penyakit kritis tidak akan pernah sembuh total
• Proses pemulihan atas penyakit kritis memakan waktu rata-rata 18 bulan
sejak dinyatakan “remisi” (berkurang/menghilangnya tanda klinis pada
suatu penyakit)

SQA/SOFI-V1.01112021
 ALASAN TIDAK MAU BELI ASURANSI PENYAKIT KRITIS

Merasa masih muda Merasa rugi karena Premi yang mahal karena
premi hilang namun harus beli produk jiwa +
resiko belum tentu kesehatan + penyakit kritis
terjadi

SQA/SOFI-V1.01112021
Suddent Death

 NCD sendiri pada definisi SOFI mengacu pada 3 kondisi

penyakit tertentu, yaitu :
 1. Kanker
 2. Stroke
 3. Serangan Jantung
 Dimana resiko terkena penyakit ini tidaklah selalu diketahui
 SIAPA YANG SEHARUSNYA MEMBELI ASURANSI
PENYAKIT KRITIS?

YANG TERTARIK MEMBELI YANG SEHARUSNYA MEMBELI

orang-orang di usia lanjut 1. Anda yang berada pada usia aktif
2. “Tanggungan” Anda (orang tua, anak)

Tidak tepat, karena semakin tua maka: Asuransi penyakit kritis untuk
1. Akan semakin mahal premi “tanggungan” Anda akan
2. Resiko biasanya sudah terjadi meringankan Anda bila terjadi resiko
penyakit kritis pada mereka.

Namun bagaimana dengan preminya

kalau harus membelikan untuk anak
dan orang tua?

SQA/SOFI-V1.01112021
 SIAPA SIH YANG SEHARUSNYA MEMBELI?
DAN SEBERAPA TERJANGKAU?

TARGET USIA PENGHASILAN PREMI PRODUK

36 – 70 tahun • Pria, 35 tahun, pendapatan

20 juta/bulan
• Min UP 100juta
• Asuransi untuk orang tua
10 – 50 juta (Ayah dan Ibu usia 62 tahun),
30 – 50 tahun
Per bulan UP masing-masing 50juta
• Asuransi untuk anak

Sampai dengan 17 tahun

Generasi Sandwich RP 840.000/bulan

Hanya dengan menyisihkan 4% gaji bulanan, sudah bisa mendapatkan produk asuransi penyakit kritis
untuk diri sendiri, orang tua, dan juga anak

SQA/SOFI-V1.01112021
 NAH, SEQUIS 1. Perlindungan atas Top 3 Penyakit akut (Kanker, Serangan
MEMILIKI PRODUK Jantung, Stroke)
YANG MENJAWAB
2. Tersedia manfaat atas “Kondisi Kritis” yang tidak termasuk
SEMUA KEBUTUHAN
kedalam definisi Penyakit Kritis
ANDA LOH...
3. Tersedia manfaat untuk penyakit kritis kedua
4. Produk dengan konsep “Anti-Rugi”, karena apapun
kondisinya, premi Anda akan dikembalikan

5. Tersedia perlindungan untuk “Tanggungan” Anda (asuransi

gratis untuk anak dan asuransi tambahan untuk orang tua)

SQA/SOFI-V1.01112021
 Benefit SOFI Stroke

 Kematian jaringan otak, atau adanya pendarahan pada

jaringan otak yang mengakibatkan kelumpuhan permanen
Contoh kasus :
 Begitu pasien dinyatakan lumpuh atau mengalami masa
kiritis paralyze selama 6 bulan, maka UP Cair
 SOFI Jantung
 gagal jantung merupakan suatu ketidakmampuan jantung untuk
memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh

 Dibuktikan dengan NYHA class IV

 Hasil ejeksi fraksi pada pemeriksaan echocardiografi (USG jantung) di
bawah 30%,
 ritme jantung rata rata 60x-100x permenit,
 Pada serangan jantung, jantung dalam kondisi tdk lagi mammpu
memompa hingga 30x/menit
 pada pasien koma/ vegetatif state, jantung berdetak sangat lambat
hingga dibawah 30x permenit
Contoh :
Mengalami arytmia jantung atau bahkan koma hingga 6 bulan maka
benefit UP langsung cair
SOFI Sistem/Fungsi Organ SARAF

