KONSEP DAN PRINSIP

MANAJEMEN RISIKO RS

DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 1

 Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
• Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2014-2018
• Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
• Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
• Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
• Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
• Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
• Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
• Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
• Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 – 2005
• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Sutoto.KARS 2
KONSEP RISIKO RUMAH SAKIT
 KONSEP DASAR RISIKO
• Risk is the potential of losing something Resiko adalah potensi kehilangan
of value sesuatu yang bernilai,

• Risk can also be defined as the Risiko juga dapat didefinisikan sebagai
intentional interaction with uncertainty.  interaksi yang disengaja dengan
ketidakpastian.
• Risk perception is the subjective Persepsi risiko adalah penilaian
judgment people make about the subjektif orang tentang keparahan
severity of a risk, and may vary person to risiko, dan dapat bervariasi orang ke
person. orang.

Setiap usaha manusia membawa

• Any human endeavor carries some risk, beberapa risiko, namun ada juga
but some are much riskier than others.[1] yang jauh lebih berisiko daripada
yang lain. [1]
Hansson, Sven Ove; Edward N. Zalta, editor (Spring 2014). "Risk". The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Retrieved 9 May 2014.
• RISIKO HUKUM
• RISIKO PROPERTY
• RISIKO KESEHATAN/JIWA

potensi kehilangan sesuatu yang bernilai

interaksi yang disengaja dengan ketidakpastian
Persepsi risiko adalah penilaian subjektif
DOMINO THEORY
LOSS CAUSATION MODEL ILCI Model – Bird &
German, 1985
TERMINOLOGI

• LOSS / KERUGIAN :
Loss / Kerugian bias terjadi pada Manusia, Peralatan , Material, Proses Produksi dan Lingkungan.
Biasanya di poisi ini terjadi hilangnya nyawa atau rusaknya peralatan atau rusaknya bahan
produksi sehingga membuat proses produksi menjadi terhenti dan atau terjadi pencemaran /
kerusakan lingkungan.
• INCIDENT :
Incident ini terjadi karena adanya kontak dengan sumber energy yang melebihi ambang batas
• IMMEDIATE CAUSES / Penyebab Langsung :
Merupakan penyebab terjadinya kecelakaan yang dapat dilihat oleh kasat mata, pada level ini
Penyebab Langsung hanya memiliki 2 sebab yaitu : Unsafe Act ( Tindakan Tidak Aman ) dan
Unsafe Condition ( Kondisi Tidak Aman )
• BASIC CAUSES / Penyebab Dasar :
Pada kondisi ini faktor penyebab dasar menjadi faktor awal yang tidak terlihat oleh kasat mata
namun menjadi dasar terjadinya Penyebab Langsung. Penyebab Dasar terbagi menjadi 2 yaitu :
Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan.
• LACK OF CONTROL / Kurangnya Pemantauan :
Kurangnya pemantauan atau pengendalian ini biasanya terpusat pada system, Program yang tidak
sesuai, Standar yang tidak sesuai serta ketidak patuhan pada standar sehingga menjadi titik awal
terjadinya Penyebab Dasar dan Penyebab Langsung .
BEDA HAZARD AND RISK

• Hazard (bahaya) adalah sesuatu yang dapat menyebabkan

cedera pada manusia atau kerusakan pada alat atau
lingkungan.
• Risk (resiko) didefinisikan sebagai peluang terpaparnya
seseorang atau alat pada suatu hazard (bahaya).
Contoh
• Lantai RS yang licin adalah bahaya
• Jka seorang pasien memakai tripod berjalan di lantai yang
licin maka dia mempunyai risiko jatuh
 Risiko di Rumah Sakit

• Risiko Klinis :
– Semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman
dan efektif.

•Risiko Nonklinis / Corporate Risk :

– Semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari
RS sebagai korporasi
HOSPITAL RISK

Clinical Risk

Non Clinical Risk

Finacial Risk
Legal Risk

Reputational Risk

Hazardous Material Risk

CATEGORIES OF HOSPITAL RISK

Visitor Risk

Patient Risk
Property Risk

Worker Risk
Owner Risk
Other’s Risk
 Kategori Risiko di Rumah Sakit
( Categories of Risk )

1. Patient care-related risks

2. Medical staff-related risks
3. Employee-related risks
4. Property-related risks
5. Financial risks
6. Other risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4 th edition, Jossey Bass, 2004
 Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Me Ri
dic sks
Ri er
s
h

al
sk
Ot

St
af
Hospital

f
Risk
Management
Fin Risk

sk e
Ri loye
an s

s
cia

p
Em
l

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4 th edition, Jossey Bass, 2004
 1. RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PERAWATAN PASIEN (PATIENT CARE RELATED
RISKS)

