Chronic Myeloid Leukimia Fase

Krisis Blast
Disusun oleh:
Atiqa Auni Hazira Nasution NIM. 2208438085
Gilbert Samuel Padang NIM. 2208438128
Stephen Christopher Limbong NIM. 2108436710

Pembimbing:
dr. Marlina Tasril, Sp.PD-KHOM, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT

DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU 2023
Pendahuluan
 Definisi
● Leukemia adalah kelompok keganasan hematologi heterogen yang timbul dari proliferasi
disfungsional pada saat pembentukan leukosit.
● Leukemia diklasifikasikan sebagai akut maupun kronis berdasarkan kecepatan proliferasi,
dan dilihat berdasarkan asal sel yaitu mielositik atau limfositik. Chronic Myeloid
Leukimia atau Leukimia Mieloid Kronik merupakan salah satunya.
● Chronic Myeloid Leukemia (CML) merupakan salah satu gangguan mieloproliferatif
dimana granulosit berproliferasi dan dapat berdiferensiasi tetapi tidak mencapai
pematangan penuh.
● Chronic Myeloid Leukimia sering kali terdeteksi saat melakukan pemeriksaan medis rutin
yang menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih walaupun tidak merasakan gejala
apapun.
Epidemiologi
The Surveillance, Epidemiology, and End
Results (SEER) 2018
● Insiden leukemia myeloid kronik baru 1,8% per
100.000 per tahun, terlihat cenderung meningkat
rata-rata 0,2% setiap tahun selama 10 tahun
terakhir di Amerika Serikat

Globocan (2018)
● Nilai insidensi 3,9% dari 348.805 kasus kanker
yang terjadi di Indonesia.
● 2.374 pasiennya merupakan penderita leukemia
mieloid kronik.
● Leukemia jenis ini terutama ditemukan pada orang
dewasa dan jarang dijumpai pada anak.
 Etiologi
● Etiologi dari CML ditandai dengan ditemukannya kromosom Philadelpia (Ph) pada pasien
dengan mieloproliferatif neoplasma (MNP). Ph dihasilkan oleh translokasi antara kromosom 9
dan 22 sehingga memunculkan gen fusi dari BCR-ABL.
 Patogenesis

Perjalanan penyakit CML dibagi 3 fase, yaitu :

1.Fase kronis
2.Fase akselerasi
3.Fase blastik atau krisis blastik
 Diagnosis
Tanda dan Gejala
Gejala hematopoeisis yang hebat (demam, menggigil, nyeri tulang, kehilangan berat badan, dan kelemahan)
atau tanda dari hematopoiesis ekstrameduler (splenomegali dan perasaan tidak nyaman pada kuadran kiri
atas). Kadang-kadang, gejala yang tidak biasa seperti perdarahan, trombosis, athralgia, infiltrasi leukemik
pada area kulit, ulserasi peptik, kompresi spinal cord, dan priapismus dapat ditemukan.

Pemeriksaan Penunjang
Dilihat dari pemeriksaan darah lengkap, profil kimia, dan pemeriksaan marker virus hepatitis B. Pada langkah
awal penegakan diagnosis dianjurkan untuk melakukan aspirasi sumsum tulang (BMP) dan biopsi untuk
melihat morfologi serta evaluasi sitogenetik. Sitogenetik sumsum tulang juga harus dilakukan diawal
pemeriksaan untuk mendeteksi kelainan kromosom tambahan dalam sel Ph-positif (ACA/Ph+).

Hasil dari kuantitatif reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) juga digunakan untuk
menetapkan keberadaan transkripsi mRNA BCR-ABL1 terukur yang mengkonfirmasi tegaknya diagnosis
CML. Kuantitatif RT-PCR (qPCR) sendiri biasanya dilakukan pada darah tepi, merupakan tes paling sensitif
yang tersedia untuk pengukuran mRNA BCR- ABL1 yang dapat mendeteksi satu sel CML dengan latar
belakang normal 100.000 sel.
 Komplikasi

Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi akibat

CML, di antaranya:
1. Anemia
2. Trombositopenia
3. Infeksi
4. Gangguan tulang
 Tatalaksana
● Fase Akselerasi dan Fase Krisis
Medikamentosa Blast
Penatalaksanaan CML tergantung pada Terapi untuk fase akselerasi atau
fase penyakit, yaitu:2 transformasi akut sama seperti leukemia
akut, AML atau ALL, dengan
● Fase Kronik penambahan STI 57I (Gleevec) dapat
1) Busulphan (Myleran), dosis : 0,1- diberikan.
0,2 mg/kgBB/hari.
Non-Medikamentosa
2) Hydroxiurea
Radiasi Terapi
3) Imatinib (Gleevec), nilotinib
radiasi dengan menggunakan X-Rays
(Tasigna), dasatinib (Sprycel)
dosis tinggi sinarsinar tenaga tinggi
4) Transplantasi sumsum tulang secara external radiation therapy untuk
alogenik (stem cell transplantation, menghilangkan gejala-gejala atau
SCT) sebagian dari terapi yang diperlukan
sebelum transplantasi sumsum tulang.
Laporan Kasus
 Identitas Pasien
• Nama: Tn. YS
• Umur: 23 tahun
• Jenis kelamin: Laki - laki
• Pekerjaan: Fotografer W.O
• No. RM: 00872215
• Alamat: Jl. Rindang, no.15
• Tanggal Masuk: 17 Maret 2023
• Tanggal Periksa: 3 April 2023
Anamnesis
Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 Bulan SMRS yang

semakin memberat.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien mengeluhkan sering merasa lemas sejak 3 bulan SMRS. Lemas terasa terus menerus,
terasa diseluruh bagian tubuh. Perasaan lemas yang dialami pasien tidak membaik dengan
beristirahat dan bertambah berat saat beraktivitas. Keluhan lemas sering disertai dengan
pandangan yang berbayang, pusing berputar, lesu, hingga pasien kesulitan menjalani
aktivitas. Keluhan yang dialami pasien membuat pasien rutin datang ke puskesmas untuk
berobat. Kemudian diketahui dari hasil pemeriksaan pasien mengalami penurunan
hemoglobin.
● 8 tahun yang lalu pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama dan di diagnosis CML
lalu dirawat dibangsal anak RSUD AA dan dilakukan transfusi darah 4 kantong PRC dan
Trombosit. Selama 8 tahun terakhir, penyakit pasien kambuh setiap 1 tahun ada 1 kali di
rawat di RSUD AA, namun sejak Januari hingga Maret 2023, pasien sudah 3 kali dirawat di
RSUD AA. Selama 8 tahun juga pasien rutin mengkonsumsi obat Tasigna (Nilotinib) 2x2
tab 200mg.
● Nyeri perut juga dikeluhkan oleh pasien, nyeri seperti ditusuk dan terasa tegang, hilang
setelah diberi obat anti nyeri dan istirahat. Pasien mengalami penurunan nafsu makan.
Mualmuntah (+) Bintik merah di kulit disangkal, BAB dan BAK berdarah, mimisan
disangkal dan nyeri sendi disangkal.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama (+) sejak 8 tahun lalu
 Riwayat terdiagnosis CML (+) 8 tahun lalu, sejak pasien berusia 16 tahun
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat stroke (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan yang sama (-)

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat penyakit ginjal (-)

 Riwayat stroke (-)

Anamnesis
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

 Pasien bekerja sebagai fotografer untuk wedding organizer

 Pasien merokok, namun tidak intens (hanya ketika berkumpul dengan teman), setiap
merokok bisa menghabiskan 1-3 batang

 Pasien tidak mengkonsumsi NAPZA

 Pasien belum menikah

 Pasien konsumsi alkohol (+)

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Status Generalisata:
 Kesadaran : Komposmentis koperatif
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 105/60 mmHg
 Nadi : 89x/menit, regular kuat angkat
 Napas : 16 x/menit
 Suhu : 36.2C
 BB : 58kg
 TB : 165cm
 IMT : 21,30 (normal weight)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher
- Kepala: Normocephal, rambut tampak lebat
- Mata: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+).