Contoh
 Kondisi koma di mana seseorang memerlukan alat bantu
penunjang kehidupan selama 96 jam secara terus menerus
dan mengakibatkan gangguan
kelumpuhan permanen.
 Pasien memerlukan alat bantu penunjang kehidupan
misalnya ventilator atau alat bantu nafas di ICU
Maka UP langsung cair
Sistem/Fungsi Organ
SENSORIK
Contoh :
 Kehilangan ke 2 mata  UP Cair
 Kehilangan pendengaran/Tuli pada kedua telinga yang tidak dapat
disembuhkan.  UP Cair
 Gangguan pada pita suara yang menyebabkan seseorang tidak dapat
berbicara secara permanen/ dalam waktu 6 bulan UP cair
Sistem/Fungsi Organ
CACAT TOTAL & TETAP

Contoh:
 Kehilangan kemampuan akibat lumpuh atau terputusnya (amputasi):
Kedua lengan atau kedua kaki atau Satu lengan dan satu kaki.
Berlangsung minimal selama 6 bulan sejak terjadinya penyakit atau
kecelakaan yang menyebabkan kehilangan kemampuan.
 UP Cair
Sistem/Fungsi Organ
AUTOIMUN
 SLE (systemic lupus eritematosus)
Penyakit Lupus menyerang secara sistemik bahkan hingga menyerang Ginjal
 UP Cair
 Myasthenia gravis
Salah satu penyakit auto imun yang mengakibatkan adanya kelemahan otot
hingga membutuhkan alat bantu napas karena otot pernafasan tidak bekerja
 UP Cair
Summary SOFI

 Adalah sebuah benefit penyakit kritis ditahap akhir sehingga

kondisi sifatnya kompleks dan bersifat penyakit terminal sebagai
"tahap akhir".
 SOFI tidak mengcover penyakit tahap awal/ gejala awal/belum
terminal
 Penyakit yang bias menyebabkan Premature Death
adalah kondisi penyakit kritis yang di cover SOFI
 SOFI sangat baik dimiliki sebagai proiteksi
tambahan
Mengenal pasal
khusus dalam
provision SOFI
Pasal ini membahas Pre existing
condition
1.10 Kondisi penyakit yang Sudah Ada Sebelumnya Setiap kondisi atau
Penyakit yang ada sebelum Tanggal Mulai Kontrak Asuransi atau tanggal
Pemulihan Polis asuransi ini (yang mana yang paling akhir) dan/atau segala
kondisi atau Penyakit yang sudah diketahui oleh Tertanggung. Tertanggung
dianggap sudah mengetahui Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya, apabila:
a. Tertanggung telah menerima atau sedang menerima perawatan atau suatu
kondisi/Penyakit;
b. saran medis, diagnosis, perawatan atau pengobatan telah direkomendasikan
oleh Dokter atas suatu kondisi/Penyakit;
c. terdapat gejala yang spesifik atas suatu kondisi/Penyakit yang jelas terlihat;
atau
d. keberadaan suatu kondisi/Penyakit jelas terlihat oleh orang yang berakal
sehat pada situasi tersebut.
 PRINSIP DASAR ASURANSI
 ASURANSI ADALAH MEMINDAHKAN RESIKO YANG BELUM TERJADI
KEPADA PERUSAHAAN ASURANSI
 MAKA RESIKO YANG SUDAH TERJADI TERMASUK PENYAKIT YANG
PERNAH ADA, BUKAN BAGIAN DARI SUATU PERJANJIAN ASURANSI
 PERUSAHAAN MEMBERIKAN KEBIJAKAN PENANGGUNGAN JIKA
PENYAKIT ITU BISA DITERIMA SEBAGAI PERTANGGUNGAN ATAU DI
TOLAK SETELAH PEMERIKSAAN UNDER WRITING
 3 KEMUNGKINAN : DITOLAK, EXTRA PREMI DAN ATAU TERKENA
MASA TUNGGU
 MAKA PEC ADALAH BONUS KEBIJAKAN, BUKAN BAGIAN DARI
ASURANSI
Penyakit-Penyakit yang pernah anda alami sebelum anda membeli asuransi
Kesehatan pada dasarnya tidak dijamin, itulah pentingnya memiliki asuransi sejak
dini.
Prinsip asuransi adalah menjamin resiko yang belum dapat dipastikan akan terjadi.
Kebijakan penjaminan bisa terjadi bila ada kesepakatan diawal dimana perusahaan
tahu persis Penyakit bawaan tersebut dan bersedia memberi jaminan.
Bila Penyakit tidak dilaporkan maka akan tidak dijamin.
PEC Penjelasan PEC

