Kasus 1

o Laki-laki 46 tahun datang dengan keluhan utama perut

membesar sejak 1 bulan smrs. o Riwayat Penyakit
Sekarang: Sejak 1 tahun yl OS merasa cepat cape. Kerja
ringan bisa, tetapi kerja berat tidak sanggup. Sejak 1
bulan yl terasa perut membesar dan teraba keras.
Demam kadang-kadang. Perdarahan disangkal, o
Pemeriksaan fisik: sakit sedang, kompos mentis, TD
120/80 mmHg, FN 100x/menit, FP 24/menit, Suhu 36°C.
Konjungtiva pucat. Hepar 2 jbac, 3jbpx. Limpa
membesar, S6.
o Pemeriksaan lab: Hb 6,2 g/dl, leukosit 105.500/ mm3,
trombosit 95.000/mm3
Kasus 1
Laki-laki 46 tahun datang dengan keluhan utama perut
membesar sejak 1 bulan smrs.
Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 tahun yl OS
merasa cepat cape. Kerja ringan bisa, tetapi kerja berat
tidak sancu^|^^|^j^^nyl terasa perut

Pemern^^^^^UB*^^^^£^E2^^^Vmentis, TD
120/80 Suhu
36°C. Konjungtiv^H^^^^B^^bac, 3jbpx. Limpa
membesar, S6.
Pemeriksaan lab: Hb 6,2 g/dl, leukosit 105.500/ mm3,
trombosit 95.000/mm3

LEUKEMIA
DEFINISI
Leukemia merupakan proliferasi sel leukosit yang
abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang
tidak normal, jumlahnya berlebihan, dapat menyebabkan
anemia dan trombositopenia, diakhiri dengan kematian
Pembagian:

Leukemia Mieloid Limfoid

Akut Leukemia myeloblastik akut Leukemia limfoblastik akut

(LMA) (LLA)

Kronik j f Leukemia granulositik kronik Leukemia limfositik kronik J

Leukemia granulositik kronik (LGK)
o Klinis: astenia, splenomegali masif o Laboratorium:
leukositosis > 50.000/mm3, hitung jenis sel darah tepi
menunjukkan spektrum granulosit lengkap seperti gambaran
sumsum tulang, anemia normositik normokrom, trombosit
dapat meningkat atau menurun. Kromosom Philadelphia (+)
pada 90% kasus, NAP rendah pada > 90% kasus
o BMP, flowsitometri
 Flowsitometri

■ Evaluating lymphocytoses of undetermined etiology

■ Identifying B- and T-cell lymphoproliferative disorders involving blood
and bone marrow
■ Distinguishing acute lymphoblastic leukemia (ALL) from acute
myeloid leukemia (AML)
■ Immunologic subtyping of ALL
■ Distinguishing reactive lymphocytes and lymphoid hyperplasia from
malignant lymphoma
• Distinguishing between malignant lymphoma and acute leukemia
• Phenotypic subclassification of B- and T-cell chronic
lymphoproliferative disorders, including chronic lymphocytic leukemia,
mantle cell lymphoma, and hairy cell leukemia
• Recognizing AML with minimal morphologic or cytochemical
evidence of differentiation
• Recognizing monoclonal plasma cells
 Fase Ciri
A. Kronik Prognosis baik Prognosis jelek

- Kromosom Philadelphia + -

- Gejala sistemik
- Splenomegali Ada < 5cm Tidak ada > 5 cm
- Hepatomegali Sedang > 70 hari Berat < 50 hari
- Penggandaan leukosit

- Leukositosis <100.000/mm3 > 100.000/mm3

> 100.000/mm3 / <100.000/mm3/

- Trombosit 100.000 /mm3
<450.000/mm3 450.000/mm3

- Bias <1000/ml >1000/ml

- Bias + promielosit <20% >20%
- Setelah 3 bl terapi Mulai remisi Tidak remisi

Leukemia limfositik kronik (LLK)

o Klinis: insidious, usia > 50 tahun, limfadenopati multipel,
dengan/tanpa hepatosplenomegali o Laboratorium:
leukositosis dengan limfositosis perifer ( > 4000/mm 3)
limfositosis sumsum tulang (> 40%) o Klasifikasi o LLK tipe
sel T o LLK tipe sel B (95-98%)
o Leukemia sel limfosarkoma kronik (biasanya sel B) o
Leukemia sel rambut (hairy cell leukemia), biasanya sel
 B. Akselerasi
- Gejala sistemik nyata (berat badan j, berkeringat, astenia, nyeri tulang)