- Hidung: napas cuping hidung (-), keluar darah (-), keluar cairan (-)

- Telinga : tanda inflamasi (-), keluar cairan (-), keluar darah (-)

- Mulut: mumukosa bibir pucat (-), gusi berdarah (-)

- Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5±2 cmH2O
 Pemeriksaan Fisik Thorax
Paru
 Inspeksi: Normochest, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, penggunaan
otot bantu nafas (-), retraksi sela iga (- )
 Palpasi: vokal fremitus sama kanan dan kiri
 Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: vesikuler kedua lapangan paru (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik Thorax
Jantung
 Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi: iktus kordis teraba di linea aksilaris anterior SIK VI
 Perkusi: Batas jantung kanan - linea parasternalis dextra SIK V
Batas jantung kiri - linea aksillaris anterior sinistra SIK V
 Auskultasi: HR: 92x/menit, S1 dan S2 reguler, M1>M2, A1P2, suara jantung tambahan
(-), murmur (-), Gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi: perut tampak cembung, simetris, distensi(+), massa (-), sikatrik (-)
• Auskultasi: bising usus (+) 8x/menit
• Palpasi: teraba keras, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien teraba (+), ballotement (-/-)
• Perkusi: pekak di seluruh lapang abdomen
 Pemeriksaan Fisik
Ekskremitas
• Atas: pucat (-/-), ptekiae (-/-), akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
• Bawah: pucat (+/+), ptekiae (-/-), akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Lengkap (03/04/2023)
BCR-ABL(21/12/2018) BMP (04/03/2023)

BCR-ABL: Transkripsi terdeteksi Sediaan pulas: Wright Giemsa Hb: 6.3 mg/dL (LL)

Skala ratio internasional: 66% Partikel: Ada, sedikit Leukosit: 82.70 x 10^3 uL (HH)

Kepadatan sel: Sukar dinilai Trombosit: 24 x 10^3 uL (L)

Sel lemak: Sukar dinilai Eritrosit: 2.52 x 10^6 uL (L)

Hitung Jenis Hematokrit: 20.3% (L)

Blast: 30 Hitung Jenis

Basophil: 6% (H) Basophil: 1.9% (H)

Megakariosit: 0% (L) Eusinofil: 0.5% (L)

Limfosit: 0% (L) Neutrophil: 35.41% (L)

Prorubrisit: 0% (L) Limfosit: 45.2% (H)

Metarubrisit: 1% (L) Monosit: 18.3% (H)

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
17 Maret 2023
Foto marker R
Foto kurang inspirasi
Cor : CTR > 50%
Pulmo :
• Corakan bronkovaskular normal
• Infiltrat (-)
• Diafragma dan sinus kostofrenikus normal

Kesan:
• Cor : Kardiomegali dd/posisi
• Pulmo : Tidak tampak kelainan
 RESUME
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium:

BCR-ABL: Transkripsi terdeteksi

Anamnesis :
Skala ratio internasional: 66%
Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 Bulan
SMRS yang semakin memberat. Keluhan BMP blast 30%
lemas sering disertai dengan pandangan
yang berbayang, pusing berputar dan lesu Hb 6,3 g/dl,
leukosit 82.700 uL,
trombosit 24.000 uL,
Pemeriksaan fisik : eritrosit 2.520.000 uL,
hematokrit 20,3%,
Abdomen: Inspeksi tampak Basofil 1,9%,
Eosinofil 0,5%,
cembung dan distensi (+).
Neutrofil 35,41%,
Palpasi teraba keras, lien teraba Limfosit 45,2%,
Monosit 18,3%.
(+) pada schuffner (7-8). Perkusi
pekak di seluruh lapang abdomen Foto Thorax:
(17 Maret 2023) Kardiomegali
dd/posisi
 Daftar Masalah
1. Chronic Myeloid Leukimia (CML)
2. Anemia berat
 Diferential Diagnosis
1. CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia)
2. ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia)
3. AML (Acute Myeloid Leukemia)

04 April 2023
S : Nyeri perut berkurang, tapi
perut masih tampak besar
O : TD105/60mmHg,
HR65x/menit, RR20x/menit,
Suhu 36,2C
A : CML fase krisis blast
P : O2 NK 4lpm, monitor TTV,
IVFD NaCl 0,9%, transfusi
TC, rencana transfusi PRC, inj.
Dexametasone 2x1
Follow Up
07 April 2023
S : Nyeri perut berkurang, tapi
perut masih tampak besar
O : TD102/67mmHg,
HR78x/menit, RR21x/menit,
Suhu 36,6C
A : CML fase krisis blast
P : O2 NK 4lpm, monitor TTV,
IVFD NaCl 0,9%, inj.
Dexamethasone 2x1,
cefadroxil 2x500mg
11 April 2023
S : Nyeri perut berkurang dari
kemarin, tapi perut masih
tampak besar, demam
O : TD 103/65 mmHg, HR
126x/menit, RR 21x/menit,
Suhu 37,6C
A : CML fase krisis blast + ISK
P : O2 NK 4lpm, monitor TTV,
IVFD NaCl 0,9%, Transfusi
PRC, Kultur urine, inj.
Dexamethasone 2x1,
cefadroxil 2x500mg