1.10 Pre existing Condition adalah penyakit yang sudah ada sebelum kontrak polis
di tandatangani/dibuatkan kontraknya. Merupakan sebuah kejadian terkait
Kesehatan, Harus dilaporkan saat membuat polis dan Jika tidak dilaporkan
beresiko pembatalan polis/ penolakan pembayaran polis apabila:

a. Anda sebagai nasabah pernah menerima atau sedang menerima perawatan atas
suatu Penyakit;

b. Pernah menerima walau hanya saran medis, diagnosis, perawatan atau

pengobatan telah di anjurkan oleh Dokter atas suatu Penyakit;

c. Termasuk juga bila terdapat gejala yang jelas atas suatu kondisi/Penyakit yang
jelas ; atau termasuk

d. Penyakit yang nyata terlihat oleh orang lain.

Berikut ini adalah beberapa contoh penyakit yang biasanya masuk pada daftar penyakit pre-existing:

- Diabetes melitus atau kencing manis, yaitu penyakit gula dalam darah Akibat kerusakan pankreas.
- HIV dan AIDS, yaitu penyakit yang menyerang sistem kekebalan tubuh tersebut dapat menimbulkan berbagai
penyakit lainnya.
- Serangan stroke, yaitu kondisi ketika pasukan darah ke otak terganggu akibat penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah.
- Pemasangan ring pada jantung, tindakan ini diperlukan untuk penderita penyakit jantung koroner.
- Auto immune, yaitu penyakit di mana sistem imun atau kekebalan tubuh menyerang sel sehat.
- Kanker, yaitu penyakit yang terjadi karena sel-sel membelah secara abnormal dan gak terkendali.
- Miom, adalah daging yang tumbuh dalam rahim, namun bukan kanker.
- Kista, adalah daging tumbuh abnormal, biasanya berisi cairan.
- Benjolan di payudara.
- Asma, kondisi ketika saluran pernapasan meradang, sempit, dan membengkak sehingga membuat napas sulit.
- Kolitis ulseratif atau peradangan kronis di usus.
 Tekanan darah tinggi
 Alergy
 Penyakit genetic
 Penyakit tulang, syaraf, gangguan fisiologis darah
Penyakit PEC tergolong Penyakit bersifat :
1. Kronis & akut
2. Menahun
3. Suddent death/ bisa meninggal kapan saja
4. Berbiaya tinggi setara 20x-50x Penyakit umum
Mengapa perusahaan asuransi wajib menyertakan PEC dalam peraturan penerimaan
Dasar sebuah asuransipolis :
1. Prinsip dasar asuransi adalah memindahkan resiko nasabah ke perusahaan AJ
2. Resiko individu diubah menjadi resiko kumpulan individu yang dikelola
perusahaan
3. Setiap resiko yang diterima adalah setara dan menjadi kekuatan saling
membantu
4. Resiko ini secara individu sangat mahal, maka Perusahaan bersikap colektif
premi patungan biaya saling menjaga antara nasabah dalam 1 perusahaan
5. Bila ada resiko yang lebih besar, maka resiko ini harus di ukur dalam biaya
6. Bila biaya ini akan menyebabkan bahaya bagi kumpulan individu maka
perusahaan wajib melindungi kepentingan seluruh nasabah
7. Cara mengurangi biaya : diterbitkan masa tunggu atau pengecualian Penyakit
bawaan atau extra premi
 Mengapa harus ada PEC ?
1. Biaya Penyakit Penyakit diatas sangat mahal
2. Kumpulan premi 300 nasabah barus dalam 1 tahun sangat
tidak cukup mengatasi bahkan 1 klaim terkait
3. Beresiko terhadap kebangkrutan perusahaan AJ
4. Perusahaan AJ yang kolaps akan mencederai seluruh
nasabah
5. Perusahaan AJ wajib mencegah kejadian tsb
PEC bukan bagian dari perjanjian dasar
asuransi namun bisa ditambahkan