- Sensitivitas terhadap obat menurun

- Aplasia s 1 seri hematopoetik
- Trombositosis
- NAP meninggi
- Jumlah bias meningkat

- Timbul perubahan sitogenetik c. Krisis Bias

- Bias dan promielosit > 30% di darah perifer
- Jenis mieloblastik atau limfoblastik

Stadium Survival
(bulan)
0 Limfositosis perifer > 150
Limfositik difus sumsum tulang
1 Limfositosis + limfadenopati 101
2 Limfositosis + hepatosplenomegali 71

3 Limfositosis + anemia (Hb < 11 g/dl) 19

4 Limfositosis + trombositopenia (<100.000/mm 3) 19

J
TERAPI
oKausatif: Kemoterapi o Umumnya kombinasi
beberapa jenis obat o Perhatikan toksisitas obat:
selain membunuh sel tumor, kemoterapi juga dapat
merusak sel-sel yang aktif berproliferasi, yaitu Sel
sumsum tulang : leukopenia dan sepsis, anemia,
trombositopenia Sel saluran cerna : muntah-muntah
Sel folikel rambut: rambut rontok

o Suportif
o Rawat inap, tirah baring
o Kebutuhan kalori, protein dan zat gizi cukup (ingat pasien
akan muntah-muntah) o Kebutuhan cairan cukup (hati-hati
toksisitas ke ginjal) o Transfusi PRC dan/atau trombosit bila
anemia dan/atau trombositopenia o Paliatif
o Antibiotik bila ada demam/infeksi : sebaiknya sesuai kultur-
resistensi test
o Antipiretik bila demam : parasetamol 3x500 mg oAntimual
bila muntah-muntah: ondansetron 2x8 mg oAlopurinol bila
hiperurisemia o Lain-lain tergantung keluhan/komplikasi yang
ada
 Kontraindikasi
< Stadium teminal
< Leukopenia berat
< Kemoterapi sebelumnya kurang dari 3 minggu
< Infeksi akut
< Hamil trimester pertama
< Pembedahan besar (< 20 hari)
< Senil/gangguan psikiatrik berat
< Tidak memungkinkan untuk pemeriksaan/ rawat
lanjut

KEMOTERAPI

LGK
Hidroksiurea (Hydrea ®, tablet 500 mg)
o Dosis 1 5 - 2 5 mg/kgBB bid PO, sambil memantau darah perifer
sebagaimana protokol myleran Imatinib mesylate (Glivec ®, tab
400 mg) o Dosis: 1x400 mg fase kronik, 1x600 mg fase akselerasi
LLK
Klorambucil (Leukeran, tablet 5 mg)
Dosis 4-8 mg/m2/ hari PO, tergantung jumlah leukosit
 Diagnosis diferensial antara Limfoma non
Hodgkin (LNH) dan Limfoma Hodgkin
Jenis limfoma Hodgkin LNH low grade LNH high grade

1. Lokasi Nodal Ekstranodal 10% Ekstranodal 35%

2. Distribusi Aksial Sentrifugal Sentrifugal

3. Penyebaran Contiguous Noncontiguous Noncontiguous

4. Infiltrasi SSP Jarang (< 1%) < 1% >10%

5. Hati Jarang Sering (>50%) Jarang

6. Sumsum tulang Jarang (<10%) Sering (> 50%) Jarang (<20%)

mempengaru Tidak mempengaruhi

7. Infiltrasi sumsum tulang hi
8 Dapat sembuh Ya Tidak Ya
LIMFOMA MALIGNUM:
KEGANASAN ORGAN LIMFOID

o Organ Limfoid: organ yang

diperlukan untuk pematangan,
diferensiasi dan proliferasi
limfosit (sel T dan sel B) c Kel.
Klasifikasi WHO:
c Hodgkin
c Non Hodgkin: o
T
timus, limpa, KGB, Peyer’s B cell c T cell
patches