• Akibat melakukan Pelayanan medis yang kurang tepat atau

salah
• Akibat pelepasan rahasia pasien oleh RS atau Staf
• Akibat kurangnya perlindungan keamanan (misal bayi
diculik) penelantaran dan kekerasan terhadap pasien
• Akibat kurangnya pemberitahuan risiko kepada pasien
• Akibat pemberian pengobatan yang diskriminatif
• Akibat Triase yang tidak tepat dan transfer pasien dari ER
• Tidak dimintanya informed consent tindakan/penelitian
klinis
• Pemulangan pasien yang tidak tepat
 1

3
4
2.
 RISIKO DI ICU
1. Medication error:  MPO, AP: PTO, MESO,
READ BACK,LASA, HIGH ALERT/RISK DRUG,
ROTD.
2. Error terkait prosedur: diklat/kompetensi:
pemasangan dan maintenance ventilator, NGT,
ETT, infution pump, dll.
3. Komplikasi Prosedur/pengobatan/tes: angka
HAIs,(VAP. ISK. ILO, IADP, Plebitis, Decubitus),
4. Pasien Jatuh: angka pasien jatuh, pasien
cedera karena jatuh. Tatalaksana jatuh.
2. RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN
TENAGA MEDIS (MEDICAL STAF RELATED RISK)

1. Credential terhadap staf medis yang tidak tepat

2. Tindakan medis yang tidak sesuai kompetensi dan
prosedur
3. Manajemen pasien yang tidak tepat
4. Training staf yang tidak adekuat
5. Tuduhan malpraktik
 3. RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KARYAWAN
(EMPLOYEE RELATED RISKS)

– Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

• Risiko akibat lingkungan kerja yang tidak/kurang
aman/risiko tinggi tertular penyakit
• Kebijakan pelayanan kesehatan untuk karyawan dengan
meminimalisasi risiko penyakit akibat kerja dan
kecelakaan serta menyediakan pengobatan dan
kompensasi kepada karyawan yang terkena penyakit
akibat kerja
 Potensi Bahaya Kerja di RS
KIMIA
BIOLOGI
›Ethylene Oxide
› Virus:
›Formaldehyde
 Hepatitis B,C
›Glutaraldehyde
 HIV/AIDS
›Obat Kemoterapi
 SARS
›Gas Anestesi
› Bakteri:
›Mercury, Chlorine
› TBC
› Jamur, Parasit ERGONOMIK
› Posisi Statis,
FISIK
› Mengangkat,
› Radiasi Pengion
› Membungkuk
› -Radiasi nonpengion
› Mendorong
› -Suhu panas  Psikososial
› -Suhu dingin › Kerja Shift
› Stress
› -Pencahayaan
› Kekerasan
› -getaran › Lingkungan
4. RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PROPERTY (PROPERTY RELATED RISKS)

• Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll

• Perlindungan dokumen Kertas/elektronik dan rekam medis
pasien kerusakan/kehancuran/kerahasiaan  pemeliharaan
file
• Prosedur penjagaan keamanan penanganan uang tunai dan
barang berharga
• Asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
5.Risiko keuangan (Financial risks)

o Bad Debt
o Meningkatnya suku bunga,
o Krisis Moneter
o Keterlambatan pembayaran pasien/payer
6. RISIKO LAINNYA (Other risks)

• Manajemen B3: Kimia, radioaktif,

limbah infeksius.
• Tuntutan hukum & perubahan
peraturan
• Risk Penurunan reputasi 
Reputational risk/Citra
PENERAPAN MANAJEMEN
RISIKO
DALAM STANDAR
AKREDITASI
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan

mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f)

yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat

pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang

mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 26
• Kelanjutan dari analisis terhadap hasil, pimpinan rumah sakit
menetapkan langkah merancang ulang proses. Proses
mengurangi risiko dilakukan satu (1) kali dalam satu tahun dan
harus terdokumentasi.
• Manajemen risiko meliputi :
a) Manajemen pengobatan
b) Risiko jatuh
c) Pengendalian Infeksi
d) Gizi
e) Risiko Peralatan
f) Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
 
Standar MFK 2

RS menyusun dan menjaga rencana tertulis yang

menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap

pasien, keluarga, pengunjung dan staf

Program manajemen risiko fasilitas untuk pasien, keluarga,

pengunjung dan staf
luwi 7 september 2015
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
 