Mengapa perusahaan mau menerima PEC walau beresiko :

1. Prinsip humanis, bahwa PT AJ Sequis berusaha memberi solusi
maksimal
2. Selama sudah melewati masa tunggu, maka perusahaan
menganggap resiko nya bisa dikurangi secara kolektif
3. Kenaikan premi, dianggap bisa mengurangi risk collective
4. Banyak kasus terpaksa ditolak bila dianggap diluar batas wajar
risk yang dapat diterima
Basic principle

1. Asuransi hadir sebagai bentuk management RISK dimana

memindahkan resiko financial individu menjadi resiko berbasis
kolektif yang dikelola perusahaan.
2. Perusahaan asuransi berkewajiban tidak ingkar janji dalam
melindungi dan menerima resiko itu dalam kelolaannya.
3. Bnetuk pertanggung jawaban perusahaan adalah dengan
mengurangi dan tidak menerima resiko yang berbahaya bagi
perusaahaan asuransi.
4. Salah satu bahaya bagi asuransi adalah menanggung PEC
Asuransi hadir untuk memberikan perlindungan terhadap risiko kerugian finansial. Manajemen
risiko sebaiknya dipahami sebelum memutuskan untuk membeli produk asuransi. Hal ini agar kita
sadar betul apa saja risiko yang dapat diklaim dan mana yang tidak menjadi tanggung jawab
asuransi.

Risiko diartikan sebagai segala kemungkinan yang bisa terjadi. Suatu hal digolongkan sebagai
risiko bila memiliki sifat sebagai berikut:

Kemungkinan yang bisa terjadi di masa depan.

Kombinasi dari bahaya.
Ketidakpastian kerugian.
Kecenderungan bahwa hasil akhir mungkin berbeda dari hasil yang diperkirakan.
Kemungkinan kehilangan, cedera, kerugian, atau kehancuran.

Dalam hidup, risiko adalah hal yang selalu dihadapi oleh manusia. Oleh karenanya, manusia
butuh sesuatu yang dapat meminimalkan kerugian yang terjadi. Maka perusahaan AJ Sequislife
berperan membantu meminimalkan resiko tersebut
Membahas Penyakit tidak menular

1.16 Non-Communicable Disease (NCD) Suatu kondisi medis atau Penyakit yang tidak disebabkan oleh infeksi
sehingga Penyakit tersebut tidak ditularkan atau disebarkan dari manusia ke manusia sehingga dianggap menjadi
Penyakit tidak menular. Dalam perlindungan asuransi ini, yang termasuk kedalam Non-Communicable Disease adalah
Kanker, Stroke, dan Serangan Jantung dengan definisi dan kriteria sebagai berikut:

1.16.1 Kanker Tumor ganas didiagnosis positif dengan pemeriksaan jaringan tubuh/histologis dan ditandai dengan
pertumbuhan sel-sel ganas yang tidak terkendali dan telah menyebar dan menghancurkan jaringan normal. Kecuali
secara khusus tidak disetujui, istilah tumor ganas termasuk leukemia, limfoma, dan sarkoma. Diagnosis atas Kanker
tahap akhir berdasarkan penemuan sel-sel tumor dan/atau molekul yang berhubungan dengan tumor dalam darah,
saliva, feses, urin, atau cairan tubuh lain apa pun tanpa adanya bukti pasti dan bukti yang dapat diverifikasi secara
klinis maka tidak memenuhi definisi di atas.
Pengertian dasar