14 April 2023
S : Nyeri perut berkurang, tapi
perut masih tampak besar,
susah buang air kecil karena
nyeri
O : TD99/64mmHg,
HR107x/menit, RR20x/menit,
Suhu 36,7C
A : CML fase krisis blast + ISK
P : O2 NK 4lpm (k/p), monitor
TTV, IVFD NaCl 0,9%,
levofloxacin 1x500mg,
rencana transfusi PRC
Follow Up
08 Mei 2023
S : Pasien pulang pada tanggal 21
April 2023, namun masuk
kembali melalui IGD RSUD
AA dengan keluhan rasa
menyesak pada tanggal 25
April 2023, saat ini merasa
lemah, perut terasa menyesak,
sesak nafas
O : TD140/100mmHg,
HR95x/menit, RR24x/menit,
Suhu 36,5C
A : CML fase krisis blast
P : tasigna 2-0-1/200mg, inj.
Lasix 1x1
09 Mei 2023
S : Merasa lemah, perut terasa
menyesak, sesak nafas
berkurang
O : TD130/94mmHg,
HR91x/menit, RR22x/menit,
Suhu 36,5C
A : CML fase krisis blast
transformasi ALL
P : tasigna 2-0-1/200mg, inj.
Lasix 1x1, rencana transfusi
PRC
 Follow Up

10 Mei 2023 11 Mei 2023

S : Merasa lemah, sesak nafas
berkurang
O : TD128/96mmHg,
HR109x/menit, RR23x/menit,
Suhu 36C
A : CML fase krisis blast
transformasi ALL
P : tasigna 2-0-1/200mg, inj.
Lasix 1x1,
S : Merasa lemah, kembali
mengeluhkan rasa menyesak
dan sesak nafas
O: TD109/82mmHg,
HR91x/menit, RR19x/menit,
Suhu 36,4C, GDS 132
A : CML fase krisis blast
transformasi ALL
P : tasigna 2-0-1/200mg, inj. Lasix
1x1
Pemeriksaan Penunjang
Follow Up
12 April 2023 02 Mei 2023

Kesan:
Kesan: Cor: Dalam batas normal
Cor: Dalam batas normal Pulmo: Tidak tampak kelainan
Pulmo: Tidak tampak kelainan Elevasi diafragma dextra
 Pemeriksaan Penunjang
Follow Up
Darah Lengkap (08/04/2023) Kultur Urin (11/04/2023) Darah Lengkap (15/04/2023)

Hb: 8.8 mg/dL (L) Isolate 1: No growth Hb: 9.8 mg/dL (L)

Leukosit: 101.76 x 10^3 uL (HH) Tidak ditemukan pertumbuhan Leukosit: 94.49 x 10^3 uL (HH)
kuman
Trombosit: 146 x 10^3 uL (L) Trombosit: 199 x 10^3 uL

Eritrosit: 3.49 x 10^6 uL (L) Eritrosit: 3.80 x 10^6 uL (L)

Hematokrit: 27.5% (L) Hematokrit: 30.5% (L)

Hitung Jenis Hitung Jenis

Basophil: 2.5% (H) Basophil: 3.0% (H)

Eusinofil: 1.7% Eusinofil: 3.2% (H)

Neutrophil: 40.2% Neutrophil: 59.8%

Limfosit: 41.2% (H) Limfosit: 23.1%

Monosit: 14.4% (H) Monosit: 10.9% (H)

 Pemeriksaan Penunjang
Follow Up
Darah Lengkap (08/05/2023) Darah Lengkap (10/05/2023) Darah Lengkap (11/05/2023)

Hb: 10.7 mg/dL (L) Hb: 9.6 mg/dL (L) Hb: 9.5 mg/dL (L)