ANAMNESIS
i. Pembesaran kelenjar getah bening o tanpa
nyeri o umumnya superfisial o dapat pula di
mediastinum, limpa, retroperitoneum, saluran
cerna, dan organ ekstranodal lainnya
2. Gejala sistemik (B symptoms)
o demam (>38°C) tanpa sebab yang jelas o keringat
malam
o penurunan berat badan, > 10% dalam 6 bulan terakhir
tanpa sebab yang jelas
3. Nyeri
o nyeri tulang, nyeri neurogenik, nyeri retroperitoneal o
nyeri yang diinduksi alkohol khas untuk Hodgkin

LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan fisik
2. Gejala sistemik (B symptoms)
l berat badan > 10% dalam 6 bulan Demam > 38°C
menetap, tanpa sebab Keringat malam
3. Evaluasi laboratorium: hematologi lengkap, uji faal
hati, asam urat, kalsium, elektroforesis protein
4. Thoraks foto
5. CT scan abdomen, pelvis, thoraks
6. Biopsi sumsum tulang
j PEMERIKSAAN FISIK
1. Kelenjar getah bening: membesar, kenyal, tidak
nyeri. Semua kelenjar yang membesar dinilai
ukuran, konsistensi, nyeri tekan
2. THT: tonsil, orofaring, infiltrasi cincin Waldeyer
3. Abdomen: massa intraabdomen,
hepatosplenomegali
4. Tanda obstruksi
• sindroma vena cava superior
• obstruksi saluran cerna, traktus urinarius, traktus
respiratorius
H 5. Neurologis: neuropati, kompresi saraf spinal

Diagnosis ditegakkan dengan biopsi:

° KGB superfisial/perifer: biopsi langsung ° KGB
intraabdomen: laparatomi ° BMP dan biopsi
sumsum tulang: untuk staging
Diagnosis ditegakkan dengan biopsi: o KG B
superfisial/perifer: biopsi langsung o KGB
intraabdomen: laparatomi o BMP dan biopsi
sumsum tulang: untuk staging

KEMOTERAPI UNTUK LH:

PROTOKOL ABVD
Drugs Protocol
Name Dose (mg/m2) = 1,78m2 Route Day(s) Frequenc

y
A= 25 44,5 iv 1,15 Recycle
Adriamycin every 4
B=Bleomycin 10 17,8 iv 1,15 weeks for 6
months
V=Vinblastin 6 10,7 iv 1,15

D=Dacarbaz 375 667,5 iv 1,15

in
Subsequent radiotherapy: 3000-3500 rad to involve lymph nodes and 2000-
2500 rad on metastasized viscera
TATALAKSANA
HODGKIN DISEASE
Limfoma hodgkin: berdasarkan stadium
1. Radiasi: radiasi dosis tunggal untuk stadium
1Adan IIA, dengan dosis 1000 CGy/minggu
sampai total 3500 Cgy - 4500 Cgy
2. Kemoterapi: diberikan untuk stadium III B dan
IV, sedangkan untuk II B dan III A masih dicoba
kombinasi kemoterapi dan radiasi
Protokol: MOPP atau ABVD atau kombinasi
MOPPABV

KEMOTERAPI UNTUK LNH:

Protokol CHOP

° Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV hari 1 o

Hidroxydoxorubicin 50 mg/m2 IV hari 1 o Vincristin 2
mg total IV hari 1
o Prednison 100 mg/hari PO hari 1-5
Gejala klinis:
o Nyeri tulang
o Akibat proliferasi sel tumor dan aktivasi
osteoklas yang menghancurkan tulang o Nyeri
sering dirasa pada punggung dan tulang iga,
biasanya terasa saat bergerak (berbeda dengan
nyeri akibat metastase karsinoma ke tulang, yang
biasanya terasa pada malam hari)
° Bila terdapat nyeri persisten lokal, dicurigai
fraktur patologik
o Definisi: proliferasi ganas dari sel plasma o
Keganasan sel B dari sel plasma neoplastik yang
memproduksi protein immunoglobulin monoclonal
yang ditandai oleh lesi litik tulang, dan adanya
protein monoclonal dalam serum dan urin