 1.16 Non-Communicable Disease (NCD) Suatu kondisi medis

atau Penyakit terjadi bukan karena infeksi, tidak menular
sehingga dianggap katagori dari Non-Communicable Disease
adalah Kanker, Stroke, dan Serangan Jantung dengan definisi dan
kriteria sebagai berikut:
Pengertian

1.16.1 Kanker Tumor ganas terbukti positif dengan pemeriksaan

histologis dan ditandai dengan pertumbuhan sel-sel ganas yang tidak
terkendali dan telah menyebar dan menghancurkan jaringan normal.
Kecuali secara khusus tidak disetujui untuk dijamin, maka
penafsirannya tumor ganas termasuk leukemia, limfoma, dan
sarkoma. Dan juga terkena Kanker tahap akhir berdasarkan
penemuan sel-sel tumor dan/atau molekul yang berhubungan dengan
tumor dalam darah, saliva, feses, urin, atau cairan tubuh lain apa pun
maka tanpa adanya bukti pasti medis yang dapat diverifikasi secara
klinis maka tidak memenuhi definisi sebagai kanker tumor ganas.
Penjelasan

Manfaat untuk klaim atas Kanker tidak berlaku untuk:

a. setiap tumor yang diklasifikasikan secara histologis sebagai salah satu dari kondisi berikut:
 pra-ganas;  tidak ganas
 non-invasif;  tidak menyebar
 karsinoma in situ (Tis) atau (Ta); Carcinoma in situ adalah pertumbuhan sel abnormal pada
jaringan yang melapisi suatu organ. Pertumbuhan ini umumnya sangat kecil dan terbatas pada
jaringan tersebut dan tidak bersifat ganas atau menyebar. Contoh Tis (LCIS) = lobular carcinoma in
situ. Tis (Paget's) = Paget's disease pada puting payudara tanpa tumor. T1. atau adanya Tumor sangat
kecil dengan 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar. Kondisi Ta – Non invasive papillary
carcinoma, dimana tumor payudara tidak bersifat invasif
 berada di ambang batas keganasan;
 mempunyai potensi untuk menjadi ganas;
 belum dapat dipastikan adanya keganasan;
 perilaku tidak pasti atau tidak diketahui dari neoplasma; atau
 semua tingkat perubahan bentuk jaringan seperti adanya displasia, lesi intraepitel skuamosa (HSIL
dan LSIL) dan neoplasia intraepitel
Displasia paget disease pada
payudara wanita
lesi intraepitel skuamosa (HSIL dan LSIL) belum di tanggung
asuransi
Contoh perubahan bentuk neoplasia intraepitel terbukti pada
Histopatologi
Belum dijamin selama belum membentuk keganasan
Tidak dijamin

b. setiap kanker kulit jenis non-melanoma, atau jenis limfoma

cutaneus primer pada kulit dan jenis dermatofibrosarcoma
protuberans kecuali ada bukti penyebaran metastasis ke kelenjar
getah bening atau di luarnya;
c. Ataupun kanker jenis melanoma ganas yang tidak menyebabkan
invasive menyebar keluar dari lapisan kulit epidermis;
Lapisan kulit
perubahan bentuk yang tidak mengganas belum
dijamin
T1 N0 M0
T 1 artinya stadium 1 ada tumor,
N 0 artinya sel kanker ganas nol/belum ada
M 0 artinya belum ada penyebaran

d. semua Kanker prostat yang secara histologis dideskripsikan

sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di bawahnya, atau Kanker
prostat yang diklasifikasikan dengan yang setara atau yang lebih
rendah klasifikasinya; e. semua Kanker pada tiroid yang secara
histologis dideskripsikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di
bawahnya;
f. semua tumor neuroendokrin yang secara histologis dideskripsikan
sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di bawahnya;
g. semua Kanker saluran kemih yang secara histologis dideskripsikan
sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di bawahnya;
Yang belum dijamin