Leukosit: 68.49 x 10^3 uL (HH) Leukosit: 50.41 x 10^3 uL (HH) Leukosit: 42.46 x 10^3 uL (HH)

Trombosit: 149 x 10^3 uL (L) Trombosit: 109 x 10^3 uL (L) Trombosit: 102 x 10^3 uL

Eritrosit: 4.12 x 10^6 uL (L) Eritrosit: 3.73 x 10^6 uL (L) Eritrosit: 3.59 x 10^6 uL (L)

Hematokrit: 34.0% (L) Hematokrit: 30.06% (L) Hematokrit: 29.9% (L)

Hitung Jenis Hitung Jenis Hitung Jenis

Basophil: 3.2% (H) Basophil: 3.1% (H) Basophil: 3.7% (H)

Eusinofil: 2.5% Eusinofil: 2.6% Eusinofil: 2.0%

Neutrophil: 36.9% (L) Neutrophil: 42.6% Neutrophil: 40.8%

Limfosit: 38.4% Limfosit: 38.3% Limfosit: 36.0%

Monosit: 19.0% (H) Monosit: 13.4% (H) Monosit: 17.5% (H)

 Pembahasan
• Diagnosis CML fase krisis blast pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
• Pasien adalah seorang laki – laki berusia 23 tahun dengan keluhan lemas datang ke
rumah sakit. Pasien juga datang dengan mengeluhkan pandangan yang berbayang,
penurunan nafsu makan, mual dan muntah, serta pusing berputar. Sebelumnya pasien
memang sudah pernah di diagnosis CML dan kontrol selama 8 tahun, namun sejak 1
bulan SMRS, keluhan semakin sering dirasakan sehingga pasien datang lebih sering
untuk periksa akibat keluhannya.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat dan pada palpasi abdomen, spleen
teraba.
• Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang, hemoglobin pasien dinyatakan mengalami
penurunan dan adanya peningkatan jumlah blast pada pemeriksaan punksi sumsum
tulang.
 Pembahasan
Fase kronik
Gejala: Tanda:
 Lemah  Splenomegali
 Penurunan Berat badan  Melunaknya sternal
 Perut terasa penuh dan  Lymphadenopathy
anoreksia  Hepatomegali
 Lebam-lebam atau  Purpura
perdarahan  Perdarahan retinal
 Nyeri perut
 Demam
 Pembahasan
Fase Akselerasi
Gejala: Tanda:
 Demam • Meningkatnya Basofil perifer > 20%
 Menggigil malam hari • Blast darah tepi > 10%
 Penurunan berat badan • Blast sumsum tulang > 10%
 Splenomegali menetap • Evolusi klonal sitogenetik
 Nyeri tulang • Kesulitan mengendalikan sel darah putih
dengan pemberian agen antiproliferasi
• Retikulin sumsum tulang dan fibrosis kolagen
• Trombositopenia (<100.000/uL) yang tidak
berkaitan dengan terapi
 Pembahasan
Fase Krisis Blast
Gejala: Tanda:
• Limfadenopati • Blast darah tepi > 20%
• Kloroma blast • Blast sumsum tulang > 20%
ekstramedular • Gumpalan blast pada pemeriksaan
sumsum tulang
• Kloroma blast ekstramedular
 Pembahasan
• Pada pasien ini, dapat dilihat bahwa telah terjadi perkembangan hingga fase krisis blast, dilihat pada
jumlah blast pada punksi sumsum tulang yang nilainya ≥ 30%, sesuai dengan ketentuan WHO.

• Menurut hasil laboratorium tanggal 21 Desember 2021, didapatkan hasil BCR-ABL: Transkripsi
terdeteksi dengan skala ratio internasional 66%, sehingga sudah ditegakkan diagnosis CML

• Terapi yang telah diberikan pada pasien:

3 April 2023:
Inj. Omeprazole 2x1, Inj. Tramadol 2x1, Inj. Ketorolac 3x1, Inj. Dexamethasone 3x1 amp

9 Mei 2023:
Inj. Omeprazole 2x1, Inj. Ketorolac 3x1, Inj. Dexamethasone 1 amp, Inj. Lasix 1x1, Tasigna tab 200mg
(2-0-1), Erdostein 2x1
TERIMAKASIH