Stimulasi Ag
Limfosit B _Sel plasma

I
Imunoglobulin

Infeksi
o Akibat menurunnya daya tahan karena
hipogamaglobinemia
o Biasanya mengenai paru (pneumonia) dan ginjal
(PNA)
Gagal ginjal
o Akibat hiperkalsemia dan hiperurisemia
Anemia
o Akibat penurunan produksi eritrosit di sumsum
tulang
Gangguan neurologik
o Akibat hiperkalsemia (lemah, gangguan kesadaran)
dan hiperviskositas (sakit kepala, gangguan
penglihatan)
Diagnosis:
Sitologis:
o Sel plasma sumsum tulang > 10%
o Ditemukan plasmositopma pada biopsi. Plasmositoma
ialah tumor yang terdiri dari sel plasma, bisa didapatkan pada
lambung, esofagus dan sumsum tulang
Laboratorium/penunjang
o Pada elektroforesa protein didapatkan Protein M serum o
Pada pemeriksaan urine didapatkan Bence Jones (Protein M
urine) positif o Osteolisis (pemeriksaan radiologik) o Didapatkan
sel myeloma darah tepi
Umumnya diagnosis ditegakkan bila didapatkan 1 a dan 1 b,
atau triad 1a, 2a/b dan 2c

Terapi:
o Radiasi
o Bila lesi soliter, pada sumsum tulang ataupun
ekstrameduler o Kemoterapi o Stadium II dan III
o Stadium I bila: Bence Jones +, osteolisis
progresif, fraktur kompresi, infeksi berulang o
Kemoterapi Standar: o Siklofosfamid 200 mg/m2/hari
o Prednison 25-60 mg/m2/hari o Selama 4 -7 hari
setiap 4-6 minggu selama 1-2 tahun
Stadium:
I
1. Hb > 10 g/dl
2. Calcium serum < 12 mg/dl
3. Foto tulang normal / lesi soliter
4. Protein M tidak tinggi
a. IgG < 5 g/dl
b. IgA < 3 g/dl
c. Bence Jones < 4 g/24 jam

II Tidak memenuhi I atau III

III
1. Hb <8,5 g/dl
2. Calcium serum >12 mg/dl
3. Foto tulang lesi osteolitik luas

4. Protein M tidak tinggi

a. IgG > 7 g/dl
b. IgA >5 g/dl

c. Bence Jones < 12 g/24 jam

POLISITEMIA VERA Dan

PENYAKIT
MYELOPROLIFERATIF
Dr Suzanna Ndraha SpPD FINASIM
POLISITEMIA VERA
> Penyakit kelainan pada sistem myeloproliferatif yang
melibatkan unsur2 hemopoetik dalam sumsum tulang secara
progresif kronik akibat SEBAGIAN POPULASI ERITROSIT
BERASAL DARI SATU KLON SEL INDUK DARAH YANG
ABNORMAL
> POLISITEMIA VERA merupakan bagian dari kelainan
MYELOPROLIFERATIF KRONIK (CMPD, Chronic Myelo
Proliferative Disorder)
> CMPD terdiri dari PV, TE, mielofibrosis dengan metaplasia
mieloid
> CMPD adalah bagian dari CMD (Gangguan Myeloid Kronik)

Tabel 1. Klasifikasi Eritrositosis1-3

Eritrositosis relatif atau polisitemia (pseudoertrositosis)
Hemokonsentrasi
Polisitemia spurious (sindrom Gaisbok)
Polisitemia (eritrositosis absolut)
Polisitemia primer Polisitemia vera Polisitemia familial primer
Polisitemia sekunder
Sekunder oleh karena penurunan oksigenasi pada jaringan
(Physiologically appropriate polycythemia atau hypoxia
erytrhocytosis) High-altitude erytrhocytosis (Monge
disease)
Penyakit paru (contoh: kor pulmonal kronik, sindrom Ayerza)
Cyanotic congenital heart disease Sindrom hipoventilasi
Hemoglobin abnormal Polisitemia familial
Sekunder oleh karena penyimpangan atau produksi eritropoietin
(physiologically inappropriate polycythemia)
Polisitemia idiopatik
Gambar t. Klasifikasi Kelainan Myeloid Kronik (CMD)6