h. semua tumor lambung/ gastro-intestinal stromal yang pada tahap I

atau IA
i. Kanker darah leukemia limfositik kronis kurang dari RAI stadium
3 (tiga);
j. semua Penyakit sumsum tulang yang belum memerlukan transfusi
darah berulang, kemoterapi, terapi target, transplantasi sumsum
tulang, transplantasi stem cell atau perawatan utama lainnya; dan
k. setiap tumor yang muncul sebagai manifestasi dari komplikasi
HIV (human immunodeficiency virus’). HIV merupakan retrovirus
yang melemahkan sel-sel sistem kekebalan tubuh manusia
Stroke yang dipastikan hasil
diagnostic bisa dijamin
1.16.3 Stroke Kejadian gangguan pembuuh darah pada otak serebrovaskular termasuk infark jaringan
otak, pendarahan otak dan subarachnoid, penyumbatan emboli intraserebral dan penyumbatan trombosis
serebral yang mengakibatkan gangguan syaraf kerja otak/ defisit neurologis Permanen dengan gejala
klinis yang bisa jelas terlihat/menetap.

Diagnosis harus didukung oleh semua kondisi berikut:

a. terdapat bukti adanya defisit neurologis klinis yang Permanen, dikonfirmasi oleh spesialis neurologi
setidaknya 6 (enam) minggu setelah kejadian;

b. temuan pada MRI , CT Scan atau teknik pencitraan lain yang dapat dipercaya yang konsisten
dengan diagnosis stroke baru; dan

c. defisit neurologis Permanen / gangguan syaraf terlihat jelas dengan gejala klinis yang menetap
berarti gejala disfungsi sistem saraf yang ditemukan pada pemeriksaan klinis dan bisa terjadi akan
bertahan seumur hidup Tertanggung.

Gejala yang ditanggung termasuk mati rasa, kelumpuhan, kelemahan terlokalisasi, disartria (kesulitan
berbicara), afasia (Ketidakmampuan untuk berbicara), disfagia (kesulitan menelan), gangguan
penglihatan, kesulitan berjalan, berkurangnya koordinasi, tremor, kejang, demensia, delirium, dan koma.
Gejala stroke yang Tidak dijamin

Kondisi berikut dikecualikan:

a. serangan iskemik bersifat sementara;
b. kerusakan otak adalah akibat Kecelakaan atau cedera, atau akibat
infeksi, atau akibat Vaskulitis / peradangan pada pembuluh darah
yang mengakibatkan perubahan pada dinding pembuluh darah
(terjadi akibat reaksi alergi/hepatitis atau akibat autoimun) dan
atau akibat Penyakit radang inflamasi;
c. Penyakit vaskular yang memengaruhi mata atau nervus optikus;
dan
d. Akibat gangguan iskemik dari sistem pendengaran/telinga
Penyakit autoimmune dijamin terbatas
SLE systemic lupus erytromatosus

1.28.9 Autoimun Terjadinya salah satu kondisi berikut:

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) dengan Lupus Nefritis
Berdasarkan multi-sistem, gangguan Autoimun yang ditandai dengan
pengembangan auto-antibodi, diarahkan untuk melawan antigen diri.
Dalam Polis ini, LES terbatas pada bentuk lupus eritematosus
sistemik, yang melibatkan ginjal (Kelas III hingga Kelas V lupus
nefritis, ditentukan oleh biopsi ginjal).
Jenis auto immune tidak dijamin