Elemen Penilaian MFK 2

1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) Program

Manajemen Risiko
sampai f) Maksud dan Tujuan Fasilitas

2. Rencana tersebut terkini atau di update

3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

4. RS memiliki proses evaluasi periodik dan Program induk

atau masing-2
update rencana tahunan bidang

 
luwi 7 september 2015
 Program Manajemen Terkini atau di Ada Program pada
Risiko Fasilitas update tahun berjalan

a. Keselamatan &
Dilaksanakan • Ada daftar risiko
kemanan
(Lihat MFK 4, 5, 6
b. Bahan berbahaya
7, 8, 9, 10)
c. Manajemen
• Ada laporan
emergensi Ada evaluasi
insiden MFK 3.1)
d. Kebakaran periodik

e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
luwi 7 september 2015
RENCANA TERTULIS UNTUK 6 BIDANG MFK
:

• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu

dimana gedung, halaman/ ground dan peralatan
KESELAMAT RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi

AN DAN pasien, staf dan pengunjung

• Keamanan----Proteksi dari kehilangan,
KEAMANAN
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

luwi 7 september 2015

 • Penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan radioaktif dan bahan
BAHAN
berbahaya lainnya harus dikendalikan
BERBAHAYA
dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.

• tanggapan terhadap wabah, bencana dan

MANAJEMEN
keadaan emergensi direncanakan dan
EMERGENSI
efektif

luwi 7 september 2015

 PENGAMANAN • Properti dan penghuninya dilindungi
KEBAKARAN dari kebakaran dan asap.

• peralatan dipilih, dipelihara dan

PERALATAN MEDIS digunakan sedemikian rupa untuk
mengurangi risiko.

• Listrik, air dan sistem pendukung

SISTEM UTILITAS lainnya dipelihara untuk meminimalkan
risiko kegagalan pengoperasian
luwi 7 september 2015
 FOKUS DARI PROGRAM

Standar PPI 6.
• Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko
dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.

Luwi-PPI 70615
 ELEMEN PENILAIAN

1. RS telah menetapkan fokus program melalui Surveilance  Penetapan

pengumpulan data yang ada di Maksud dan fokus surveilance  a) sd f)
Tujuan a) sampai f)

2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) Pengumpulan, analisis &

dievaluasi/dianalisis. interpretasi data
surveilance

3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka Rencana tindak lanjut

diambil tindakan memfokus atau memfokus surveilance  action plan
ulang program PPI.

4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap ICRA  Infection Control

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil Risk Assessment setahun
asesmen didokumentasikan sekali
Luwi-PPI 70615
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut :

a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi
mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.  Data VAP, HAP

b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter,
sistem drainase urin dan lain sebagainya  Data ISK

c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena
periferi dan lain sebagainya  IADP, Sepsis Klinis (IADP pd neonatus/bayi), Phlebitis

d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait  IDO/ILO

e. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism,
virulensi infeksi yang tinggi.

f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

Luwi-PPI 70615
 FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI 7.

• Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilian PPI 7.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga
MPO.5, EP 1)  mis : penggunaan cairan infus/pemberian obat IV

2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5)
yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Infection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3

Luwi-PPI 70615
 FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI 7.1.

• Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.

 Elemen Penilaian PPI 7.1.

1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral

sesuai dengan tipe peralatan

2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar

pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan

3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi
staf dan pasien.

4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode

pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit.
Luwi-PPI 70615
 
 FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI 7.5.

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama

demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.

Elemen Penilaian PPI 7.5.

1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak

renovasi atau pembangunan (kontruksi) baru.

2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola. 
ICRA =INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN

Luwi-PPI 70615
 Proses Manajemen Risiko

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

40
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-
Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
- Mengapa hal itu bisa terjadi
- Kapan hal itu bisa terjadi
- Dimana hal itu bisa terjadi
- Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-
Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
- Tingkat risiko
KOMUNIKASI - Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
- Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
- analisa untung rugi
- Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 PERTANYAAN-PERTANYAAN

• Siapa yang bertanggungjawab untuk manajemen risiko di

RS ?

• Siapa yang melakukan Risk Assessment di RS?

• Bagaimana pelaporan kejadian ?, Kepada siapa laporannya

• Siapa yang akan melakukan analisa/investigasi ?

• Siapa yang akan membuat perbaikannya ?