Erythrocytosis
DIAGNOSIS
Kriteria lama
The Polycythemia Vera Study Group (PVSG) 1970an
Ada 2 Kategori, A dan B.
Diagnosis tegak bila 3A tau A1+A2 + 2B

KATEGORI A
1. Total red blood cell mass >36 mL/kg in males or >32 mL/kg in females
2. Arterial oxygen saturation >92%
3. Splenomegaly
KATEGORI B
• Thrombocytosis, with platelet count >400,000/pl_
• Leukocytosis, with a white blood cell count >12,000/pL
• Increased leukocyte alkaline phosphatase (ALP) >100 U/L
• Serum vitamin B-12 concentration >900 pg/mL or binding capacity >2200 pg/mL
Total red blood cell mass is measured by labeling the cells with chromium 51 (51Cr) —> Tidak
tersedia, kriteria ini tidak bisa digunakan lagi

KRITERIA WHO 2016

> Diagnosis tegak: [3 mayor] atau [mayor 1+2]+ minor
Major WHO criteria are as follows:

1. Hemoglobin >16.5 g/dL in men and >16 g/dL in women, or hematocrit >49% in men and >48% in
women, or red cell mass >25% above mean normal predicted value
2. Bone marrow biopsy showing hypercellularity for age with trilineage growth (panmyelosis) including
prominent erythroid, granulocytic, and megakaryocytic proliferation with pleomorphic, mature
megakaryocytes (differences in size)
3. Presence of J4K2V617F or JAK2 exon 12 mutation
The minor WHO criterion is as follows:

• Serum erythropoietin level below the reference range for normal

 Tabel 3. Kriteria WHO untuk Polisitemia Vera4 2008
Kriteria Mayor
1. Hemoglobin >18,5 g/dl pada pria, >16,5 g/dl pada
wanita (11,5/10,2 mmol/l) atau hematokrit >52 pada
pria dan >48 pada wanita
2. Adanya mutasi gen JAK2V617F
Kriteria Minor
1. Biopsi sumsum tulang menunjukkan hiperselular trilinier
dengan proliferasi seri eritroid, granulositik, dan
megakariosit.
2. Kadar eritropoetin serum di bawah normal.
3. Adanya pembentukan koloni eritroid endogen secara in
vitro.
Diagnosis ditegakkan jika ada 2 kriteria mayor + 1 kriteria
minor atau kriteria mayor yang pertama + 2 kriteria
minor.

***" - ... • ‘'Y- Hn * . -B/’ GEJALA KLINIS

► AWAL: Asimtomatik
' mm hingga keluhan ringan:
m :. sakit kepala, telinga
berdenging, mudah lelah, i
i« jt
gangguan daya ingat, susah
«j bernapas, darah tinggi,
gangguan penglihatan, rasa
panas pada tangan atau
kaki, gatal, perdarahan
hidung, perdarahan
lambung, sakit tulang
> LANJUT:

IHp
GEJALA KLINIS
► LANJUT:
► Perdarahan
► Trombosis —> penyebab kematian terbanyak
► Hiperurisemia dan gout
>► Splenomegali dan hepatomegali, akibat hemopoesis ekstrameduler
► Hiperviskositas
► Penurunan kecepatan aliran —> agregrasi trombosit —> perdarahan
► Trombositosis dan trombosis
► Basofilia

TATALAKSANA
 LABORATORIUM
>■ DARAH PERIFER
► ERITROSIT meninggi
► GRANULOSIT meninggi
► TROMBOSIT meninggi
► SUMSUM TULANG: Biopsi
sumsum tulang menunjukkan
hiperseluler trilinier dengan
proliferasi seri eritroid,
granulositik, megakariosit
► SITOGENETIKA: mutasi gen
JAK2

-1
n
TATALAKSANA
\
► Flebotomi: Ht>55%

> Kemoterapi
MmSLz • jf? - gm
► Hidroksiurea
► Chlorambucil

► Busulfan

► Interferon alpha —> mengontrol

trombositemia
> Aspirin dosis rendah (75 mg) untuk
semua kasus PV

•rn-'-, giggr __
—■ i .'pipa
■A