Jenis Penyakit lupus yang tidak ditanggung

Bentuk-bentuk lain seperti lupus diskoid, dan bentuk hematologi dan

peradangan sendi tidak ditanggung.
Ditanggung dibuktikan hasil test
ginjal sesuai standard WHO
Klasifikasi Penyakit Lupus menurut WHO:
Kelas I - Minimal change glomerulonephritis  gangguan ginjal
minimal
Kelas II - Mesangial glomerulonephritis  ganguan ginjal sedang
Kelas III - Focal Segmental glomerulonephritis  gangguan ginjal
sedang-berat
Kelas IV - Diffuse glomerulonephritis  gangguan fungsi ginjal total
Kelas V - Membranous glomerulonephritis  gangguan hingga
perubahan bentuk pada membran selaput ginjal
Ditanggung polis

b. Penyakit Skleroderma Progresif Penyakit kolagen-vaskular

sistemik adalah suatu penyakit autoimun kronis yang bersifat
aktif/progresif serta ditandai dengan pengerasan dan penebalan kulit
dan masalah organ tubuh lainnya. Kondisi ini menyerang otott pada
jaringan ikat dan sistem kekebalan / imun tubuh

Diagnosis ini harus didukung secara tegas oleh bukti pemeriksaan

biopsi dan bukti serologis, dan kelainan ini harus mencapai kondisi
sistemik yang melibatkan bukti adanya ganguan pada jantung, paru
atau ginjal.
Contoh Akibat scleroderma progresif terjadi
kekakuan sendi jari karena jaringan ikat mengkerut
Jenis tidak ditanggung

Penyakit Skleroderma Progresif pada Kondisi berikut ini tidak

ditanggung:
 Skleroderma lokal (skleroderma linier atau morfea) gejala ringan
dan tidak menganggu fungsi;
 Fasciitis eosinofilik, yaitu gangguan pada fasia, atau jaringan
ikat di seluruh tubuh; dan
 Sindrom CREST juga dikenal sebagai skleroderma terbatas,
adalah penyakit jaringan ikat yang menyebar dengan gejala
utama yaitu masalah pada kulit dan menyebar ke organ lain,
pembuluh darah, otot rangka, dan organ dalam.
Sindrome crest
tidak dijamin
Dijamin sebagai benefit

c. Miastenia Gravis Tahap Akhir berarti gangguan Autoimun akibat

dari transmisi neuromuskular yang menyebabkan otot lemah dan
lemas dan mengalami kelelahan terus menerus
Semua kriteria berikut ini harus terpenuhi:
 adanya kelemahan otot Permanen kategori kelas IV atau V
menurut Klasifikasi Klinis Myasthenia Gravis Foundation of
America (MGFA) di bawah ini; dan atau
 diagnosis dan kategori atas Penyakit Miastenia Gravis yang
ditegakkan oleh dokter praktisi medis yang terdaftar dalam
spesialis syaraf /neurologi.
Yang bisa dijamin sesuai MGFA

Klasifikasi Klinis Myasthenia Gravis Foundation of America

(MGFA):
 Kelas I: Kelemahan otot mata apa pun, kemungkinan ptosis,
tidak adanya bukti kelemahan otot di tempat lainnya.
 Kelas II: Kelemahan otot mata dengan derajat apa pun,
kelemahan derajat ringan pada otot-otot lainnya.
 Kelas III: Kelemahan otot mata dengan derajat apa pun,
kelemahan derajat sedang pada otot-otot lainnya.
 Kelas IV: Kelemahan otot mata dengan derajat apa pun,
kelemahan derajat berat pada otot-otot lainnya.
 Kelas V: Intubasi diperlukan untuk mempertahankan jalan napas.
Dijamin sebagai benefit