 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 77 TAHUN 2015
TENTANG PEDOMAN ORGANISASI RS
Pasal 19
(1)  Selain Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, dapat
dibentuk komite lain untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di Rumah Sakit
sesuai kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
(2)  Komite lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa komite:
• keperawatan;
• farmasi dan terapi;
• pencegahan dan pengendalian infeksi;
• pengendalian resistensi antimikroba;
• etika dan hukum;
• koordinasi pendidikan; dan
• manajemen risiko dan keselamatan pasien.
 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 77 TAHUN 2015
TENTANG PEDOMAN ORGANISASI RS
Satuan Pemeriksaan Internal
Pasal 21
(1)  Satuan pemeriksaan internal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1)
huruf g merupakan unsur organisasi yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan audit kinerja internal rumah sakit.
(2)  Satuan pemeriksaan internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada
di bawah dan bertanggung jawab kepada kepala Rumah Sakit atau direktur
Rumah Sakit.
Pasal 22
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1),
satuan pemeriksaan internal menyelenggarakan fungsi:
a) pemantauan dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko di unit kerja
rumah sakit;
 ALTERNATIF - ALTERNATIF

• Manajemen Risiko Klinis – Keselamatan Pasien --> Tim

KPRS/Komite PMKP

• Manajemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan (MFK) --> Komite

K-3, Komite Manajemen Risiko (bila sudah ada)

• Manajemen Risiko terkait dengan infeksi (ICRA) --> Komite

PPI

• SPI --> melakukan audit pelaksanaannya

 IDEALNYA

Komite Mutu &

Manajemen Risiko

Sekretariat

Tim
Tim Mutu Keselamatan Tim PPI Tim K-3 RS
Pasien
RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT
DAHULU
o Fungsi risk manajemen & quality
improvement di rumah sakit
sering kali dilaksanakan secara
terpisah dan ada penanggung
jawabnya di masing-masing fungsi
o Mempunyai jalur pelaporan yang
berbeda
o Struktur risk manajemen dan
quality improvement terpisah
luwi 1 sept 2014
SEKARANG
• Upaya risk manajemen dan
quality improvement di RS
adalah untuk mendukung
keselamatan pasien dan
mencari jalan untuk bekerja
sama lebih efektif dan efisien,
untuk menjamin asuhan
pasien yg diberikanan aman
dan bermutu tinggi.
47
 Meningkatkan mutu

TUJUAN secara keseluruhan dng

PENINGKATAN MUTU terus menerus mengurangi
& KESELAMATAN
PASIEN risiko terhadap pasien &
staf baik dalam proses

luwi 1 sept 2014

klinis maupun lingkungan
fisik

48
 SIAPA YANG MELAKUKAN RISK
ASSEMENT
• Alternatif I --> masing-masing unit kerja melakukan risk assessment.
Komite mutu dan risk manajemen agar menetapkan keseragaman
tabel risk matrix dan pendekatan dalam melakukan identfikasi risiko

• Alternatif ke II

--> Manajemen risiko klinis oleh Tim KPRS

---> Manajemen risiko fasilitas dan lingkungan oleh Komite K-3

---> Risiko Infeksi oleh Komite PPI

--- > Risiko pegawai (Kesehatan Kerja) oleh Komite K3/HRD/Komite

PPI
 SISTEM PELAPORAN KEJADIAN

• Insiden Keselamatan Pasien --> Tim KPRS

• Insiden infeksi --> Komite PPI

• Insiden tertusuk jarum & pajanan bahan infeksius --> Komite

PPI/K3 RS

• Insiden terkait dengan fasilitas dan lingkungan --> Komite K-3

RS
 SIAPA YANG MELAKUKAN
PERBAIKAN ?

• Tanggung jawab melakukan perbaikan adalah

Pimpinan Unit dibawah pimpinan pelayanan bila hal
tersebut terkait dengan asuhan pelayanan dan di
fasilitasi oleh Komite/tim terkait
 ANALISA/INVESTIGASI

• Sebaiknya dalam melakukan investigasi melibatkan

juga dengan yang lainnya, misalnya : Tertusuk jarum
: melibatkan Komite PPI, Komite K-3, Pemimpin
Pelayanan/Medis/Keperawatan
ANALISA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 53
 PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
• Diagram kronologis
• Diagram alur proses
• “Apa yang telah terjadi?”
• “Apa yang bisa terjadi?” • Fokus pada kegagalan sistem
• Fokus pada potensi kegagalan
proses suatu sistem • Mencegah kegagalan muncul
• Mencegah kegagalan sebelum kembali
terjadi

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 54

KESIMPULAN

• Terjadi perubahan lingkungan kesehatan dan

perubahan pelayanan kesehatan mengakibatkan
perubahan risiko pelayanan kesehatan di rumah
sakit
• Rumah sakit harus mengantisipasi kemungkinan
segala risiko yang akan muncul dengan menyusun
manajemen risiko