d. Insufisiensi Adrenal Kronis adalah Sebuah Penyakit gangguan Autoimun

yang menyebabkan kerusakan kelenjar adrenal secara bertahap yang
mengakibatkan perlunya terapi pemberian glukokortikoid dan
mineralokortikoid seumur hidup.
Gangguan ini harus ditegakkan oleh Dokter spesialis endokrinologi melalui:
 uji simulasi ACTH
 uji hipoglikemia yang dipicu insulin;
 pengukuran kadar ACTH plasma; dan
 pengukuran kadar aktivitas renin plasma (PRA).
 Hanya penyebab autoimun dari insufisiensi adrenal primer yang termasuk
dalam definisi ini.
Semua penyebab lain dari insufisiensi adrenal tidak ditanggung
Cara megurangi penolakan
klaim ?
Menjadi profesional & Smart agent yang
mencari info Kesehatan nasabah sebagai service ke nasabah
Mencari data PEC dan membantu nego agar bisa di cover
 Kekeliruan umum
 Calon nasabah sengaja tidak melaporkan keadaan sebenarnya agar bisa
melakukan klaim Kesehatan di perusahaan, pemikirannya bahwa perusahaan
bisa di bohongi  agent harus memberi nasehat bahwa sikap ini beresiko dan
kalim akan ditolak
 Agent di periode awal bisa membantu nasabah dengan menagajak nasabah
menulis keadaan sebenarnya agar dimasa depan saat klaim tidak berujung
penolakan yang mengecewakan nasabah tersebut dan mencederai profesionalitas
agent
 Gejala atau tanda apa yang ditampilkan / ditunjukkan nasabah secara fisiologis
bisa ditambahkan sebagai catatan di form pengajuan polis
Bagaimana cara agen melakukan pemeriksaan kesehatan sederhana pada klien selama
pembelian polis?
1. Agent menanyakan dan meminta/copy Riwayat Kesehatan
2. Agent mencatat Penyakit yang dialami
3. Mengamati fisik/anomaly fisik klien, nasabah: warna mata/nafas/gerak tubuh/bau
mulut
4. Agent mengetahu tensi nasabah atau hasil lab dengan meminta/foto bahkan
mengukur sendiri
5. Mengetahui dengan bertanya hobi berbahaya nasabah misalnya surfing, mengebut
dll
6. Mengetahui kerja bahaya nasabah missal : PILOT/militer/polisi/team SAR
7. Agent menjadi fungsi firstline underwriting insurance
8. Agen adalah bagian garda depan Company dalam memahami resiko nasabah
Smart agent tahu Fisiologis
standart
1. Normalnya orang dewasa akan memiliki tekanan darah normal di angka 120/80 mmHg
2. Tekanan darah tinggi atau disebut juga hipertensi adalah suatu kondisi ketika
seseorang mempunyai tekanan darah yang terukur pada nilai 130/80 mmHg atau lebih
tinggi.
3. Darah rendah atau hipotensi adalah kondisi ketika tekanan darah kurang dari 90/60
mmHg
4. Warna mata normal tidak kuning
5. Napas tidak berbau
6. Gerak tubuh stabil berdiri tanpa terhuyung huyung, tanpa miring/kecondongan
aneh/anomaly/ Gerakan hyper aktiv
7. Warna kulit wajar tidak banyak bintik bintik tahi lalat, tidak beda warna perbagian,
tidak pucat
8. Lidah tidak putih
Profesional agent tahu Fisiologis
standart
 Jumlah Denyut Nadi Normal per Menit
Bayi sampai usia 1 tahun: 100-160 kali per menit. Anak usia 1-10
tahun: 70-120 kali per menit. Anak usia 11-17 tahun: 60-100 kali per
menit. Orang dewasa: 60-100 kali per menit.
 Fisik berbeda: cara bicara/cara berdiri/napas tersengal, warna
mata keruh, tremor, cerita sering pusing, sulit bangun dari
bangku, sulit jalan, sulit memegang, ada keluhan sakit
 Saat pengajuan SPAJ, hal ini bisa dimati hanya dalam 15 menit
 Jika tidak dilaporkan akanmerugikan kontrak SPAJ nasabah itu
sendiri
Cara melindungi 1. Agent secara professional
nasabah mengamati,meminta informasi
Kesehatan, mencatatnya
Profesional dalam melayani
2. Mendampingi nasabah untuk chek
kesahatan umum, meminta dokter
untuk memberikan summary
Kesehatan nasabah
3. Melampirkan summary tersebut
4. Meminta data Riwayat sakit dan
history RS dan dokter yang pernah
dikunjungi nasabah
5. Membantu dealing dengan
perusahaan jika ditemukan PEC
agar bisa ditambahkan dalam
proteksi kesehatan